临床医学脑中风与康复

1、u脑血管病脑血管病：脑部血管源性疾病的总称。（：脑部血管源性疾病的总称。（A+V） 牛牛文库文档分 享 A photograph taken at the Yalta conference after World War II showing (from left to right in the front row) Winston Churchill, Franklin Delano Roosevelt, and Joseph Stalin. 牛牛文库文档分 享 脑的血液循环脑的血液循环 u颈内动脉系统（前循环）颈内动脉系统（前循环） u眼球眼球/大脑半球前大脑半球前3/5部分部分 u椎基底

2、动脉系统（后循环）椎基底动脉系统（后循环） u大脑半球后大脑半球后2/5部分部分/丘脑丘脑/脊髓上部脊髓上部/脑干脑干/小脑小脑 牛牛文库文档分 享 Intracranial extracranial subclavian 椎动脉椎动脉 颈动脉颈动脉 牛牛文库文档分 享 The circle of Willis at the base of the brain as seen from below 牛牛文库文档分 享 Blocked ica and collateral flow 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 脑血管病脑血管病(cerebrovascular di

3、sease ） u缺血性脑血管病缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 脑梗死脑梗死 u出血性脑血管病出血性脑血管病 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑栓塞脑栓塞 脑血栓形成脑血栓形成 牛牛文库文档分 享 u脑卒中脑卒中(stroke)(stroke)：急性脑局部血液循环障碍：急性脑局部血液循环障碍 导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。导致的迅即发生的脑功能缺损的临床事件。 ( (出血出血/ /缺血缺血) ) u短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）：又称小卒中，短：又称小卒中，短 暂而反复发作的脑局部血液循环障碍。暂而反复发作的脑局部血液循环障碍。 牛牛文

4、库文档分 享 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 牛牛文库文档分 享 u缺血阈与半暗带缺血阈与半暗带 u缺血和缺血再灌注损伤缺血和缺血再灌注损伤 u脑水肿脑水肿 u过度灌注与脑内盗血现象过度灌注与脑内盗血现象 脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 脑缺血的病理生理脑缺血的病理生理 缺血阈与缺血阈与半暗半暗带带 治疗时间窗治疗时间窗 急性急性CI溶栓溶栓 牛牛文库文档分 享 临床特征临床特征 u定位症状和体征：病变血管供应范围定位症状和体征：病变血管供应范围 u非定位体征非定位体征 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库

5、文档分 享 牛牛文库文档分 享 前循环缺血的典型症状前循环缺血的典型症状 失语失语 单眼视力障碍单眼视力障碍 新发癫痫新发癫痫 头头/眼看向健康肢体眼看向健康肢体 同侧运动或感觉障碍同侧运动或感觉障碍 体象障碍体象障碍 牛牛文库文档分 享 后循环缺血的典型症状后循环缺血的典型症状 眩晕和平衡障碍眩晕和平衡障碍 复视复视 口周麻木口周麻木 头头/眼看向瘫痪肢体眼看向瘫痪肢体 交叉性交叉性瘫痪或感觉障碍瘫痪或感觉障碍 双侧无力或麻木双侧无力或麻木 孤立的同向偏盲或皮质盲孤立的同向偏盲或皮质盲 眼睑下垂或眼睑下垂或 Horners syndrome 眼球震颤眼球震颤 听力丧失听力丧失 吞咽困难或咽反

6、射消失吞咽困难或咽反射消失 共济失调共济失调 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 缺血性脑血管疾病缺血性脑血管疾病 牛牛文库文档分 享 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA) 反复发作反复发作的的短暂性短暂性脑局部血液供应障碍脑局部血液供应障碍 所致的局限性脑功能缺损。一般持续数分所致的局限性脑功能缺损。一般持续数分 钟至数十分钟钟至数十分钟, ,一般不超过一般不超过1h,24h1h,24h内内完全恢完全恢 复复正常。正常。影像学检查无责任病灶影像学检查无责任病灶。 牛牛文库文档分 享 脑血栓形成脑血栓形成 概念：概念： 指在脑动脉

