2018年8月医师协会冠脉介入考题

1、2018年医师协会冠脉介入考题（部分）一、选择题30题1.5分/题均病历分析二、简答题5题5分/题1、GPI相关血小板减少2、肝素诱导的血小板减少3、GRACE 评分4、TIMI评分5、CRUSAD 评分三、问答题常用分叉病变术式有那些？描述两种双支架处理分叉病变方法。提示：由于是用手提电脑答题，可能是打字速度的原因，普遍存在的问题是时间不够用。医师协会冠脉第二三个月答案1、采用三联三通板进行造影剂注射时应当注意什么问题？学员回答：连接紧密；造影前要回抽以排气；注意阀门方向；除了注射造影剂之外其余时间都要保持打开 压力通路；推注时候保持注射器尾端在上；推注造影剂注意控制力度、速度。2、在完成冠

2、脉造影的过程中，医生需要监测的项目都有什么？如何进行监测？学员回答：观察患者的一般情况，包括神志，精神状态，呼吸频率等；通过心电监护检测患者的心电变化、 血压、心率、氧饱和度；通过有创血压检测患者导管压力。3、请问常用的对比剂包括哪几种？各有何特点？学员回答：常用的对比剂有1.离子型单体对比剂，离子型对比剂苯环上 1位侧链为羧基盐，在水溶液中可 解离成阴离子剂阳离子，单体对比剂指对一个对比剂分子中仅有一个三碘苯环结构，常见有泛 影葡胺，异泛影葡胺；2.离子型二聚体对比剂，二聚体对比剂指一个对比剂分子含有两个三碘 苯环，如低渗显影葡胺；3.非离子型单体对比剂：非离子型对比剂苯环上 1位侧链为酰胺

3、衍生 物，在水中不溶解。如甲泛葡胺，碘普罗胺，碘帕醇，碘海醇，碘佛醇；4.非离子型二聚体对比剂，如碘曲仑，碘克沙醇。4、何为对比剂肾病？其易患因素包括哪些？如何预防其发生？学员回答：血管内注入碘对比剂24-72小时内，在排除其他病因前提下出现肾功能损伤，即血清肌酐相对 基础值升高大于等于25%或绝对升高大于44.2umol/L，可诊断为对比剂肾病。易患因素：肾功 能损害；高龄；糖尿病；心力衰竭；围手术期血流动力学不稳定；肾毒性药物；贫血；肝病等。预防：1、患者危险性评估；2、对比剂的用量；3、应用等渗或低渗性对比剂；4、水化治疗5、 心房利钠肽；6、血液透析；7、有益和中性作用药物，如腺苷受体

4、拮抗剂，他汀类药物，维生 素C,前列腺素E1，N-乙酰半胱氨酸，多巴胺，钙通道阻滞剂；&减少有害药物使用如呋塞米，甘露醇，二甲双胍等。5、操作 猪尾”导管进行左室造影 时应该注意什么？如何评价室壁运动的情况？ 学员回答：1. 排空导管气体；在导丝指引下轻轻送入左心室；导管顶端置于左室中部造影；操作中注意左 心室压力曲线；造影体位为右前斜 30度；猪尾巴导管方向指向心室，推送导丝使导管跨主动脉 瓣进入左室。尽量避免并发症。1、室壁运动低下：左室壁某一壁段运动减弱但没有完全消失， 又称为收缩无力或收缩活动低下。2、室壁运动消失：左室壁某一壁段运动完全消失。3、反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反

5、常膨展、突起。6、冠脉侧支循环的解剖分布 有那些主要特点？请叙述单一冠脉闭塞其侧支循环的来源途径。 学员回答：侧支途径最常位于室间隔，室间隔又许多前间隔和后间隔分支交通 （前间隔分支源于左前降支， 心脏后间隔分支80%源于右冠脉远端）。其他部位如前降支和后降支末梢呈分叉状分布于心尖 部，左右回旋支的交叉点位于房室沟附近左、右心室游离壁心外膜表面和左、右心房。根据冠 脉侧支分布的关系，侧支血管可分为冠脉间侧支和冠脉内侧支或同一冠脉侧支，后者指侧支血 管连接同一冠脉的两个点。1、支配左前降支一些常见冠脉侧支途径： 源于后降支的室间隔分支； 源于后降支的心尖附近分支；源于右冠脉的锐缘支；源于右冠脉圆

