心脏起搏器培训资料：心脏起搏器植入适应证

1、心脏起搏器植入适应证心脏起搏器植入适应证 2008年年ACC/AHA/HRS 心心脏节脏节律异常器械治律异常器械治疗疗指南指南 23:38 PM 2008年指南年指南发发布背景布背景 美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）和美国 心律协会（HRS） 于2008年5月正式发布心脏节律异常的装 置治疗指南。这是美国ACC/AHA/HRS三个协会联合，依据目 前医学可提供的临床证据和专家共识，在2002年指南使用6年 后的更新版本。抗心律失常装置植入心脏起搏器指南首次在 1984年发布，1991和1998年分别发布了更新版本。 33:38 PM 为为什么需要学什么需要学习习适适应应症？症

2、？ 我们面对的客户有着： 对起搏器植入指南的不同理解； 对健康与生活质量的不同认识； 对起搏技术及疗效的不同看法。 熟悉掌握熟悉掌握 起搏器植入适起搏器植入适应应症非常必要！症非常必要！ 43:38 PM 谁来制定适应症标准？谁来制定适应症标准？ 美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会 53:38 PM 课程主要内容课程主要内容 起搏适应证的分类 常见的起搏适应证 起搏适应证的应用 63:38 PM 起搏器适应证分类起搏器适应证分类 I类适应证类适应证 是“绝对适应症”，根据患者病情/症状症状，有大量有大量明确的循证医学的证据证

3、据， 以及专家一致认为专家一致认为起搏治疗将对患者有益、有用或有效。 II类适应证类适应证 是“相对适应症”，根据患者病情/症状症状，起搏能否给患者带来益处和好 的疗效，循证医学的证据不足证据不足或专家意见专家意见尚有不同不同。 分为两个亚类： a 类： 倾向与应当植入 b 类： 不倾向植入 III类适应证类适应证 是“非适应症”，根据患者病情/症状症状，专家一致认为专家一致认为起搏治疗对患者无无 效效。 73:38 PM 对对症状症状的理解的理解 最初有症状，而后症状可能因为限制活动等原因逐 渐减轻，仍应视为有症状 慢性症状：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或 神经衰弱 急性症状：有时难以有

4、心电图佐证 相关情况：房颤、脑/肺栓塞等 83:38 PM 证据的分级证据的分级 证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据； 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较 好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据； 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源。 93:38 PM 对对证据证据的理解的理解 ： 1. 心率标准：自发性或药物诱发性心率 40bpm 1998年的标准： 心率 35bpm 2002年的标准：心率 40bpm（标准放宽） 2008年的标准： 心率= 3s 2008年标准： 窦停=3s 或 房颤时，RR

5、间期 =5 s 103:38 PM 判断缓慢判断缓慢性心率失常患者是否需要起搏治疗性心率失常患者是否需要起搏治疗的的 关键关键 - 发现发现症状和找到证据症状和找到证据 症状症状 1.1. 脑供血不足（脑供血不足（最常见，脑对缺血缺氧 的反应最敏感) ) 轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏力、睡 眠差、记忆力减退，此期易误诊神经衰弱； 中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运动障 碍，常在几分钟几小时消失； 重度：表现晕厥和阿斯发作，甚至猝死。 2 2 心肺供血不足心肺供血不足 导致活动耐力下降，胸闷气喘。 3 3 周围组织供血不足周围组织供血不足 乏力，怕冷。 证据证据 1. 体表心电图 2. 24

6、小时动态HOLTER 3. 心脏超声检查 4. 食道心电图 5. EP检查 6. 患者既往病史及口述记录 113:38 PM 举举例例1：找找症状和：找找症状和证证据，是哪一类适据，是哪一类适应应症？症？ 病例简介： 70岁女性 主诉：因反复胸闷，心悸2年，加重1天于2006年5月入院 首发症状时间：2004年开始出现阵发性胸闷，心悸，伴头 晕、黑朦，无晕厥 诊断试验： 黑朦发作时心电监护表现3.2秒窦性停搏 症状 + 直接相关证据 I类适应证 123:38 PM 病例简介： 59岁男性 主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院 首发症状时间：2000年无明显诱因下出现晕厥, 呈一过性 ，有时