7、内膜病变的基础上形成血栓指在脑动脉内膜病变的基础上形成血栓, , 使血管腔狭窄或闭塞使血管腔狭窄或闭塞, ,血流受阻血流受阻, ,引起供血引起供血 区脑组织缺血性坏死区脑组织缺血性坏死, ,产生相应的神经系统产生相应的神经系统 症状和体征。症状和体征。 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 病因和发病机制病因和发病机制 病因病因: :脑动脉粥样硬化和高血压动脉硬化脑动脉粥样硬化和高血压动脉硬化 （最常见（最常见) ) 脑动脉炎脑动脉炎 先天性先天性- FMD- FMD 机制机制:1:1、血液动力学改变、血液动力学改变 2 2、血液成分的改变、血液成分的改变 牛牛文库文档分

8、 享 临床表现临床表现 牛牛文库文档分 享 发病特点发病特点 多见于多见于5050岁以上原有脑动脉硬化史者，常岁以上原有脑动脉硬化史者，常 伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病；伴有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病； 约约25%25%患者发病前有患者发病前有TIATIA病史病史 多在安静、休息或睡眠时发病多在安静、休息或睡眠时发病 神经系统功能缺损提示病变的血管神经系统功能缺损提示病变的血管 牛牛文库文档分 享 诊断依据诊断依据 诊断：发病特点、临床表现、影像学诊断：发病特点、临床表现、影像学 鉴别诊断鉴别诊断 牛牛文库文档分 享 脑栓塞脑栓塞 定义：是指身体其他部位的栓子随血流进定义：是指身

9、体其他部位的栓子随血流进 入颅内，阻塞血管，引起相应供血区的脑入颅内，阻塞血管，引起相应供血区的脑 功能障碍，又称栓塞性脑梗死。功能障碍，又称栓塞性脑梗死。 牛牛文库文档分 享 病因和发病机制病因和发病机制 心源性：最常见心源性：最常见，占，占6080% 非心源性非心源性 来源不明来源不明 栓塞多见于颈内动脉系统栓塞多见于颈内动脉系统 牛牛文库文档分 享 心源性栓子最常见心源性栓子最常见 牛牛文库文档分 享 临床表现临床表现 发病急，数秒钟至数分钟病情达高峰；发病急，数秒钟至数分钟病情达高峰； 心源性栓塞者，年轻患者多为风心，老年心源性栓塞者，年轻患者多为风心，老年 患者多为冠心病急性心梗患者

10、多为冠心病急性心梗 牛牛文库文档分 享 辅助检查辅助检查 牛牛文库文档分 享 脑成像脑成像 牛牛文库文档分 享 辅助检查辅助检查 CTCT：在发病后：在发病后24482448小时可发现低密度的梗小时可发现低密度的梗 死病灶死病灶 MRI:MRI:对发现脑干和小脑病灶较对发现脑干和小脑病灶较CT CT 可靠可靠 牛牛文库文档分 享 Computed Tomography（CT) 牛牛文库文档分 享 Magnetic Resonance Imaging(MRI) 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 脑血管成像脑血管成像 牛牛文库文档分

11、 享 Magnetic resonance angiography 牛牛文库文档分 享 Computed Tomography Angiography 牛牛文库文档分 享 Transcranial Doppler (TCD) 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 Duplex sonography 牛牛文库文档分 享 Digital subtraction angiography(DSA) 牛牛文库文档分 享 Other Techniques for Studying Perfusion and Vascular Disease Xenon inhalation combined with

12、CT scanning (XeCT) Single-photon-emission computed tomography (SPECT) PET 牛牛文库文档分 享 Cardiac Evaluation uTransthoracic echocardiograph(TTE) uTransesophageal echocardiography (TEE) uHolter/ECG uenzyme 牛牛文库文档分 享 其他脏器检查其他脏器检查 胸部胸部CT 腹部腹部B超等超等 牛牛文库文档分 享 Laboratory test u 血：血常规、血糖（血：血常规、血糖（餐后餐后血糖）、血脂血糖）、血

13、脂 凝血系统、免疫系列等凝血系统、免疫系列等 u 腰穿腰穿 u尿常规尿常规 u大便常规大便常规 牛牛文库文档分 享 治疗原则治疗原则 u超早期治疗：时间就是大脑，尽早选用最超早期治疗：时间就是大脑，尽早选用最 佳方案，挽救半暗带。佳方案，挽救半暗带。 u个体化治疗个体化治疗 u整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行整体化治疗：采取针对性治疗同时，进行 支持疗法和早期康复治疗，对卒中危险因支持疗法和早期康复治疗，对卒中危险因 素及时采取预防性干预。素及时采取预防性干预。 牛牛文库文档分 享 急性期治疗急性期治疗 一般治疗：对症处理，维持生命体征和处理并发一般治疗：对症处理，维持生命体征和处理并发

