冠状动脉性心脏病介入治疗

1、2009年冠状动脉性心脏病介入 治疗年度盘点 在即将过去的2009年，随着多项大型临 床研 究结果的公布，冠状动脉性心脏病(冠心 病)贪入 治疗领域又迎来许多新的进展。 l第一代药物洗脱支架(des)： 真实世界中安全 性的确立 des的安全性是近年来冠状动脉介入治疗界 最为关注的焦点。由于以往的随机对照试验在 筛 选患者时非常严格，临床实际情况中有80的 患 者被剔除在外，因此来自真实世界的多中心、 大规 模、长期随访的注册研究结果可能具有更大的 临 床指导意义。2009美国心脏病学会年会(acc) 暨 i2峰会上公布的acc国家心血管病注册研究 (accncdr)是迄今为止最大规模的临床注

2、册 研 究。研究者从accncdr数据库中选取2004 2006年行支架植入术患者作为研究对象，其中 217 675例植入des，45 025例植入金属裸支架 (bms)。 在对性别、年龄等基线特征进行校正后， 研究者发现ds组在3年随访期内的死亡 (hro。75)、非致命性心肌梗死(m】，hr o76)和靶血管再次血运重建(tvr，hr o91) 的发生率均显著低于bms组(p值均o05)。 研 究者未能从数据库中直接获得支架内血栓的相 关 数据，但两组患者支架血栓相关性事件(如st 段抬高型m1)的发生率近似，据此可间接推测 支架 内血栓的发生率的差暑也没有统计学意义。这 项 研究证实了在

3、真实世界中des置入后的长期有 效性与安全性。 2 不同类型d岱：准确评价需要 长期随访 自从des应用于临床，不同类型des间的比 较就没有停止过。sirtaxi。ate研究将1 012 例稳定型心绞痛患者随机分入雷帕霉素洗脱支 架 (ses)组(理一503)和紫杉醇洗脱支架(pes)组 (，z一509)，】年时ses组的主要心脏不良事 件 (mace)发生率显著低于(83)优于pes组的 138(p001)；8个月时，ses组晚期管腔 丢 失o12 mm。也显著少于pes组的030 mm(p0。05)， 3第二代des：临床表现备受关 注 在2009年acc暨i2峰会上公布了一项评价 新一

4、代zotarolimus药物支架(zes)疗效和安全 性 的多中心随机对照研究。与bms相比，第一代 的 ses和pes在预防再狭窄上具有明显优势，但支 架表面的药物涂层在抑制内膜增生的同时，也 延 缓了血管内皮愈合速度，可能增加支架内血栓 的 易感性。理论上，因zes涂有生物相容性的磷 酸胆碱聚合物，加快了内皮愈合速度，支架内 血栓形 成的可能性因而降低。 zest研究纳入了韩国19个临床医学中心2 640 例接受经皮冠状动脉介入治 疗(pci)的冠心病患者，随机置入eneavor、 cypher和taxus支架，每组880例。1年时， endeavor组mace发生率为o1，与cypher

5、组 的83的差异无统计学意义(po05)，而 taxus组(142)高于前两组。cypher组的 tvr发生率显著低于taxus组，endeavor组处 于两组之间。在安全性方面，心血管研究基金 会 (arc)定义的明确或可能的支架内血栓发生率， cypher表现最为出色，在1年随访期内发生率 为 o，显著低于endeavor组和taxus组，另外两组 间 血栓发生率的差异无统计学意义(o7比 o8， po79)。zest研究选取的是亚洲人群，其 研究 结果与以往以欧美人群为主的大型研究结果不 完 全一致，对zes疗效和安全性的深入认识还有 待更 长期的随访结果。 在2009年tct大会上公布

6、的spirit研 究和c()mpare研究则主要验证了xience v支 架的安全性和有效性。spirit研究是在美国 66个临床医学中心进行，共入选3 687例患者， 按 2：1随机分配，2 458例入选依维莫司洗脱支 架 (xience v)组，1 229例入选pes(taxus express)组。1年随访结果显示，xience组的 靶病变血运重建(tlf，4。2、tvf(s。6) 和 mace(42)均显著低于taxus组(分别为比 68、79、69，p值均o05)。 2009年tct公布的leaders研究2年期随访结果 对 另一种聚合物可降解的bioliumus a9洗脱支架 (b

7、es)进行了评价，研究共入选1 700例患者， 随 机分入bes和ses组。研究中stemi患者亚组 分析发现，bes组术后mace发生率(81)显 著优于ses组的193(po05)，但 jactax 支架显示出优越的安全性，没有死亡和支架内 血 栓发生，而且总mace发生率很低(33)，晚 期 管腔丢失与taxus libert相似。nevo支架是 另 一款生物可降解聚乳酸聚乙醇酸聚合物(pi。 ga) 涂层支架。nev0 re孓i研究对nevo(卵=202) 和taxus libert色(，2=192)支架进行了比较。 6个 月时，支架内晚期管腔丢失作为一级终点， nevo 组为(o13

