2935085070低钾血症与内分泌疾病

1、河北医河北医科科大大学第学第三三医医院内分泌科院内分泌科 王战建王战建 细胞内98，约为150 mmol/l，主要分布 于肌肉、肝脏、骨骼肌、红细胞 细胞外钾占2，14在血浆中。血清钾 浓度3.55.3 mmol/l na+-k+-atp酶使细胞外3 na+ 与细胞内2 k+ 交换，维持细胞内外钾离子恒定的水平 作用： 参与细胞内代谢 1克蛋白 0.15mmol/l 1克糖原 0.45mmol/l 维持细胞内容量、离子、渗透压和酸碱平衡 维持神经、肌肉细胞膜的应激性 维持心肌的功能 代谢平衡：代谢平衡： 体内外平衡体内外平衡： “多吃多排，少吃少排，不吃也排”； 即使缺钾每日照常从尿中排出约2

2、g钾。如果每 日摄入量不足3-4g在2-3周以上就可引起缺钾，。 细胞内外平衡：细胞内外平衡：细胞膜钠-钾泵 受缺氧、酸中毒等影响 恢复慢-15小时 l低钾血症： 定义：血清钾低于3.5mmol/l 病因分类：病因分类： 一、缺钾性低钾血症：缺钾性低钾血症：机体总钾量、细胞内、血清钾浓度均减少，即本机体总钾量、细胞内、血清钾浓度均减少，即本 质是钾缺乏。质是钾缺乏。 1、摄入不足：禁食、厌食、少食、摄入不足：禁食、厌食、少食 2、排出过多：唾液、胃液、肠液、胆汁、胰液丢失；尿液失钾（肾、排出过多：唾液、胃液、肠液、胆汁、胰液丢失；尿液失钾（肾 脏病、内分泌病、利尿剂等）；其他途径失钾（皮肤、烧

3、伤、腹脏病、内分泌病、利尿剂等）；其他途径失钾（皮肤、烧伤、腹 腔引流透析等）腔引流透析等） 二、二、转移性低钾血症：转移性低钾血症：钾向细胞内转移，总钾量正常，细胞内钾增多，钾向细胞内转移，总钾量正常，细胞内钾增多， 血清钾降低，例如：周期性麻痹（低钾型）、给与葡萄糖血清钾降低，例如：周期性麻痹（低钾型）、给与葡萄糖+胰岛素胰岛素 治疗（治疗（dka治疗）、碱中毒等治疗）、碱中毒等 三、三、稀释性低钾血症：稀释性低钾血症：机体总钾量正常，见于水过多、水中毒、不适当机体总钾量正常，见于水过多、水中毒、不适当 补液等补液等 神经-肌肉：肌无力、软瘫等 循环系统：心律失常 心电图：心动过速、u波

4、泌尿系统：口渴、多饮，夜尿多 消化系统：恶心、呕吐、厌食等 中枢神经：倦怠、精神不振等 临床表现与低钾的临床表现与低钾的程度程度和和速度速度有关有关 （一）库欣综合征 （二）原发性醛固酮增多症 （三）肾素瘤 （四）甲状腺毒性周期性麻痹 （五）bartter综合征 （六）17羟化酶缺乏综合征 （一）库欣综合征（一）库欣综合征 v acth依赖性：依赖性：由于垂体或垂体以外组 织分泌过量acth，使肾上腺皮质增生并 分泌过量的皮质醇。 cushing病病(库欣病库欣病)是指垂体病变引起 的库欣综合征，但现亦将下丘脑-垂体病变 所致（acth依赖性）库欣综合征笼统地 称为cushing病 vacth

5、非依赖性非依赖性：肾上腺皮质的肿瘤性 增生而自主的分泌过量的皮质醇 （1）向心性肥胖： 轻中度肥胖；少数为均匀性肥胖（多为早期）； 脸部及躯干部肥胖，四肢包括臀部不胖，甚至消瘦； 满月脸、痤疮、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫 （2）负氮平衡引起的负氮平衡引起的 临床表现：临床表现： 肌肉萎缩，皮肤菲薄， 宽大紫纹（弹力纤维断 裂），淤斑； 严重骨质疏松，腰背痛， 病理性骨折；身材变矮 伤口不易愈合 （3）糖尿病和糖耐量减低：糖尿病和糖耐量减低： 约50%糖耐量低减，20%伴糖尿病（类固醇性糖尿病） （4）高血压和低血钾高血压和低血钾 储钠排钾； 轻中度血压高，轻度水肿 病因为恶性肿瘤的，低血钾