7、有黑朦 诊疗史：无殊 诊断试验： 心电图：窦性心动过缓 食道调搏心电图：行食道调搏检查，结果提示窦房结功能 异常 举举例例1：找找症状和：找找症状和证证据，是哪一类适据，是哪一类适应应症？症？ 有症状 无直接证据 IIa类适应证 133:38 PM I 类类+ IIa类适类适应证应证 - 均均应应植入起搏器植入起搏器 分类分类病情病情/症状症状证证据据专专家意家意见见临临床床处处理理 类 一致认为 必须做 a类 有分歧建议做 b类 有分歧不建议做 类 一致认为不能做 应该应该 植入植入 143:38 PM 课程主要内容课程主要内容 起搏适应证的分类 常见的起搏适应证 起搏适应证的应用 153:

8、38 PM 常常见见的起搏适的起搏适应证应证 缓缓慢性心律失常慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞的起搏器植入指征 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适起搏器植入的新适应证应证 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 163:38 PM 病病窦窦和房室和房室传导传导阻滞是两大阻滞是两大发发病类型病类型 173:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭

9、 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 病病窦综窦综合征的合征的5个个亚亚型型 严严重重窦窦性心性心动过缓动过缓 窦房结细胞发放冲动太慢 窦窦性停搏性停搏 窦房结细胞不发放冲动 窦窦房阻滞房阻滞 窦房结P细胞发放冲动，但没有传导出来 慢快慢快综综合征合征 因过慢得窦房结发放冲动，导致异位心房节律出现 窦窦房房结变时结变时性功能不全性功能不全 患者心率对运动，应激没反应，或反应低下，不能满足机体的需要 以上五种表现，可以单独出现，也可联合出现在同一个病人身上。以上五种表现，可以单独出现，也可联合出现在同一个病人身上。 这些类型都会对血流动力学产生影响，造成急性或慢性组织器官供血不足。

10、这些类型都会对血流动力学产生影响，造成急性或慢性组织器官供血不足。 183:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 变时性功能不全变时性功能不全 定义：定义： 指随机体代谢的变化，窦性心律能相应变化的功能，这是植 物神经对窦房结变时调节的结果。当运动后心率不能达到或超过 预测值，并达到一定程度时，称为“变时性功能不全”或称变时 性异常。 诊断标准诊断标准: 运动时最快心率预测值(220-年龄)的80

11、% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重) 24小时动态心电图 报告最高心率100 193:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 病窦综合征起搏器植入适应证病窦综合征起搏器植入适应证 2008年版年版 类别类别适应证适应证 I 类类 1、症状性心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）； 2、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症 状； 3、有症状的

12、变时性功能不全。 IIa 类类 1、自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40bpm，虽有心动过缓的症状， 但未证实与所发生的心动过缓有关； 2、不明原因晕厥，合并窦房结功能不良或电生理检查发现窦房结功能不良。 IIb 类类 1、清醒状态下心率长期 40 bpm，但症状轻微。 III 类类 1、无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓( 心率40bpm )； 2、虽有类似心动过缓的症状，但已证实并非由窦性心动过缓引起； 3、非必须应用的药物引起的症状性心动过缓。 203:38 PM 病窦综合征起搏器植入适应证小结病窦综合征起搏器植入适应证小结 分类分类 病情病情/ 症状症状 证证据据 症