14、症。症。 血压血压 吸氧和通气支持吸氧和通气支持 血糖血糖 脑水肿脑水肿 感染感染 上消化道出血上消化道出血 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 癫痫癫痫 心脏损伤等心脏损伤等 牛牛文库文档分 享 急性期治疗急性期治疗 特殊治疗：超早期溶栓、血管内治疗、抗血小板、特殊治疗：超早期溶栓、血管内治疗、抗血小板、 抗凝、外科治疗等。抗凝、外科治疗等。 静脉溶栓：静脉溶栓：重组织型纤溶酶原激活剂是目前治疗急性缺血性卒中最重组织型纤溶酶原激活剂是目前治疗急性缺血性卒中最 有效的药物，越早越好有效的药物，越早越好 血管内治疗血管内治疗 抗血小板治疗：拜阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片等抗血小板治疗：拜阿司匹林

15、片、氯吡格雷片、西洛他唑片等 抗凝治疗抗凝治疗 外科治疗外科治疗 他汀治疗他汀治疗 康复治疗：早期进行、个体化康复治疗：早期进行、个体化 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 溶栓治疗溶栓治疗 u药物：药物： 尿激酶尿激酶(UK)(UK) 重组的组织型纤溶酶原激活剂重组的组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)(rt-PA) u适应症适应症 u并发症并发症 牛牛文库文档分 享 恢复期治疗恢复期治疗 控制卒中危险因素控制卒中危险因素 抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板抗血小板聚集治疗：非心源性卒中推荐抗血小板 治疗治疗 他汀治疗他汀治疗 血管内治疗血管内治疗 康复治疗康复治疗 牛牛文库文档分

16、 享 脑栓塞治疗原则脑栓塞治疗原则 u脑栓塞治疗：基本同脑血栓形成脑栓塞治疗：基本同脑血栓形成 u原发病治疗：感染性栓塞应使用抗生素，原发病治疗：感染性栓塞应使用抗生素， 禁用溶栓和抗凝治疗禁用溶栓和抗凝治疗 u抗凝治疗：房颤患者推荐抗凝治疗抗凝治疗：房颤患者推荐抗凝治疗,华法林华法林 片片 u康复治疗康复治疗 u卒中危险因素处理卒中危险因素处理 牛牛文库文档分 享 脑出血脑出血 牛牛文库文档分 享 脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage, ICH) 指原发性非外伤性脑实质内出血。可因指原发性非外伤性脑实质内出血。可因 动脉动脉/静脉静脉/毛细血管破裂引起。毛细血管破裂

17、引起。 牛牛文库文档分 享 病因病因 u大约半数大约半数ICHICH病例是因高血压所致，以高血病例是因高血压所致，以高血 压合并小动脉硬化最常见压合并小动脉硬化最常见 u其他病因其他病因 血液病血液病/ /脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病/ /动脉瘤动脉瘤/ /动静脉畸形动静脉畸形 /Moyamoya/Moyamoya病病/ /脑动脉炎脑动脉炎/ /原发或转移性肿瘤原发或转移性肿瘤/ /梗死后梗死后 脑出血脑出血/ /抗凝或溶栓治疗等。抗凝或溶栓治疗等。 牛牛文库文档分 享 病理病理 u80%80%发生于大脑半球发生于大脑半球 u20%20%脑干脑干/ /小脑小脑 u高血压性脑出血高血压性脑出血

18、约约70%70%的在基底节区的在基底节区 脑叶脑叶/ /脑干脑干/ /小脑各占小脑各占10%10% 牛牛文库文档分 享 临床表现临床表现 u高血压性脑出血常发生在高血压性脑出血常发生在5050岁以上岁以上 u冬春季发病较多冬春季发病较多 u通常在活动和情绪激动时发生通常在活动和情绪激动时发生 u50%50%的病人出现剧烈头痛伴呕吐的病人出现剧烈头痛伴呕吐 u出血后血压明显升高出血后血压明显升高 u临床症状常在数小时内达到高峰，可因出临床症状常在数小时内达到高峰，可因出 血部位及出血量不同而临床特点各异血部位及出血量不同而临床特点各异 牛牛文库文档分 享 辅助检查辅助检查 uCTCT：是临床疑诊