6、碱中毒的程度重。 （5）生长发育障碍：生长发育障碍： f抑制生长激素分泌及作用，抑制性腺发育； 少儿时期发病者，生长停滞，青春期延迟； （6）性腺功能紊乱：性腺功能紊乱： 男性：性功能减退、阳痿； 女性：月经紊乱，继发闭经，少有正常排卵；痤疮， 多毛，女子男性化，脱发，头皮多油 （7）精神症状：精神症状： 多数较轻； 少数有类似躁狂、忧郁或精神分裂症； （8）易有感染：易有感染： 免疫功能减退，毛囊炎，牙周炎，泌尿系感染，甲癣， 体癣。 （9）高尿钙和肾结石高尿钙和肾结石 （10）眼部表现：眼部表现： 结合膜水肿，轻度突眼，青光眼、白内障等 （11）皮肤色素：皮肤色素： 皮肤色素明显加深（异源

7、性acth综合征、cushing 病）acth非依赖性库欣氏综合征皮肤色素变浅（肾上 腺皮质腺瘤） l异位异位acth综合征综合征: 原发肿瘤（肺、胸腺、甲状腺）恶性程度高， 进展快，常在典型症状出现前死亡。可表现为 高血压、低血钾、碱中毒高血压、低血钾、碱中毒、水肿、皮肤色素沉 着、及肌肉萎缩无力、消瘦衰竭、水肿。 女性肾上腺皮质腺癌除上述表现外可有显著 的男性化表现。 高皮质醇血症高皮质醇血症 尿尿17-ohcs测定、尿测定、尿17-kgs测定测定:皮质醇的代谢产 物测定，其升高反映皮质功能升高 血血浆浆皮质醇测定：皮质醇测定：测8am、16:00及0:00值。增高和/或 昼夜节律消失（昼

8、夜节律消失的诊断价值较单次皮质 醇测定价值大）。避免情绪、穿刺、睡眠的影响 24小时尿游离皮质醇测定：小时尿游离皮质醇测定：留准24小时尿量是关键 小剂量小剂量dex抑制试验：抑制试验： 地塞米松0.5mg q6h服用2天，服药前1天及服药第 2天留24小时尿测ufc 午夜小剂量dex抑制试验：2mg午夜0:00 顿服，皮质醇被抑制到基础值的50%或 140-275nmol/l(5-10ug/dl)以下，可排除 cs 胰岛素低血糖试验：80% 的cs患者对胰 岛素诱发的低血糖不会有皮质醇升高的 反应 病因诊断与鉴别诊断病因诊断与鉴别诊断 lacth依赖性（依赖性（ cushing病）与非病）与

9、非acth依赖性依赖性cs（肾上腺皮质腺瘤）的鉴别（肾上腺皮质腺瘤）的鉴别 1.大剂量dex抑制试验： 地塞米松2mg q6h共2天，服药前1天及服药第2天留24小时尿测尿游离皮质醇 。acth依赖性的cs被抑制，非acth依赖性的cs不被抑制。 2.血acth测定:2.2pmol/l(10.0pg/ml)可诊断acth依赖性cs，非acth依赖 性cs受抑制，2pmol/l（5pg/ml）或测不到。 l acth依赖性依赖性cs的病因及其鉴别（的病因及其鉴别（cushing病与异源性病与异源性acth综合征鉴别）综合征鉴别） 1.血acth：但二者有很大重叠范围，鉴别困难 2.血钾和低钾性碱

10、中毒:异源性acth综合征常有 3.其他激素或多肽：降钙素、生长抑素、胰高血糖素、胰多肽、cea、hcg、 vip等等常见于异源性acth综合征 4.大剂量dex抑制试验：acth依赖性cs的ufc抑制到基础值的50%以下 5.甲吡酮试验：用于判断垂体acth细胞的储备功能。cushing病约70%出现阳 性反应，尿17-ohcs升高超过基础值70%或11-去氧皮质醇较基础值升高超过 400倍。 6.crh试验： cushing病血浆皮质醇较基础值升高或超过20%或acth较基础值 升高达到或超过35% （二）原发性醛固酮增多症（二）原发性醛固酮增多症 l本病是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮

11、分泌过多而 引起的。 l源自小球带的醛固酮腺瘤腺瘤占60-90%，腺瘤单侧性多见， 大多是直径1-2cm小腺瘤，双侧腺瘤偶见。 l双侧小球带增生增生占10-40%（称特发性醛固酮增多症）、 有时结节性增生。 l其他：少数病例是糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症、 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌等。 l特征性的临床表现：特征性的临床表现：高血压、低血钾、碱中毒高血压、低血钾、碱中毒 （1）高血压高血压 95%以上病人有，少数正常 持续性、缓慢进展的轻、中度高血压 病程长的也可进展到严重高血压，舒张压达 130-160mmhg 高血压引起的心、脑、肾并发症，脑血管意 外（15.