13、状和证症状和证 据的相关据的相关 性性 必须药物必须药物 所致窦缓所致窦缓 非必须药物非必须药物 所致窦缓所致窦缓 变时性变时性 功能不功能不 全全 窦房结窦房结 功能不功能不 良良 心率心率 专专家意家意 见见 临临床床处处 理理 类类 一致 认为 必须做 a类类有分歧建议做 b类类 轻 长期 40bpm 有分歧 不建议 做 类类 一致 认为 不能做 =3s 长间长间 歇歇 心率心率 伴心脏伴心脏 增大及增大及 左室功左室功 能异常能异常 = 5s 长长 间间 歇歇 房颤房颤 窄窄/宽宽 QRS 波波 阻滞阻滞 在房在房 室结室结 以下以下 阻滞阻滞 在在 His 束内束内 或以或以 下水下

14、水 平平 逸搏逸搏 心律心律 起搏起搏 点在点在 窦房窦房 结以结以 下下 神经神经 肌肉肌肉 疾病疾病 或手或手 术导术导 致致 起起 搏搏 器器 综综 合合 征征 病程病程 临临 床床 处处 理理 类类 非短暂 性，不 可逆， 甚至是 进展性 必 须 做 40bpm 宽 40bpm 无心肌缺血运动 Or Or a 类类 40bpm 建 议 做 窄 Or Or b 类类 / 除外III度、高度以外的AVB 短暂性， 可逆， 不确定 有进展 不 建 议 做 类类 不 能 做 阻滞在 His束 以上or 未确定 可自行恢复且不再发生AVB，属于III类适应症 283:38 PM 缓慢性心律失常

15、病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 慢性双束支或三束支阻滞慢性双束支或三束支阻滞 定义：定义： 指心电图表现阻滞部位在房室结以下 的右束支和左束支中的两个分支。 完全性房室阻滞部位分为：完全性房室阻滞部位分为： 房室结水平阻滞（占55%） 逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄； 双侧束支阻滞（占45%） 逸搏点低，频率慢，变时性差，QRS波宽。 293:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或

16、三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 类别类别适应证适应证 I 类类 1、伴有高度AVB或一过性度AVB（证据水平：B） 2、伴有度型AVB（证据水平：B）。 3、伴有交替性束支阻滞（证据水平：C）。 IIa 类类 1、虽未证实晕厥是由AVB 引起, 但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所 引起（证据水平：B）。 2、虽无临床症状, 但电生理检查发现HV间期100ms（证据水平：B）。 3、电生理检查时, 由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（证据水平：B

17、）。 IIb 类类 神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状。 III 类类 1、不伴AVB和症状的分支阻滞（证据水平：B）。 2、伴有I 度AVB的分支阻滞, 但无临床症状者（证据水平：B）。 慢性双束支或三束支阻滞起搏器慢性双束支或三束支阻滞起搏器 适应证适应证 2008年版年版 303:38 PM 双束支或三束支阻滞起搏适应症小结双束支或三束支阻滞起搏适应症小结 分分 类类 症症 状状 证证 据据 高度高度 AVB 一过一过 性性III 度度 AVB II度度 AV B 交替交替 性束性束 支阻支阻 滞滞 症状症状/ 证据证据 相关相关 性性 伴伴I度度 AVB 的分的分

18、支阻支阻 滞滞 不伴不伴 AVB 的分的分 支阻支阻 滞滞 已排除引起已排除引起 “晕厥晕厥” 的其他原因的其他原因 电生理电生理 检查检查 心房起心房起 搏诱发搏诱发 的非生的非生 理性理性 His束束 以下的以下的 阻滞阻滞 神经肌神经肌 肉性疾肉性疾 病导致病导致 的双分的双分 支或任支或任 何分支何分支 阻滞阻滞 病程病程 临临床床 处处理理 类类 Or Or 非短 暂性， 不可 逆， 甚至 是进 展性 必须 做 a 类类 建议 做 HV间期 100ms b 类类 / 短暂 性， 可逆， 不确 定有 进展 不建 议做 类类 不能 做 313:38 PM 常常见见的起搏适的起搏适应证应证

19、 缓缓慢性心律失常慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞的起搏器植入指征 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适起搏器植入的新适应证应证 起搏治疗 颈动脉窦晕厥 / 血管迷走性晕厥 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 阵发性房颤起搏治疗的适应证 323:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 神神经经介介导导性性晕晕厥厥 Neurolly mediated syn