6、锥支，通过Vieussen环；源于回旋支的钝缘支；源于前降支的角支；源于前降支的室间隔支。2、支配右冠脉常见侧支途径： 从前降支通过室间隔分支；从前降支至心尖周围；从回旋支远端至右冠脉或房室结动脉；从钝 缘支通过左室后支；从左前降支的右心室支至右冠脉的锐缘支；从沿房间隔Kugel动脉至房室结动脉；从窦房结动脉至回旋支左心房支继而至右冠状动脉；从右冠状动脉的圆锥支或锐缘支 至较远端分支；从回旋支左心房支至房室结支。3、支配左回旋支常见侧支途径：从左心房回旋支至回旋支的较远端；从近缘支至远缘支；从前降支的角支至缘支；从右冠脉的远端至回旋支 远端；从右冠脉的后降支至钝缘支。7、冠脉造影的急性并发症主

7、要包括哪些？如何进行预防和处理？ 学员回答：造影剂过敏；恶性心律失常；迷走反射；冠脉开口撕裂；气体栓塞等。死亡。预防措施：选择 患者，注意识别高危患者。病人可预防性安装 IABP及临时起搏器。疑似左主干病变者应在冠 脉开口处或附近注射造影剂。导管已进入左主干病变者，减少造影剂用量，并应尽量减少投照 体位，尽可能缩短造影时间。应用大内腔，细管径导管。造影时密切观察导管尖端的压力及 ECG 变化，如果导管尖端到达冠脉后，压力图形改变提示左主干病变时，则将导管退出冠脉口附近 推注少量造影剂。防止导管插入过深造成冠脉嵌顿。术前合并心功能不全，UA，高血压，电解质紊乱，严重心律失常者应予以纠正，待病情稳

8、定后再行冠脉造影。2、急性心肌梗死。血栓栓塞预防：术前及术中保持肝素化。处理：应立即进行血栓栓塞处冠脉造影，显示病变血管段， 如证实有血栓存在，应立即进行冠脉内溶栓或急诊 PTCA术。在溶栓或PTCA失败，或左主干 闭塞可以考虑行紧急CABG术。冠状动脉内膜脱落或撕裂预防：导管在钢丝引导下进入动脉时， 一定要在透视情况下进行，以免钢丝推进过快深入冠状动脉内损伤冠脉内膜，造成内膜脱落或 撕裂。处理：应立即进行PTCA术。PTCA术失败可使用冠脉内支架术或紧急 CABG术。持续 性冠脉痉挛预防：术前有静息心绞痛或 ST段在胸痛发作时呈上移者，应给以硝酸甘油持续静 滴或钙拮抗剂口服；造影导管在进入冠

9、脉开口时，应及时注射少量造影剂，以判定管尖位置， 防止导管进入过深或管尖顶在壁上，刺激冠脉引起严重的冠脉痉挛。空气栓塞预防：导管在使 用前应冲洗，导管进入动脉后应回抽排尽气体。处理：大量空气栓塞时应立即将造影导管到位， 使用注射器强力回抽，直至抽出大量含气泡的血液为止。3、持续心绞痛预防：患者术前应控制病情趋于稳定，尽量避免和消除形成血栓或将血栓带入冠脉的可能性。导管操作应熟练准确。处理：立即冠脉内注射硝酸甘油，对于持续反复痉挛可使用PTCA术进行加压扩张。4、冠状动 脉气体栓塞处理：氧气吸入，维持呼吸，心脏骤停患者进行心肺复苏或IABP以维持血流动力学稳定。5、心律失常如室颤的预防：避免冠脉