19、脑出血的首选检查。是临床疑诊脑出血的首选检查。 uMRIMRI：超急性期超急性期(0-2h)(0-2h)：血肿为：血肿为T1T1低信号、低信号、T2T2高高 信号；急性期信号；急性期(2-48h)(2-48h)：血肿为：血肿为T1T1等信号、等信号、T2T2低信低信 号；亚急性期号；亚急性期(3d-3w)(3d-3w)：T1T1、T2T2均高信号；慢性期均高信号；慢性期 (3w)(3w)：T1T1低信号、低信号、T2T2高信号。高信号。 uDSADSA：怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、怀疑脑动脉瘤、脑血管畸形、MoyamoyaMoyamoya病、病、 血管炎等可行血管炎等可行DSADSA检查。检查。

20、 uCSFCSF：脑压增高，多呈洗肉水样。脑压增高，多呈洗肉水样。 牛牛文库文档分 享 CT：脑出血为脑出血为高高密度，脑梗死为密度，脑梗死为低低密度密度 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 u病史病史 uCTCT u鉴别出血原因鉴别出血原因 牛牛文库文档分 享 治疗治疗 u内科治疗内科治疗 u外科治疗外科治疗 u康复治疗康复治疗 牛牛文库文档分 享 内科治疗内科治疗 u应保持安静，卧床休息应保持安静，卧床休息 u保持呼吸道通畅，必要时吸氧保持呼吸道通畅，必要时吸氧 u重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压重症须严密观察体温、脉搏、呼吸和血压 等生命体征等生命体

21、征 u血压紧急处理：收缩压大于血压紧急处理：收缩压大于180mmHg180mmHg、舒张、舒张 压大于压大于105mmHg105mmHg，需降压，需降压 牛牛文库文档分 享 内科治疗内科治疗 u控制脑水肿控制脑水肿 u保证营养和维持水电解质平衡保证营养和维持水电解质平衡 u防治并发症防治并发症 感染感染 应激性溃疡应激性溃疡 稀释性低钠血症稀释性低钠血症 痫性发作痫性发作 中枢性高热中枢性高热 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 牛牛文库文档分 享 外科治疗外科治疗 u逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征 u小脑半球血肿量小脑半球血肿量10ml10ml、蚓部、

22、蚓部6ml6ml，血肿，血肿 破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻破入四脑室，出现脑干受压症状或急性阻 塞性脑积水征象塞性脑积水征象 u重症脑室出血致梗阻性脑积水重症脑室出血致梗阻性脑积水 u脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位脑叶出血，特别是动静脉畸形所致和占位 效应明显者效应明显者 牛牛文库文档分 享 康复治疗康复治疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳，脑出血后，只要患者的生命体征平稳， 病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者病情稳定，康复治疗宜尽早进行。如患者 出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物出现抑郁情绪，可及时给予抗抑郁药物 （如百优解）治疗和心理治疗。（如百优解）治疗和心理治疗。 牛

23、牛文库文档分 享 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 牛牛文库文档分 享 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH) 通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形 破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又 称自发性蛛网膜下腔出血。称自发性蛛网膜下腔出血。 牛牛文库文档分 享 病因病因 u粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤：最多见，约占：最多见，约占75%75% u动静脉畸形：约占动静脉畸形：约占10%10%，多见于青年人，多见于青年人 u梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤：高血压、动脉粥样硬化所致 u

24、脑底异常血管网脑底异常血管网(Moyamoya(Moyamoya病）：占儿童病）：占儿童SAHSAH的的20%20% u其他：如霉菌性动脉瘤其他：如霉菌性动脉瘤/ /颅内肿瘤颅内肿瘤/ /结缔组织病结缔组织病/ /垂垂 体卒中体卒中/ /脑血管炎脑血管炎/ /血液病及凝血障碍及抗凝治疗血液病及凝血障碍及抗凝治疗 并发症等。并发症等。 牛牛文库文档分 享 临床表现临床表现 u发病年龄发病年龄 粟粒性动脉瘤破裂好发于粟粒性动脉瘤破裂好发于40-6040-60岁间岁间 动静脉畸形常在动静脉畸形常在10-4010-40岁发病岁发病 u临床症状临床症状 与出血原因与出血原因/ /部位部位/ /继发脑部病