20、cope syndrome, NMSS 定定义义： 因神经反射性引起的严重、短暂的低血 压和心动过缓，进而导致的晕厥称为神 经介导性晕厥（综合征）。 包括包括： 颈动脉窦综合征（carotid sinus syndromes, CSS） 血管迷走性晕厥（vasovagal syncope, VVS ） 体位性低血压 反射性晕厥（排尿性晕厥等） 介入治疗介导性迷走性晕厥（常发生在术中及术后 鞘管拔出时） 333:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭

21、 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 颈动颈动脉脉窦综窦综合征合征 Carotid Sinus Syndromes, CSS 定义：定义： 是颈动脉窦反射过敏引起晕 厥。常因局部炎症、外伤、肿 物、衣领压迫、颈部肌肉加压、 其它机械压迫、刺激颈动脉窦 等，引起晕厥。 343:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 颈动颈动脉脉窦过窦过敏敏综综合征合征 颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩 353:

22、38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 定义：定义： 由于恶性刺激所致的低血 容量或中枢神经系统激活所致 的心脏机械压力感受器激活导 致交感神经张力下降和迷走神 经张力升高。患者如果在1年内 发生2次以上晕厥，那么在此发 作晕厥的危险性大约为40%。 血管迷走性血管迷走性晕晕厥厥 Vasovagal Syncope，VVS 363:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或

23、三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 CSS 和和 VVS搏器器适应证搏器器适应证 2008年版年版 类别类别适应证适应证 I 类类 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（证据水平： C） IIa 类类 无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈动脉窦心脏抑制反应引起的心 脏停搏3秒（证据水平：C） IIb 类类 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动 过缓（证据水平：B） III 类类 1.颈动脉窦刺激引起高敏

24、性心脏抑制反应，但无症状或症状不特异（证据水 平：C） 2.通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防的血管迷走性晕厥（证据水平： C） 373:38 PM 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室阻滞 慢性双束支或三束支阻滞 起搏器植入的新适应症 起搏治疗颈动脉窦晕厥/血管 迷走性晕厥 起搏治疗肥厚型梗阻性心肌病 起搏治疗心力衰竭 起搏治疗长QT综合征 阵发性房颤起搏治疗的适应证 肥厚型梗阻型心肌病起搏适应症肥厚型梗阻型心肌病起搏适应症 2008年版年版 类别类别适应证适应证 I 类类 肥厚型梗阻性心肌病合并窦房结功能不全或房室传导阻滞的患者应接受 永久起搏治疗（证据水平：C）。 IIa 类类 无

25、 IIb 类类 药物治疗无效伴症状性梗阻性肥厚型心肌病患者，若静息或应激状态下 有明显的左心室流出道梗阻，应考虑永久起搏（证据水平：A）。 III 类类 1、无症状的或经药物治疗可以控制（证据水平：C）。 2、虽有症状但无左室流出道梗阻的证据（证据水平：C）。 383:38 PM 课程主要内容课程主要内容 起搏适应证的分类 常见的起搏适应证 起搏适应证的应用 393:38 PM 装什么？ 403:38 PM 413:38 PM 423:38 PM 433:38 PM 起搏器适应证总结起搏器适应证总结 起搏器适应证是由权威机构根据科学实验结果等 判断制定 起搏器适应证分为三类 起搏器适应证在不断

26、更新扩展 病窦和传导阻滞是最常见的适应证 适应证强调症状和传导系统病变的关联性 443:38 PM WORKSHOP 453:38 PM Case 1 病情病情简简介介 患者男，75岁 既往冠心病、陈旧心肌梗死病史 窦性心动过缓20年，最慢4050bpm，未经诊治 心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状 图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 三度房室阻滞，交界区逸搏心律三度房室阻滞，交界区逸搏心律38bpm38bpm，窦性心律，窦性心律54bpm54bpm 463:38 PM 获得性房室阻滞获得性房室阻滞 类适应证类适应证 1.1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心