12、5%）、肾脏损害（28%）、冠状动 脉瘤/主动脉夹层动脉瘤/高血压危象 （2）低血钾表现）低血钾表现 神经肌肉：反复出现肌无力、肌麻痹、下肢软瘫、 肢端麻木、搐搦 ，严重低血钾症时上肢也软瘫， 甚至呼吸肌麻痹，补钾后可缓解； 肾脏：高醛固酮时水清除的增多和低血钾引起肾小 管上皮空泡变性，使尿浓缩功能减退而多尿，夜尿 增多，继之多饮，并易继发尿路感染； 心脏：心律失常，心电图可见q-t时间延长、t波增 宽和倒置，出现明显u波； （3）代谢性碱中毒）代谢性碱中毒 碱中毒使游离钙减少（手足抽搐、肢端麻木） （4）糖耐量低减或糖尿病 低血钾使胰岛素释放减少 胰岛素抵抗 （5）心血管系统表现 心肌肥厚：

13、较原发性高血压更易引起左心室肥厚，且往往先于其他 靶器官损害 心律失常：与低血钾有关 心肌纤维化和心力衰竭：ald促进心肌纤维化和心力衰竭 （6）血钾正常的原醛症和血压正常的原醛症 多见于肾上腺ald瘤。血钾正常原因未明，可能与肾功能障碍有关。 如果儿童或青少年难治性高血压，即使血钾正常仍要想到原醛 极少数的原醛可仅有严重的低钾血症，而血压可在正常范围内，此 可能与患者以前的基础血压较低或合并升压机制障碍有关 （1）高醛固酮 醛固酮分泌增多并且不被高钠负荷引起的血容量增 加所抑制 （2）低肾素 肾素分泌受抑制并且不因立位及低钠刺激而分泌增 加 （3）皮质醇水平正常 尿17-羟皮质类固醇水平正常

14、（或皮质醇水平正常） （4）不论有无高血压、低血钾 低钾血症和不适当的尿钾增多低钾血症和不适当的尿钾增多 l大多血钾3.5mmol/l，一般2-3mmol/l，严重病例更低。 原醛症病人钾代谢呈负平衡，如血钾3.5mmol/l ，尿钾 大于30mmol/24h或血钾3.0mmol/l ，尿钾大于 25mmol/24h ，提示有不适当尿钾增多。 l食盐、药物及疾病活动影响钠、钾代谢：食盐、药物及疾病活动影响钠、钾代谢：每日盐摄入量不 低于100mmol做各指标，作为各功能试验的对照，例如高 钠试验、低钠试验、钾负荷试验、螺内酯试验等 l12%腺瘤和50%双侧增生血钾可高于3.5mmol/l。如果

15、将 血钾选定在低于4.0mmol/l，则可使诊断的敏感性增至 100%，而特异性下降至64%。 l低肾素（pra）性醛固酮（ald）分泌增多： 血ald升高和24h尿ald增高，pra受抑则提 示原醛症；和/或ald/pra20-25也作为一项 重要的指标， 若ald/pra50，诊断敏感性 达92%，特异性100% ；若ald/pra 2000， 高度提示ald瘤。 lald易受多种因素影响，体位、血容量、摄钠 量、药物等 （三）肾素瘤（三）肾素瘤 高血压高血压 低血钾低血钾 除原有的肿瘤表现外，主要表现为继 发性醛固酮增多症的临床表现：高血压、 低血钾等。 l原发性肿瘤，为继发性醛固酮增多