10、开口反复操作导管或过深插入导管，切忌长时间、大剂量注入造影剂。处理：立即从冠脉内撤出导管，立即胸外按压，电除颤。8、穿刺部位相关的血管并发症 主要包括哪些？如何预防和处理？学员回答：1、出血。应严格、规范、准确的进行动脉穿刺，有效止血。2、假性动脉瘤指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间 来回流动。假性动脉瘤与真性动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁 的组织结构。其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血管压迫症 状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管收缩期杂音，其确诊有赖于超声

11、 多普勒检查。大部分直径37.5px的假性动脉瘤可自行愈合，无需特殊处理。而直径较大者可通 过压迫、瘤体内凝血酶注射和外科修复等方法进行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝 药物。3、股动静脉痿指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉痿无 明显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉痿可自行愈合。少数情况下因动静脉痿血流 量大，可导致静脉扩张、曲张，或患者自身存在严重的股动脉远端血管狭窄，股动静脉痿导致 窃血现象，使下肢缺血加重。触诊皮下无血肿，听诊可闻及血管双期杂音。对未能自行愈合或 有严重并发症的股动静脉痿可考虑手术治疗或在超声引导下压迫封闭痿管。4、腹膜后出血指血流

12、经股动脉穿刺口、通常沿腰大肌边缘流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空间，可 储留大量血液腹膜后血肿起病隐匿，当有明显症状出现时，如低血压，常提示已有严重出血， 如诊断处理不及时，会导致患者死亡，是与股动脉径路相关的最凶险的并发症。主要症状及体 征是贫血、低血压、腹部紧张及下腹部疼痛及出汗等，确诊有赖于CT检查。治疗包括以下原则:立即停用抗凝药物。使用血管活性药物升压，快速补充血容量，输血、输液，输注量和 速度以使血压持续稳定为目标。严密监测血压、心率，定时复查血象，判断有无继续出血， 并给与针对性治疗，患者应绝对卧床。对不能有效止血的患者应尽早介入封堵或外科治疗。5、前臂血肿和前臂骨筋膜

13、室综合征前臂血肿是由于在桡动脉远离穿刺点的部位有破裂出血所致， 常见的原因主要是超滑引导钢丝推送中极易进入桡动脉分支或桡侧返动脉致其破裂穿孔或由于 桡动脉痉挛，指引导管推送遇阻力时用力不慎、过大，致其破裂所致。其症状主要表现为前臂 疼痛，触诊张力高。由于出血可为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。但如果桡动脉 破裂穿孔大，出血量大，可导致前臂骨筋膜室综合征，是前臂血肿的极端表现。主要症状有疼 痛、活动障碍、感觉障碍、被动牵拉痛、肢体肿胀、血管搏动减弱或消失及骨筋膜室内压力增 高等。前臂血肿可使用弹力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。前臂骨筋膜室综合征应强调早 诊断、早治疗。一旦确诊就要及时

14、6小时内切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大，方能彻底 解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染，如有肌肉坏死应一并切除干净。9、何为血管迷走反射？如何进行预防和处理？学员回答：血管迷走反射多发生在冠脉造影术中，术后，拔出血管鞘及压迫止血时发生，表现为面色苍白， 大汗淋漓，头晕或神智改变，严重者可以意识丧失。部分患者可感气促，心悸，极度乏力，。 而最重要表现为窦性心动过缓和低血压状态。预防：避免暴力操作；充分局部麻醉；使用小一 号的造影导管等。术中常规准备阿托品，充分消除患者紧张，焦虑情绪，必要时可给以安定， 穿刺血管或拔出血管鞘前应充分麻醉，消除疼痛刺激，建立静脉输液通道，充分扩容以补充

15、血 容量，严密监测血压，心率。处理：对于心率慢者，可使用阿托品，对抗迷走神经作用，对血 压低者，可给以多巴胺维持血压大于 90/60mmHg或恢复术前血压状态，同时积极快速补充血 容量。1、冠脉造影术的术前准备主要包括那些内容？1.完成冠脉造影必需的工作人员及职责，如术者、助手，配合手术护士，心电监测技术员，X线技术员；2.完成冠脉造影必需的设备及抢救药物；3.术前讨论；4.冠脉造影术前有关的检查：术 前通常要做胸片、心脏彩超、心电图等检查，还需要抽血化验血常规、凝血常规、肝肾功能电解 质、血脂、血糖、血型，还有传染病等的筛选；5.术前用药及皮肤准备；6.和患者术前谈话；7.病人术前训练，包括