27、动任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动 过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性 心律失常心律失常 适应证依据适应证依据 473:38 PM 冠心病冠心病 陈旧性下壁心梗陈旧性下壁心梗 心功能心功能级级 心律失常心律失常 三度房室阻滞三度房室阻滞 治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDRDDDR 临床诊断临床诊断 483:38 PM 点点 评评 三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏器，三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏器， 而房室阻滞引起的心衰症状者

28、也属于而房室阻滞引起的心衰症状者也属于类适应证，临床资料已类适应证，临床资料已 表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。 本例患者本例患者度房室阻滞的心室率度房室阻滞的心室率38bpm38bpm，同时伴有症状属于，同时伴有症状属于 植入起搏器的植入起搏器的类适应证。多方面考虑本例符合房室阻滞患者类适应证。多方面考虑本例符合房室阻滞患者 起搏器植入起搏器植入类适应证类适应证 493:38 PM Case 2 患者男，患者男，5656岁岁 既往持续性房颤病史。既往持续性房颤病史。 为控制心室率而服用倍他乐克为控制心室率而服用倍他乐克12.5mg Bid12.5m

29、g Bid， 入院前入院前2 2天突发晕厥天突发晕厥2 2次次 入院心电图：房颤伴快速心室率，入院心电图：房颤伴快速心室率，1500ms 1500ms 的长的长RRRR间期反间期反 复出现复出现 动态心电图：房颤伴快速心室率，伴动态心电图：房颤伴快速心室率，伴3.3s3.3s的长的长RRRR间期，室性间期，室性 逸搏及室性早搏逸搏及室性早搏 病情简介病情简介 503:38 PM 入院时心电图入院时心电图 图图2 2 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率150bpm150bpm；B B图图1500ms1500ms长长RRRR反反 复出现；复出现；C C图

30、图 房颤过程中出现长房颤过程中出现长RRRR，可见心脏临时起搏，可见心脏临时起搏. . B C A 典型图例典型图例2 513:38 PM 入院时心电图入院时心电图 A B C D 图图3 3 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率145bpm145bpm；B B图图 房颤伴长房颤伴长RRRR间期间期 3.3s3.3s；C C图图 长长RRRR间期间期2.5s2.5s；D D图图 室性逸搏，心室停搏室性逸搏，心室停搏2.6s. 2.6s. 典型图例典型图例3 523:38 PM 窦房结功能不良窦房结功能不良类适应证类适应证 1.1.症状性窦性心动过缓症状

31、性窦性心动过缓 2.2.窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓 适应证依据适应证依据 3.3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并产生症状动过缓并产生症状 533:38 PM 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 慢快综合征慢快综合征 阵发房颤（伴快速心室率、伴长阵发房颤（伴快速心室率、伴长RRRR间期）间期） 晕厥晕厥 植入永久性双腔心脏起搏器植入永久性双腔心脏起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 临床诊断临床诊断 治疗建议治疗建议 543:38 PM 本例患者存在房颤伴

32、快速心室率，需服用倍他乐克控制本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控制 心室率。应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的心室率。应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的 心动过缓，并继发了心动过缓，并继发了3s3s的长的长RRRR间期伴晕厥。植入起搏器间期伴晕厥。植入起搏器 后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止 患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直 致心室率控制在理想范围内。本例符合致心室率控制在理想范围内。本例符合窦房结功能不良患窦房结功能不良患 者起搏

33、器植入者起搏器植入类适应证类适应证 点点 评评 553:38 PM 1. 1. 起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾 慢快综合症可见于慢快综合症可见于3030的病窦综合征患者，老年人更常见。这的病窦综合征患者，老年人更常见。这 些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病，些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病， 而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾， 此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也此时应积极植入起搏器，提高主