25、损有关继发脑部病损有关 最常见的突然发生最常见的突然发生剧烈剧烈头痛、呕吐头痛、呕吐 半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状半数患者出现不同程度意识障碍或精神症状 部分病例可有全身部分病例可有全身/ /局限性癫痫；项背部或下肢疼痛局限性癫痫；项背部或下肢疼痛 牛牛文库文档分 享 临床表现临床表现 u发病诱因发病诱因 剧烈运动剧烈运动/ /过劳过劳/ /激动激动/ /用力用力/ /排便排便/ /咳嗽咳嗽/ /饮酒等饮酒等 u6060岁以上老年岁以上老年SAHSAH表现不典型表现不典型 起病较缓慢起病较缓慢 头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实头痛、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实 质损害症

26、状较重质损害症状较重 牛牛文库文档分 享 临床表现临床表现 u体检体检 脑膜刺激征脑膜刺激征+ +，老年人或儿童可不明显，老年人或儿童可不明显 眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血眼底检查：视网膜前即玻璃体膜下出血 10%10%患者可有视乳头水肿患者可有视乳头水肿 少数：动眼神经麻痹少数：动眼神经麻痹/ /瘫痪瘫痪/ /失语失语/ /感觉障碍等感觉障碍等 两侧锥体束病理征阳性或阴性两侧锥体束病理征阳性或阴性 牛牛文库文档分 享 常见并发症常见并发症 脑血管痉挛脑血管痉挛 早期：早期：3-5天，数分钟或数小时缓解天，数分钟或数小时缓解 迟发：迟发：5-15天，第一周末最常见天，第一周末最常见 再出

27、血：再出血：24小时至小时至2周内周内 脑积水脑积水 急性：出血后急性：出血后4-20天，天， 慢性慢性:数周或数月后发生数周或数月后发生 牛牛文库文档分 享 辅助检查辅助检查 u颅脑颅脑CTCT 是确诊是确诊SAHSAH的的首选首选诊断方法诊断方法 假阴性：出血量不多假阴性：出血量不多/ /贫血贫血/ /颅后窝颅后窝 CTACTA可显示动脉瘤或血管畸形可显示动脉瘤或血管畸形 u腰椎穿刺术腰椎穿刺术 诊断有决定性意义诊断有决定性意义 常见均匀常见均匀一致的血性一致的血性CSFCSF，压力增高，压力增高 时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变时间久，可见皱缩红细胞；脑脊液黄变 腰穿应谨慎，防止脑疝，

28、原则上不应测压腰穿应谨慎，防止脑疝，原则上不应测压 牛牛文库文档分 享 辅助检查辅助检查 uDSADSA：为：为SAHSAH的病因诊断提供可靠的证据的病因诊断提供可靠的证据 uMRIMRI和和MRAMRA：可检出动脉瘤和血管畸形：可检出动脉瘤和血管畸形 uTCDTCD：可监测脑血管痉挛：可监测脑血管痉挛 u实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能实验室检查：血常规、凝血功能、肝功能 及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原及免疫学等检查有助于寻找出血的其他原 因因 牛牛文库文档分 享 牛牛文库文档分 享 诊断 u突然发生的剧烈头痛、呕吐突然发生的剧烈头痛、呕吐 u脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 u无局灶

29、性神经缺损体征，伴或不伴有意识无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识 障碍，障碍， uCT /CT /腰椎穿刺腰椎穿刺/ /眼底检查玻璃体下片块状出眼底检查玻璃体下片块状出 血血 牛牛文库文档分 享 鉴别诊断 u脑出血（脑出血（原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血 及脑叶出血等）及脑叶出血等） u脑梗死脑梗死 u肿瘤卒中肿瘤卒中 u颅内感染颅内感染（结核性、真菌性、细菌性和病毒性）（结核性、真菌性、细菌性和病毒性） 牛牛文库文档分 享 治疗 u治疗原则治疗原则 缓解症状，尽快查明病因缓解症状，尽快查明病因 控制继续出血控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发去除病因和防止复发 牛牛文库文档分 享 内科治疗 u一般处理：须绝对卧床一般处理：须绝对卧床2-42-4周，保持安周，保持安 静，避免一切可引起血压及颅内压增高静，避免一切可引起血压及颅内压增高 诱因；心电监护诱因；心电监护 u降颅压治疗降颅压治疗 u预防再出血预防再出血 u防治迟发性血管痉挛防治迟发性血管痉挛 u脑脊液置换疗法脑脊液置换疗法 牛牛文库文档分 享 手术治疗 u去除病因、及时止血、预防再出血去除病因、及时止血、预防再出血 及血管痉挛、防止复发的有效方法及血管痉挛、防止复发的有效方法 u动脉瘤动脉瘤 24-72