16、训练床上大、小便（为防止术后排便困难，如经股动脉径路冠脉造影术后需 要平卧6-12小时才能下床活动）；8.办理同意手术的术前协议书；9.经治医师向导管室递送手术申请单，书写术前医嘱；10.术前应进行双侧腹股沟、会阴部备皮、检查、股动脉及双侧足背动 脉搏动情况，以助手术及与术后对照，经桡动脉穿刺者行Allen试验，了解掌弓循环情况；11、术前应纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定血压，糖尿病患者术前控制血糖，慎用二甲双胍； 12、对肾功能不全者，应选择影响肾功能较小的造影剂，如威视派克，减少投照体位及造影剂用 量，同时注意术后肾功能的监测和保护肾脏药物的应用。2、请分别描述经桡动脉和经股动脉穿刺的

17、解剖定位？ 答：经桡动脉穿刺解剖定位：一般取右上肢桡动脉，桡动脉表浅易触及，取腕横纹近段3cm左右为穿刺点，此处桡动脉一般搏动最强，并且走行较直；经股动脉穿刺解剖定位：先认清股三角， 由腹股沟韧带，外侧的缝匠肌和内侧的股长收肌围成，腹股沟韧带下方2cm左右为股横纹，在股横纹中点偏内侧可触及股动脉搏动，股动脉内侧是股静脉，外侧是股神经，一般取股横纹下23cm， 股动脉搏动的正下方为穿刺点。3、动脉穿刺的基本步骤是什么？答：动脉穿刺的基本步骤以桡动脉穿刺为例说明：1、患者取平卧位，右上肢自然外伸、外展，与身体成45夹角，由托架托住，充分暴露穿刺部位；2、消毒铺巾：常规消毒铺巾，消毒包 括肘关节和整

18、个手掌，同时消毒双侧腹股沟部备用；3、穿刺点定位：穿刺前应摸清桡动脉走行，选择桡动脉搏动最强、走行最直的部位穿刺，一般取腕横纹近端3cm处，桡动脉表浅易触及；4、局部麻醉：在桡动脉上方用1%利多卡因1ml做局部浸润麻醉，针尖基本与皮肤平行，避开浅表 静脉，过深易伤及动脉；5、穿刺（桡动脉透壁穿刺法）：以左手食指、中指、无名指确定桡动脉 位置及走行，右手持穿刺针在桡动脉上方进行穿刺， 穿刺针与皮肤呈3045角，进针方向应与桡 动脉走行方向一致，穿刺针刺入桡动脉后可见穿刺针内有回血，继续进针穿透桡动脉，以左手固 定针柄，右手拔出针芯后，缓慢退针至针尾部有血液喷出，再送入导丝；将导丝送入后，左手食

19、指、拇指固定导丝，中指及无名指共同按压住桡动脉穿刺点的近心端，防止动脉出血。右手退出 穿刺针，再补充少量麻醉药浸润桡动脉，以减少因疼痛诱发的桡动脉痉挛。用手术刀刀尖朝上轻 轻划开皮肤约3mm,注意刀尖不可过深，以防伤及桡动脉，沿直导丝置入带有扩张管的动脉鞘管， 送入鞘管时注意一定要使导丝尾端露出鞘管，然后保留鞘管退出导丝和扩张管。4、穿刺部位的并发症主要包括那些？如何进行预防？答：穿刺部位的主要并发症及预防措施有：1、动脉痉挛，预防措施：术前嘱患者充分放松， 选用润滑剂涂层动脉鞘或长鞘，经鞘给予硝酸甘油200ug+地尔硫卓5mg+利多卡因50mg注入预防动脉痉挛，尽量做到高穿刺成功率、动作轻柔