34、导节律，治疗心动过缓，同时也 为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证 点点 评评 563:38 PM 点点 评评 2. 2. 充分评估药物对窦房结功能不良的影响充分评估药物对窦房结功能不良的影响 加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、阻滞剂、钙阻滞剂、钙 拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。 轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、

35、苯妥英钠、美西轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西 律等。律等。 临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在 起搏器的支持下再给予药物治疗起搏器的支持下再给予药物治疗 573:38 PM 3. 3. 目前临床医生对这一适应证的认识目前临床医生对这一适应证的认识 目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这 一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。 还应注意，服用药物致症状性

36、窦性心动过缓发生于下列还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列2 2种情况：种情况： 必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时 必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时 点点 评评 583:38 PM Case 3 患者男，患者男，7878岁岁 近近1 1年反复发生不明原因晕厥年反复发生不明原因晕厥1010余次，已排除其它原因所致余次，已排除其它原因所致 晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏 感性增高有关感性增高有关 颈动脉窦按压试验，结果出现

37、颈动脉窦按压试验，结果出现4.5s4.5s的心室停搏，同时患者发的心室停搏，同时患者发 生晕厥生晕厥 病情简介病情简介 593:38 PM 颈动脉窦按压试验时心电图颈动脉窦按压试验时心电图 图图1 1 颈动脉窦按压试验时心电图颈动脉窦按压试验时心电图 轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停 搏搏 4.5s4.5s 典型图例典型图例1 1 603:38 PM 适应证依据适应证依据 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥类适应证类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博3秒所

38、致秒所致 的的晕晕厥厥 613:38 PM 心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征 晕厥晕厥 治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDRDDDR 临床诊断临床诊断 623:38 PM 点点 评评 本例特点：老年男性本例特点：老年男性7878岁；反复晕厥多发生在转头岁；反复晕厥多发生在转头 时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；颈动时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；颈动 脉窦按压试验出现心室停搏脉窦按压试验出现心室停搏3s3s，同时伴有晕厥。本例属，同时伴有晕厥。本例属 于心脏抑制型患者，符合于心脏抑制型患者，符合颈动脉窦过

39、敏综合征患者起搏器颈动脉窦过敏综合征患者起搏器 植入植入适应证适应证 633:38 PM 点点 评评 颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏 力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特 征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界 刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明 显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约101

40、0左左 右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可 达达3030 643:38 PM 点点 评评 分四种类型：分四种类型：心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的 60608080左右左右，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕 厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降50mmHg50mmHg； 混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢5050以上，收缩压以上，收缩压 降低降低40mmHg40mmHg以上；原发性脑型，

41、刺激颈动脉窦时，患者以上；原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者 无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为 脑血管收缩引起脑缺血所致脑血管收缩引起脑缺血所致 653:38 PM 点点 评评 诊断时，诊断时，必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似 晕厥确实相关。晕厥确实相关。而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时 能够重复患者的症状才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕能够重复患者的症状才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕 厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心

42、脏停搏及晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕 厥厥 663:38 PM Case 4 患者男，患者男，6666岁岁 既往冠心病、冠脉搭桥术后既往冠心病、冠脉搭桥术后 心电图示：一度伴二度心电图示：一度伴二度型房室阻滞型房室阻滞 病情简介病情简介 673:38 PM 患者入院时心电图患者入院时心电图 图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 窦性心律窦性心律71bpm,71bpm,一度房室阻滞，一度房室阻滞，PRPR间期间期320ms,320ms,二度二度型房室阻滞型房室阻滞 典型图例典型图例1 683:38 PM 获得性房室阻滞获得性房室阻滞a类适应证类适应证 1.1.成

43、人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率40bpm40bpm，不，不 伴有心脏增大伴有心脏增大 适应证依据适应证依据 2.2.电生理检查发现在电生理检查发现在HisHis束内或以下水平的无症状性束内或以下水平的无症状性IIII度度AVBAVB 3.I3.I度或度或IIII度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现 4.4.无症状的无症状的IIII度度IIII型型AVBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者波者. .但当伴宽但当伴宽QRSQRS波时，波时， 则适应征升级为则适应征升级为I I类类 693:38 PM