16、症表 现，测定血中肾素、血管紧张素、醛 固酮均升高。尚需与其他继发性醛固酮 增多症相鉴别 （四）甲状腺毒性周期性麻痹（四）甲状腺毒性周期性麻痹 甲状腺功能亢进合并低钾型周期性麻痹甲状腺功能亢进合并低钾型周期性麻痹 中国及日本发病率远较欧美高，约四分之中国及日本发病率远较欧美高，约四分之 三的本病患者在甲亢发病后短时间内发生三的本病患者在甲亢发病后短时间内发生 麻痹，但其症状可发生在甲亢症状明显之麻痹，但其症状可发生在甲亢症状明显之 前或之后，也可在甲亢缓解后。前或之后，也可在甲亢缓解后。 男性较女性常见。男性较女性常见。 一般在抗甲状腺药物对症治疗后病情可缓一般在抗甲状腺药物对症治疗后病情可缓

17、 解。解。 特点特点：甲亢甲亢 低血钾低血钾 发作性瘫痪发作性瘫痪 主要为双上肢、双下肢及躯干发作性软瘫，以下肢为主要为双上肢、双下肢及躯干发作性软瘫，以下肢为 著，伴有电兴奋及反射的消失，严重时所有骨骼肌包著，伴有电兴奋及反射的消失，严重时所有骨骼肌包 括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、咀嚼肌侵犯较轻括呼吸肌均陷入麻痹，而面肌、咀嚼肌侵犯较轻 发作时可持续数小时至数日，频次个体差异较大发作时可持续数小时至数日，频次个体差异较大 过多活动、糖类食物以及胰岛素及肾上腺素均能诱发过多活动、糖类食物以及胰岛素及肾上腺素均能诱发 麻痹发生。麻痹发生。 发作时伴血钾减低者，应用钾盐可减轻、终止或预防发作时伴血

18、钾减低者，应用钾盐可减轻、终止或预防 麻痹的发生。麻痹的发生。 四肢麻痹，尤其在情绪激动，高糖饮食后症状四肢麻痹，尤其在情绪激动，高糖饮食后症状 加重。加重。 有甲亢病史或临床有甲亢表现。有甲亢病史或临床有甲亢表现。 体检可有轻度、中度伸肌软弱，而颅神经及感体检可有轻度、中度伸肌软弱，而颅神经及感 觉等不受影响。觉等不受影响。 实验室检查可发现实验室检查可发现低血钾，血清低血钾，血清t3、t4水平水平 升高升高，肌电图显示低动作电位。，肌电图显示低动作电位。 需除外家族性周期性麻痹、原发或继发性醛固需除外家族性周期性麻痹、原发或继发性醛固 酮增多症及类醛固酮症低血钾麻痹症等疾病酮增多症及类醛固

19、酮症低血钾麻痹症等疾病。 （五）（五）bartter综合综合征（先天性醛固酮增多症）征（先天性醛固酮增多症） 为常染色体隐性遗传性疾病，肾小球旁器细胞增 生、肥大 特点：特点： 低钾、低氯、代谢性碱中毒：低钾、低氯、代谢性碱中毒：血管壁对atii的反应有缺 陷，导致肾素生成增多肾素生成增多和继发性醛固酮增多继发性醛固酮增多 血压正常：血压正常：血管壁对血管紧张素的反应存在缺陷，肾穿 显示肾小球旁器增生 低血钠低血钠：近端小管钠重吸收障碍（na+-k+-cl-联合转输 基因存在错义突变），钠负平衡，低钠饮食 亦不能逆转 肾性失钾，补钾时需同时高钠饮食 多见于青少年，无性别差异，半数病人在2岁前发

20、病， 可有父母近亲结婚史 低钾血症、碱中毒低钾血症、碱中毒：乏力、瘫痪，手足麻木，间歇抽 搐。可发作周期性麻痹 儿童生长发育迟缓，侏儒，智力低下 肾脏受累症群：口渴多尿，脱水失钠，碱性尿低血钠， 可发生肾钙化和肾结石，严重者可有肾性骨病 无高血压无高血压 实验室检查：高肾素活性，高醛固酮血症，高前列腺 素，低血钠、低血钾、碱性尿，血离子钙降低，甲状 旁腺激素升高 肾活检或造影有肾小球旁器肥大增生 （六）（六）17羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症 （ 17羟化酶羟化酶/17,20裂解酶缺陷症）裂解酶缺陷症） l体质差，常感冒肾上腺皮质功能减退 l皮肤色素沉着皮肤色素沉着acth升高 l低血钾、碱中毒低血

