无痛分娩操作常规

1、无痛分娩操作常规 1. 病人提出申请 ,产科医师或助产士经检查无禁忌症者通知麻醉科 医师。 2. 麻醉医师经复核无禁忌症后，与家属谈话签定分娩镇痛同意书。 3. 镇痛前嘱产妇排尿，并开放静脉通道。 4. 宫口开大 2 3cm 开始实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位， 固定硬膜外导管。 5. 镇痛中由麻醉医师负责监护血压、心率、呼吸，发现问题及时处 理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉单中，并随病历入病案室 保存。 6. 产科医师和助产土按产程图严密观察产程并详细记录，条件允许 行 CTG 监测 。 7. 镇痛持续到第三产程结束 ,由麻醉医生拨硬膜外导管。 8. 术后 24 小时内麻醉师对病人进行

2、访视。 分娩镇痛 上海市第六人民医院麻醉科 杜冬萍 分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛，约有 80% 的初产妇认为分娩时的宫缩痛 难以忍受，剧烈的疼痛可使产妇情绪紧张、 焦虑烦躁、进食减少以及胎儿的一系列反应，并因担 心剧烈疼痛而导致的剖宫产率上升。 因此，缓解分娩过程中剧烈的疼痛对产妇和新生儿有很大益 处。 一、分娩疼痛产生的机制 随着产程的不断进展， 不同时期所涉及的解剖部位不同， 因此， 不同的产程阶段疼痛具有不 同的特点（表 1 ）。 二、分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 分娩时的剧烈疼痛对产妇和胎儿无任何益处， 其所产生的一系列体内的神经内分泌反应可引 起胎儿和母体的一系列病理生理

3、变化（表 2 ）。 三、分娩镇痛的特殊性 1. 分娩疼痛随着宫缩的启动而出现， 新生儿的娩出而终止， 并不象其它类型的急慢性疼痛在 体内存在病灶。 势必决定了镇痛所使用的药物不能在体内滞留时间过 2. 新生儿在一段时间内即将离开母体， 长，以免产生新生儿呼吸循环抑制 . 3. 应尽量减少疼痛治疗对宫缩、 腹壁肌肉收缩的抑制以及对胎盘血流和胎儿的影响， 以免延 长产程、危及胎儿。 4. 分娩镇痛还应不改变产妇的意识， 使其在产程中更好的配合； 必要时还可满足手术需要 （如 硬膜外置管）。 四、常用的分娩镇痛方法 1. 经皮神经电刺激（ TENS ）： 神经刺激早在古代已成为一种有效的镇痛方法，

4、但当代神经刺激用于疼痛治疗出现在 60 年 代闸门学说提出以后。 刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的抑制系统， 但其确切 的镇痛机制尚不清楚，可能与突触前和突触后抑制有关。由于纳洛酮不能阻断高频 TENS 的作 用，因此内阿片肽在 TENS 中的作用也不清楚。 分娩镇痛时， TENS 电极一般放置于背部 T10 -L 1，刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇 痛效果。尽管确切的镇痛强度尚未证实，但 TENS 可推迟对其它镇痛措施的使用时间。 2. 吸入镇痛 分娩镇痛中，笑气（ N 2 O ）是目前使用最广的吸入性镇痛药物。常用50% N2O-50%O 2 的混合气体，优点是作用时间短

5、，近期副作用少，主要缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心， 吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒。 吸入装置可用面罩或口器。 应由产妇掌握吸 入装置，一旦出现过度镇静，即可自动松开面罩，防止进一步持续吸入。 N2O 的镇痛作用并非即刻出现，最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec 。产妇应在宫缩开 始时吸入，宫缩高峰过后停止吸入，由于作用持续时间短，药效在两次宫缩间期便可消除。 据统计，如果 N2O 使用得当，约有 50% 的产妇可取得满意的镇痛效果， 17% 者疼痛轻微缓解， 1/3 无效。 3. 全身使用阿片类药物 阿片类药物在本世纪之初便用于分娩镇痛， 目前仍被广泛使用， 主要副作