44、冠心病冠心病 冠脉三支病变冠脉三支病变 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 心律失常心律失常 一度房室阻滞伴二度一度房室阻滞伴二度型房室阻滞型房室阻滞 2 2型糖尿病型糖尿病 治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 药物治疗冠心病、糖尿病药物治疗冠心病、糖尿病 临床诊断临床诊断 703:38 PM 点评点评 本例患者临床特点：动态心电图发现二度本例患者临床特点：动态心电图发现二度型房室阻滞伴型房室阻滞伴 窄窄QRSQRS波群；无心动过缓的相关症状；波群；无心动过缓的相关症状； 伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于类适应证，

45、无症状类适应证，无症状 的二度的二度型房室阻滞又分为伴窄型房室阻滞又分为伴窄QRSQRS波群和伴宽波群和伴宽QRSQRS波群波群2 2种情况：种情况： 伴窄伴窄QRSQRS波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者，波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者， 这种情况符合这种情况符合房室阻滞患者起搏器植入房室阻滞患者起搏器植入aa类适应证类适应证 713:38 PM 点点 评评 而伴宽而伴宽QRSQRS波群的二度波群的二度型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞，型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞， 即使患者无症状，也属于植入起搏器的即使患者无症状，也属于植入起搏器的类适应证。类适应证。 72

46、3:38 PM Case 5 患者女，患者女，7272岁岁 4 4年前出现发作性心悸、头晕年前出现发作性心悸、头晕 入院前入院前1 1小时活动中突发晕厥小时活动中突发晕厥1 1次次 心电图：窦性心律心电图：窦性心律 二度二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 动态心电图：二度动态心电图：二度型窦房阻滞、二度型窦房阻滞、二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 病情简介病情简介 733:38 PM 入院时心电图入院时心电图 A B 图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 A图图. 窦性心律不齐窦性心律不齐56-75bpm56-75bpm；B图图. 窦性心律不齐窦性心律不齐 二二 度度2:12:1房室阻滞

47、房室阻滞. . 典型图例典型图例1 1 743:38 PM 入院时动态心电图报告入院时动态心电图报告 典型图例典型图例 753:38 PM 入院时动态心电图入院时动态心电图 图图3 患者入院时心电图患者入院时心电图 A图、图、B B图图. .二度二度型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度房型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度房 室阻滞造成室阻滞造成3.04s3.04s和和2.83s2.83s的长的长RRRR间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕间期，清醒状态下患者出现心悸、头晕. . A B 窦性窦性P P波波 窦性窦性P P波波 典型图例典型图例3 3 763:38 PM 窦房结功能不良窦房结功能不良类适应证类适

48、应证 1.1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍有症状的心动过缓的窦房结功能障碍 2.2.有症状的变时性功能不全有症状的变时性功能不全 适应证依据适应证依据 3.3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并引起症状动过缓并引起症状 773:38 PM 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 双结病变双结病变 二度二度型窦房阻滞型窦房阻滞 二度二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 窦房结变时功能不良窦房结变时功能不良 治疗建议治疗建议 植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DD

49、DRDDDR 临床诊断临床诊断 783:38 PM 点点 评评 本例患者临床存在本例患者临床存在3 3个特点：安静状态下有心悸、头晕；个特点：安静状态下有心悸、头晕； 活动中有晕厥发生；最高心率（活动中有晕厥发生；最高心率（92bpm92bpm）低于）低于100bpm100bpm 患者体表心电图可见患者体表心电图可见2:12:1房室阻滞，而动态心电图记录到房室阻滞，而动态心电图记录到3s3s 的心室长间歇，通过测量可知长的心室长间歇，通过测量可知长PPPP间期间期2 2倍窦性倍窦性PPPP间期，而且间期，而且 P P波后波后QRSQRS波群脱落，可以诊断为二度波群脱落，可以诊断为二度型窦房阻滞、