20、，操作时间短；2、局部出血或血肿，预防措施：应立即局部压迫至少5分钟至出血停止或血肿无进行性扩大，若局部血肿进行性扩大，应立即拔 出鞘管，加压包扎，如果伴有前壁血肿，需局部弹力绷带加压包扎；3、局部疼痛，耐心向病人解释并检查是否有局部并发症；4、桡动脉闭塞，预防措施：术前认真做好 Allens试验；5、腕管 综合征，预防措施：选好穿刺部位，保护好穿刺血管，减少穿刺点渗血或出血，做好压迫止血及 监测局部循环情况，适当调整压迫止血压力。5、请问左冠脉造影和右冠脉造影导管的特点有何不同？答：左冠脉造影导管和右冠脉造影导管依据左右冠脉在升主动脉窦解剖位置的不同具有相应 的特点和操作要点，以Judkin

21、s造影导管为例说明：1、左冠状动脉造影导管（JL）:适用于左冠脉 造影，导管头端有两个特殊的已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定导管的形状型号，其第二 弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上，可以提供点状被动支持力。操作：导管头端沿着升主 动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处，注意跨过主动脉弓后不要急剧推进即可；2、右冠状动脉造影导管（JR）,适用于右冠脉造影，第二弯度的长度决定其导管的形状型号，导管由于其头端 后直形的导管易入升主动脉弓，将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45。至90。，头端将旋转向下滑入，其头端定位没有血管壁的支撑，因此不能提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来 源于导引导管

22、本身的结构，因此需要更熟练的操作技巧。6右冠脉造影导管的操作要点？右冠状动脉造影：应该选择在左前斜位进行导管操作，将导管开口朝向非右冠开口方向（若 直接朝向右冠脉开口送入导管，常常导管进入右冠过深，张力较大，易致右冠血管痉挛，甚至右 冠夹层）送至窦底，旋转导管至右冠开口大致方向，（非熟练者可再选择此时冒烟一次，看清楚右冠开口位置）旋转过程中一般多需同时上提导管，一般即可到达右冠开口；若未右冠开口，则 需冒烟找清楚右冠脉开口位置，再进行相应调整即可。导管到位后会随心动周期呈点头征 ， 此时应观察有创压力曲线，当证实压力曲线正常后，需再次冒烟，证实导管在右冠开口，同时可 观察导管与冠脉的同轴性及导

23、管进入冠脉开口的深浅，若同轴性较差或进入冠脉开口过深、 过浅,则应当先调整适当后采集电影。7、请问与冠脉造影相关的并发症主要包括那些 ？如何去预防？答：冠脉造影相关并发真主要包括冠脉和非冠脉并发症两大类，冠脉并发症有持续心绞痛、 急性心肌梗死、死亡、急性冠脉痉挛、栓塞等；非冠脉并发症有急性左心衰、低血压、血管迷走 反射、室性心动过速、室颤、血管内夹层、血肿、肱动脉及股动脉血栓、腹膜后出血、大出血、 猝死等。相应预防措施：1、死亡，术前尽量全面了解患者病史资料，识别高危患者，尤其是左 主干及三支血管病变患者，并做好预案，必要时预防性安装主动脉内球囊反搏及临时人工起搏器； 选择合适造影导管，疑似左

24、主干病变者，在冠脉开口出后附件可注射造影剂先评估，减少造影剂 用量，缩短造影时间，防止导管插入过深造成冠脉嵌顿；2、急性心肌梗死，防止血栓栓塞，注意保持肝素化；防止冠脉内膜脱落或撕裂，轻柔操作避免导管插入过深过快；冠脉痉挛，冠脉内 予以硝酸甘油注入防止；避免空气栓塞，做好排气、回抽；3、心律失常，避免在冠脉开口反复操作或过深插管，切忌长时间、大量造影剂注入造影剂，对高危患者，使用等渗性造影剂，术中 密切检测患者心电，并及时处理；4、过敏反应，术前询问患者过敏史，严格术前碘过敏试验， 使用等渗性造影剂，及时使用地塞米松或非那根，根据情况，适当减少投照体位及造影剂使用量， 术中淹没检测患者生命体征