8、o31)mm，显著低于taxus的 (o36o。48)mm(p001) 目前，支架本身可吸收也成为一个热点。 2009tct大会上公布的abs()rb研究对生物可 吸收依维莫司洗脱冠状动脉支架(bvs)进行了 评 价，gen 1o bvs是以polyllactic acid 为支撑 物，polyd，llactic acid(包含并控制依 维莫司的 释放)为表面涂层。abs()rb临床试验结果显示 gen 1o bvs在简单病变的应用中效果显著， 但 其在复杂病变中的潜在性能，如辐射强度、支 撑力 的持续时间，支架的安全性等仍需引起重视。 与gen 1o bvs相比，gen 11 bvs具备相同

9、 的药 物(依维莫司)、聚合物涂层、药物释放特征、 支撑 物厚度以及支撑物吸收时间(2年)，但是改变 了支 架的设计，使得支撑物的分布更加均匀统一， 从而 改良了血管的支撑力和药物的应用，增加了初 始 辐射强度以及辐射持续时间，使支架回缩率控 制 在12以内(abs()rb研究6个月结果)，同时 gen 11 bvs延长了支架的保质期并提高了室 内 保存温度。ivus和(t的相关研究证实，bvs 支 架植入后确实发生了生物吸收，在血管外膜无 扩张 的前提下支架植入部位的斑块减少，管腔晚期 扩 大，血管运动及内皮功能可恢复。但生物可吸 收支 架仍有一些需解决的问题，如支架强度、重塑 抵抗、 支架

10、降解率以及药物和外涂层聚合物仍需改进。 5 pci和冠状动脉旁路移植术 (cabg)孰优孰 劣：从临床预后比较到经济效 益分析和生活质量 评价 首次公布的syntax 1年期研究结果曾备 受瞩目。syntax试验共入选1 800例冠状动脉 多支病变或左主干病变患者，随机分为两组， 分别 在行pci时置入des(，z=897)或cabg(72 903)。1年期随访结果显示，两组死亡、mi以 及脑 卒中的发生率相近，但pci组tvr发生率显著高 于cabg(po05)。在2009年tct大会上公 布的syntax两年期研究结果显示，对于syn tax评分33分的患者，cabg与pci相比，2年 期

11、死亡、心肌梗死和卒中的联合发生率分别为 11和16(po32)。而对于syntax评分 33 分的患者，2年期死亡、心肌梗死和卒中的联 合发 生率分别为13和6(p=o06)。因此，对于 syntax低评分(o05)。提示，与bms时代相比，des 时代的分叉病变的介入治疗预后明显改善，主 支 和分支血管的再狭窄发生率均显著降低。但是， 在分叉的处理决策选择方面，即使是使用des， 相 对于简单的操作策略，常规双支架技术的复杂 策 略并不能降低分支血管的再狭窄发生率，反而 会 增加围术期的心肌损伤。 增加围术期的心肌损伤。 既然主支植入支架+边支选择性植入支架已 成为分叉病变的较佳处理策略，大

12、家又提出新 的 疑问：在行主支单支架术时常规行球囊对吻扩 张 究竟能否获益?2009年tct大会公布的nordic baltic bifurcation study研究给出了这一 问题 的答案。该研究共入选477例施行主支单支架 的 分叉病变患者，其中238例行球囊对吻扩张(对 吻 组)，239例未予球囊对吻扩张(对照组)。结果 显 示，对吻组的手术时间(61 min比47 min)、曝 光时 间(16 min比11 min)和造影剂用量(235 ml比 200 mi)均显著高于对照组(p值一o。000 1)。 所 有患者在主支血管pci前的边支狭窄程度均为 40，术后对吻组的改善率为261，

13、对照 组为 413(p o05)，支架血栓(均为o4)、ti，r(13 比 21)以及全因病死率(12比0)的差异均 无统 计学意义(p值均o05)，两组间围术期mi的 发 生率均为63(po05)。提示，分叉病变 行单 支架术后常规球囊扩张并未使患者明显获益， 反 而增加手术时间、曝光时间和造影剂用量。研 究 者认为，只有在斑块向边支移位、边支明显狭 窄或 边支血流较差的情况下才应考虑应用球囊对吻 技术。 7血流储备分数：冠状动脉病变 功能学指标的应 用价值 冠状动脉多支血管病变处理一直是介入治疗 的难题。由于支架再狭窄、支架血栓及效价比 问 题使得此类病变植入支架时需更加慎重，仅依 靠 病