21、钾、碱中毒皮质酮，去氧皮质酮 （doc）升高 l高血压高血压（容量性）水钠潴留 l性不发育性不发育（女性表型）性激素合成障碍 l血浆血浆pra和和ald减少减少 胆固醇胆固醇 孕烯醇酮17-孕烯醇酮 去氧表雄酮雄烯二醇 孕酮 17-去氧皮质酮 皮质酮 18-羟皮质酮 醛固酮醛固酮 17-羟孕酮雄烯二酮 睾酮睾酮 11-去氧皮质醇 皮质醇皮质醇 雌酮 雌二醇雌二醇 胆固醇侧链裂解酶（p450scc） 3-羟类固醇脱氢异构酶（3-hsd） 17-羟化酶（p450c17，羟化） 17，20裂解酶（p450c17，裂解） 21-羟化酶（p450c21） 11-羟化酶（p450c11） 17-羟类固醇氧

22、化还原酶（17-hsd) 芳香化酶（p450aro） 胆固醇 孕烯醇酮17-孕烯醇酮 去氧表雄酮雄烯二醇 孕酮 17-去氧皮质酮 皮质酮 18-羟皮质酮 醛固酮 17-羟孕酮雄烯二酮 睾酮 11-去氧皮质醇 皮质醇 雌酮 雌二醇 胆固醇侧链裂解酶（p450scc） 3-羟类固醇脱氢异构酶（3-hsd） 17-羟化酶（p450c17，羟化） 17，20裂解酶（p450c17，裂解） 21-羟化酶（p450c21） 11-羟化酶（p450c11） 17-羟类固醇氧化还原酶（17-hsd) 芳香化酶（p450aro） acth 根据男性患者外生殖器存在假两性 畸形或有自发的青春期第二性征发育及 月经

23、，或者血压及血钾正常，结合体内 有一定量的经17羟化激素（17-ohp、 e2、t）分泌，并且对acth兴奋试验有 反应，可诊断为部分性联合缺陷症。 三、鉴别诊断三、鉴别诊断 l原发性高血压 l肾性高血压 l失盐性肾病 l肾小管酸中毒 lfanconi综合征 lliddle综合征 l肾素分泌瘤症 l其他：继发性ald增多症（心衰、肝衰等血容 量不足时） 常染色体显性遗传性疾病 先天性肾远曲小管重吸收na 增多 高血压、低血钾、代谢性碱中毒高血压、低血钾、代谢性碱中毒 肾素血管紧张素醛固酮系统活性降低肾素血管紧张素醛固酮系统活性降低 安体舒通无效，氨苯喋啶有效 青少年常为先天性，青少年常为先天性

24、，30岁以下女性常为多岁以下女性常为多发发性动脉炎性动脉炎 的一部分，老年人可由动脉粥样硬化所致的一部分，老年人可由动脉粥样硬化所致 突发突发高血压高血压，良性高血压突然加重，药物治疗无反应，良性高血压突然加重，药物治疗无反应 常为舒张压中重度固定性增高，可呈恶性高血压表现常为舒张压中重度固定性增高，可呈恶性高血压表现 1020可伴有可伴有低血钾低血钾 继发性继发性ras系统系统活性增高活性增高 多为肾盂肾炎晚期，常伴多为肾盂肾炎晚期，常伴肾功能不全肾功能不全 伴随伴随肾小管其它浓缩、稀释、酸化功能的障碍肾小管其它浓缩、稀释、酸化功能的障碍 低血钾往往同时伴有失钠表现，低钠试验不能低血钾往往同

25、时伴有失钠表现，低钠试验不能 纠正纠正低血钾低血钾 继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症 1、常继发性于各种原因引起的肾盂 肾炎 肾性失钾致低钾血症 3、高氯性代谢性酸中毒 4、钙磷代谢障碍，可伴高尿钙、低 血钙、骨病 1、常染色体隐性遗传性疾病 2、 肾性失钾，低钾性代谢性碱中毒 3、 血压正常 4、肾素血管紧张素醛固酮系统 活性增高 5、 肾穿显示肾小球旁器增生 6、补钾时需同时高钠饮食 高血压伴低血钾症群的鉴别高血压伴低血钾症群的鉴别 血压血压血浆肾素活性血浆肾素活性尿醛固酮尿醛固酮 原发性醛固酮 增多症 恶性高血压 肾动脉狭窄或正常 17羟化酶缺 乏综合征 或正常 库欣综合征正常 肾素瘤 liddle综合征 根据尿钾多少对低血根据尿钾多少对低血 钾进行鉴别钾进行鉴别 低血钾低血钾 测尿钾测尿钾 测血压测血压 确定血确定血ph 测血醛固酮测血醛固酮 20mmol/l 20mmol/l 20mmol/l 呕吐呕吐