25、，酌情补液，促进造影剂排出；5、血管迷走反应及低血压，术前常规予以阿托品静脉注射，术中常规备好阿托品，充分消除患者紧张、焦虑情绪，严密检测生命体 征及心电血压等，及时识别迷走反应并予以处理；6外周血管并发症，选好穿刺点，提高穿刺成功率，及时识别出血及血肿，及时予以规范止血压迫，并监测患者穿刺点渗血及穿刺点周围循 环情况。8、冠脉造影报告的书写的主要内容 是什么？答：冠脉造影报告书写的主要内容：1、一般资料：患者姓名、性别、年龄、种族、职业、住院号，造影号、造影时间、造影剂名称、导管名称和型号，家庭住址和电话等；2、病情简介:术前诊断、病史特点、是否有冠心病易患因素、查体体征及重要辅助检查；3、

26、手术经过及造影结果：冠状动脉病变中最常见、最重要和最复杂的是狭窄，它是冠状动脉造影结构记录的重点， 对其特点应逐项描述记录，而对扩张、溃疡和心肌桥等可在报告或记录的附录中写明；4、造影诊断；5、手术人员、报告书写人及记录时间等。ACC/AHA冠脉病变分型建议A型B型C型局限性病变（10mm）长管状病变（1020mm）弥漫性病变（20mm）向心型病变离心型病变近段血管过度扭曲的病变非成角病变（45 ）近段血管中度扭曲病变严重成角病变（90 ）较少或无钙化病变中度成角病变（45 90）大于3个月的闭塞病变和（或）岀现 桥侧枝血管非完全闭塞病变中度至重度钙化病变非开口病变小于3个月的闭塞病变无法对主

27、要分支血管进行保护的病 变主要分支血管未受累病变开口病变非血栓病变需要两根导丝的分叉病变退行性静脉桥血管病变血栓性病变经桡动脉与经股动脉插管是目前最常用的两种介入途径，其缺点对比见下表。方法优点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息（1H/F鞘管直径）血管直径大，适合较大器械闭合器械昂贵血管并发症多、需输液、可发生尿潴留、神 经病变经橈动脉双重血供，安全性高学习曲线长适合于严重主动脉、髂动脉病变、背痛、肥胖、 心衰的患者可以早期活动橈动脉痉挛常见无需闭合设备较少顾及凝血的问题桡动脉禁忌症 ： Allen试验异常；（阴性） 桡动静脉短路； 桡动脉严重迂曲变形； 已知桡动脉近端存在阻塞性病变；

28、右臂有雷诺现象； 手术需要较大直径的鞘管8F; 桡动脉作为搭桥或透析用血管。 股动脉穿刺禁忌症包括 ： 股动脉在一周内曾经被穿刺过； 在三个月之内使用过股动脉封堵器如 An gioseal封堵股动脉的； 穿刺侧足背动脉搏动消失； 间歇性跛行； 髂总动脉闭塞； 主动脉夹层或主动脉瘤。 根据冠脉夹层的形态学不同，可分为 ：A型夹层：注射少量造影剂或造影剂清除后造影剂无滞留，冠脉腔内出现局限性线形透光区； B型夹层：冠脉管腔内出现与血管平行的条状显影；C型夹层：血管壁外造影剂滞留；D 型夹层：螺旋形夹层；在上述类型中，A型和B型夹层预后较好，很少发生血管急性闭塞，C型和D型夹层的预后差,尤其是D型，易出现血管急性闭塞TIMI 血流分级 ：0级：指不存在任何超过闭塞出的前向血流；1级：存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但又不能完全充盈远端血管床；2 级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远端血管床；3 级：正常前向血流，完全充盈远端血管床。目前认为，冠状动脉PCI术后再狭窄是局部血管对机械性损伤的一种过度修复反应，其发生 机制包括多个方面， 其中主要是早期 弹性回缩、新生内膜增生和血管重构 。目前认为，无论在 BM