6、用有胃滞留、 恶心 呕吐、镇静和新生儿呼吸抑制。 肌注起效缓慢，作用也较弱，同一部位反复注射还可影响生物利用度。静脉注射起效快， 而 且不存在生物利用度问题，一般每 2-5min 给计划量的 20% 直至取得满意效果。镇痛维持可由 助产士控制或病人自控镇痛 （PCA） 。 哌替啶是最常用镇痛药， 其主要不良反应在于较强的镇静、 催吐作用， 多次注射生物利用度 发生改变，其活性代谢产物去甲哌替啶还可降低惊厥阈（故尤其应避免用于妊高症产妇）、 影响 新生儿（因其半衰期较长）。哌替啶引起的新生儿抑制可用纳洛酮拮抗。 也有报道认为分娩痛对 阿片类药敏感性较差，全身使用主要起到镇静和放松的作用，痛强度并

7、不减轻。 4. 局部镇痛 用于分娩镇痛的局部镇痛技术较多 （表 3） 。硬膜外镇痛被认为是最有效的分娩镇痛方法， 不 仅很好的镇痛效果理想， 万一自然分娩失败， 还可继续用于剖宫产的麻醉， 对胎盘功能不全的胎 儿也有益处。可能的副作用包括：对宫缩的感觉消失，下腹部以下镇痛区域麻木，低血压，尿潴 留，寒战（局麻药的中枢毒性反应），腹肌收缩无力，还可能影响宫缩。但值得的注意的是，上 述这些副作用都是在药物选择和剂量不当的情况下才有可能发生。 五、硬膜外分娩镇痛 1. 药物选择 （1）局麻药 局麻药可产生良好的分娩镇痛效果，为减少对血液动力学的影响，镇痛平面不 宜过广， 一般保持在脐以下对冰冷感觉消

8、失或痛觉减退， 而且下肢不出现麻木感为宜。 常选用对 运动神经组织作用较小的局麻药，如布比卡因和罗哌卡因。 (2) 阿片类药物 这类药物在镇痛的同时具有不抑制感觉、运动、交感神经的优点。为减少 对新生儿的呼吸抑制， 应选用作用时间较短的阿片类药物， 如芬太尼和苏芬太尼， 并在产程后期 减少用量直至停用。 2. 参考配方 (1) 布比卡因10mg+ 芬太尼100池 的负荷量，并以布比卡因 0.1%+ 芬太尼2卩g/ml 7 10ml/hr 持续硬膜外维持或 5ml/hr 间断给药。 (2) 0.150.2%罗哌卡因 10ml ，间歇追加 5ml 。 (3) 0.2% 罗哌卡因10ml，并以0.1

9、% 罗哌卡因+2卩g/ml 芬太尼10ml/hr 维持。 3. 用药时间 一般宫口开至 3-5cm 行 L3 4 硬膜外穿刺置管用药，过早可能抑制必要 的痛反射而影响产程， 太迟则往往不能达到满意的镇痛效果。 宫口开全即停药， 以免药物残留造 成新生儿抑制。 4. 椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症 除了产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内分娩镇痛无特殊禁忌症。 5. 椎管内镇痛的不良反应 硬膜外分娩镇痛的一般并发症如低血压、头痛比较轻微，严重的、持续的、和威胁生命的并 发症比较少见。 常见不良反应表现在对产程的影响、 对胎盘血供的影响、 对胎儿循环的影响和对 新生儿的影响。 1. 膜外镇痛对子

10、宫收缩和产程的影响 由于用药种类、 药物浓度以及用药时间的不同， 椎管内分娩镇痛对宫缩的影响个不相同。 一 般局麻药浓度越低、 用药时间不要过早， 镇痛过程中辅以一定量的催产素， 都可以减轻宫缩抑制 作用。 2. 硬膜外镇痛对胎盘血流的影响 低血压是局部镇痛包括硬膜外镇痛、 蛛网膜下镇痛或联合镇痛公认的不良反应， 也是引起影 响胎盘血流的主要因素。但在局麻药浓度降低至一定程度 (即常规浓度) 时， 对血液动力学的影 响并不明显。 但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行， 甚至在低血压未出现的情况下， 硬膜 外镇痛便可影响子宫血流的重新分布。 胎盘血供可以通过胎儿心率监测、脐静脉血气监测和Apgar 评分间接反映。