14、变影像学特征来决定是否需要植入支架有一 定 弊端，有可能会造成支架的过度应用。fame研 究提示，冠状动脉病变功能学指标血流储 备 分数(ffr)在一定程度上能够弥补这一不足。 该 随机对照试验由美国6个和欧洲14个临床医学 中心共同合作完成，共入选了1 005例冠状动 脉多 支血管病变患者。入选标准为二支或三支血管 病 变，病变狭窄直径50，并根据冠状动脉造 影和 临床资料有pci指征的患者。入选患者随机分 为 仅在冠状动脉造影指导下介入治疗(冠状动脉 造 影指导组，2=496)和在ffr指导下介入治疗 ffr指导组，卵一509，ffr080作为介入治 疗 指标)。1年随访结果显示，ffr指

15、导组的mace 发生率为132显著低干冠状动脉造影组的 183(po02)。随访2年时，ffr指导组 主 要终点mi、死亡或mi联合终点，分别为61、 84，均显著低于冠状动脉组(分别为97 、 127，p值均=o03)。 此外，对ffr指导组的509例患者未进行介入治 疗的513处病变进行为 期两年观察，结果显示o1的病变发生晚期 mi， 19的病变进展需要再次行血运重建。表骐， ffr指导下进行介入治疗对减少mi、减少死亡 或 mi联合终点的益处可以持续2年，进一步支持 缺 血病变血管需要功能性完全血运重建，无缺血 病 变可以采取药物治疗观察。 8冠心病合并糖尿病患者：什么 是高危人群的最

16、 佳血运重建方式? 冠心病合并糖尿病患者血运重建的策略选择 一直是大家争论的焦点，在tct大会上公布 bari 2d的研究结果同样引发了与会者的热烈 讨 论。barl 2d研究共观察了2 368例稳定性冠心 病合并糖尿病的患者，所有入选患者根据冠状 动 脉造影结果由内科医师选择相应的治疗策略。 其 中763例接受cabg，1 605例接受pci，再随机 接 受不同的治疗：血运重建及药物治疗；胰 岛 素治疗或胰岛素增敏剂治疗，并使糖化血红蛋 白 控制在7以下。该试验连续观察了5年，研究 结 果表明，接受血运重建组与单纯接受药物治疗 组 的5年生存率(883比878，p=o97)和 无 心脑血管事

17、件生存率(772比759，p= o70)的差异均无统计学意义。 然而，如果按照血运重建的方法进行分类，则 接受cabg组的病死 率及主要血管事件的发生率显著低于pci组 (224比305，p=001)。造成这一结 果的 主要原因是cabg组非致死性mi的发生率较低 (74比146)。实际上，选择合适的血 运重建 方法是问题的关键，基于长期的临床观察， pci与 cabg有着相似的病死率及mi发生率。因此 pci是那些适合进行pci术的多支血管病变患者 的首选，而弥漫性多支血管病变患者喊胰岛素 依 赖的患者则更适于选择cabg。尽管bari 2d 的研究结果引发热议，有关专家对此也莫衷一 是，

18、但我们相信冠心病合并糖尿病患者血运重建的 策 略之争在未来一段时间里绝不会尘埃落定，究 竟 孰是孰非最终还有待时间给出答案。 9 急性mi的介入治疗：高凝状 态下的支架类型 选择 目前，急性mi这一处于高凝状态的患者群中 应用des的安全性和有效性仍存在争议。2009 年tct会议上公布的一项荟萃分析证实了des 在急性mi中比bms效果更好并且同样安全。这 项分析纳入了13个随机对照试验和18个注册研 究，包括了20002008年接受治疗的33 000多 例 患者。分析结果显示，在急性mi患者中应用 des并不增加死亡、mi或支架血栓的风险，且 持 续到pci术后2年，此外，tvr风险的降低

19、是一 致的，两组间死亡(rro89，95cj为 070 114)、mi(rr一082，95cj为o64 105)和 支架血栓(rro97，95cj为073128) 的 差异均无统计学意义。 然而在注册研究中，des明显降低了1年死亡风 险(rr一068，95cj为 o54o86)，尽管这种优势在2年后已基本 消失 (rro89，95cj为o64122)。des在 1 年(rro54，95cj为o40o74)和2年 (rr=o71，95c，为o6l083)的tvr风 险 都是降低的，降幅达2946。此研究证实 des对急性mi患者与对其他患者一样，均可防 止急性mi患者支架内再狭窄的发生，并且似

20、乎 并 不增加患者再mi或死亡的危险。 10血栓抽吸治疗：能否改善mi 患者预后? 在直接pci中，无复流现象的发生率最高达 40。有资料显示，微血栓脱落导致的远端血 管栓塞可能是无复流的重要机制之一。因此， 理论 上通过血栓抽吸减轻血栓负荷能够在一定程度 上 减少无复流发生，改善长期预后。在美国心脏 协 会(aha)2009大会上公布的expira研究共入 选175例急性st段抬高型mi患者，随机分为常 规pci组和pci加血栓抽吸组，pci加血栓抽吸 组采用medtronic公司的export抽吸导管。 之前公布的早期随访结果曾表明，pci加血栓 抽吸可 以改善近期预后，pci加血栓抽吸组