房屋建筑单位工程验收评定表

1、单位（子单位）工程验收申请报告C9-04工程名称工程地址建设单位建筑面积设计单位建筑层数监理单位结构类型施工单位开/竣工日期项目内容施工单位自检意见工程设计和合同约定的各项内容完成情况工程施工资料收集、整理、归档工程所用建筑材料、建筑构配件、商品混 和设备的进场试验报告凝土竣工 条件涉及工程结构安全的试块、试件、施工检料及有关材料的试（检）验报告测资与情 况地基基础、主体结构等重要分部（分项） 质量验收报告签字情况工程建设行政主管部门、质量监督机构或其他 部门责令整改问题执行情况有关单位工程质量自检情况工程质量保修书工程款支付情况项目经理:企业技术负责人:法定代表人：年 月曰监理单位意见：总监

2、理工程师：（公章）年 月曰工程名称工程编号年度计划批准 文号面积卅投资（万 元）建筑面积工程结构层数工程地址施工许可证号拟建日期工程实际总 造价（万 元）承包形式合同日期实际工期验收结论本工程于年月日开工，于年 月日竣工经建设单位组织设计、施工、监理单位共同验收，该工程质量符合国家工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，按标准，工程实休质量达到等级，工程具备竣工验收条件。建设单位验收意见：项目法人：项目负责人：（公章）年 月日设计单位意见：负责人：项目负责人：（公章）年 月日监理单位验收意见：总监理工程师：项目经理：（公章）年 月日施工单位意见：负责人：项目经理：（公章） 年日一注：此表一

3、式十份。建设单位、设计单位、监理单位、施工单位、质量监督站各一份其他送有关部门。工程名称编号监致：（监理公司）我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检杳和验收。附件：1、单位工程施工质量控制资料核查记录。2、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录。3、单位工程施工观感质量检查评价记录。施工单位名称：项目经理（签字）：年月日审查意见：经预验收，该工程：1、（符合/不符合）相关现行法律、法规要求。2、（符合/不符合）相关现行工程建设规范、标准。3、（符合/不符合）设计文件要求。4、（符合/不符合）施工合同要求。总上所述，该工程预验收结论为：（合格/不合格）：（可以/不可以）组织正

4、式验收。监理单位名称：监理工程师（签字）：年 月日B2-07(A6工程名称结构类型层数建筑面积施工单位技术负责人质量负责人项目理经1项目技术负责人开工日期竣工日期序口 号项目验收记录验收结论1分部工程共 个分部，经查个分部，符合标准及设计要求个分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规范要求项3安全和功能检验资料核查及主要功能抽查共核查项，符合要求项，共抽查项，符合要求项，经返工处理符合要求项4施工观感质量检杳评价共抽查项，符合要求项，不符合要求项5综合验收结论参 加 验 收 单 位建设单位监理单位施工单位设计单位（签字公章）单位（项目）负责人：年月日（签字公章）总监理工程师：

5、年月日（签字公章）（签字公章）单位负责人：单位（项目）负责人：年 月曰年月曰工程名称施工单 位序 号项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会 审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3钢材出厂合格证、试验报告4原材料焊条（剂）出厂合格证L5出厂合水泥出厂合格证、试验报告r6格证书及进场红砖、砌块出厂合格证、试验报告、石材试验告报7建（试） 验报告砂、石出厂合格证、试验报告8防水、保温材料出厂合格证、试验报告9饰面砖、涂料、外加剂出厂合格证、试验报告筑10混凝土、预拌混凝土试块试验报告11施工砂浆试块试验报告12与试验报 告及见焊接（接头）试验报告13桩基承载力、桩身质量检测报告14证检土壤

6、试验报告15结测报塑钢窗出厂合格证及进场检验报告16告玻璃幕墙出厂合格证及进场检验报告17外墙面砖粘接试验报告高强度螺栓试验报告18构隐蔽工程验收记录19地基验槽记录20施桩施工记录21工记混凝土施工记录22录结构吊装记录23新材新工艺施工记录24料预制构、预拌混凝土合格证25地基基、主体结构检验及抽样检测资料26分项础分部工程质量验收记录27工程质量事故及事故调查处理资料施工单位项目经理:（签字盖章）总监理工程师:（签字盖章）建结论:设单位项目负责人）：年 月曰年 月曰位 单 工 施号 序项称 名 料 资见 意 - 核人 查 核给排水与采暖录 记 商 洽2告 报 验 7 试 z( 检 材3试

7、 强 备 设 管45通 灌67分通风与空调录 记 商 洽2告 报 验 7 试 z( 检 材3空 制456通78分录 记 商 洽2告 报 验 7 试 z( 检 材3录 记 验 试 性 严 和 强 统456分结论:施工单位项目经理：（签字盖章）总监理工程师：（签字盖章）（建设单位项目技术负责人）：年 月曰年 月日工程 名称施工单 位序号项目资料名称份数核查意见核查人r i图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告r 3设备调试记录4测 试 记 录接地、绝缘电阻测试记录通电满负荷测试记录防雷测试记录等电位测试记录56隐蔽工程验收记录7施工记录1 8分项、分部工程质量验收

8、记录1电 梯土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录1 2设备出厂合格证书及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4施工记录1 5接地、绝缘电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程质量验收记录1建筑智能化图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明2材料、设备出厂合格证、技术文件及进场检（试） 验报告I 3隐蔽工程验收记录4系统功能测定及设备调试记录5系统技术、操作和维护手册6系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录结论:施工单位项目经理：（签字盖章）总监理工程师：（签字盖章）（建设单位项目技术负责人）：年 月曰单位（子单位 ）工程安全和功能检验资料核查及主要

9、功能抽查记录施工 单位安全和功能检查项目屋面雨后 （或淋水 ） 试验记录 墙体内表面潮湿、结露 （霜 ）及霉变检查记录 地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录与抽气 （风）道检查记录结构 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录室内环境检测报告给水管道通水、清洗试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道压力试验记录 排水干管通球试验记录照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 电 气 避雷接地电阻测试记录线路、插座、开关接地检验记录通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记

10、录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录电梯运行记录电 梯 电梯安全装置检测报告系统检测及试运行记录 智能 电源系统、防雷及接地系统检测报告 建筑燃气管道压力试验记录 建筑 燃气泄漏报警装置测试记录 燃气份数 核查意见抽查结果核查（抽查 ）人结论:施工单位项目经理： （ 签字盖章 ）总监理工程师： （签字盖章 ）（ 建设单位项目负责人 ） ：年 月曰年月日工程名称 序号l2345r 6 :7r 8 19101234512(3 I4123412l212注：抽查项目由验收组协商确定。单位（子单位 ）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录施工 单位安全和功能检查项目屋面雨后 （或淋水

11、） 试验记录 墙体内表面潮湿、结露 （霜 ）及霉变检查记录 地下室防水效果检查记录 有防水要求的地面蓄水试验记录 建筑物垂直度、标高、全高测量记录与抽气 （风）道检查记录结构 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 建筑物沉降观测测量记录 节能、保温测试记录室内环境检测报告给水管道通水、清洗试验记录 暖气管道、散热器压力试验记录 卫生器具满水试验记录 消防管道压力试验记录 排水干管通球试验记录照明全负荷试验记录 大型灯具牢固性试验记录 电 气 避雷接地电阻测试记录线路、插座、开关接地检验记录通风、空调系统试运行记录 风量、温度测试记录 洁净室洁净度测试记录 制冷机组试运行调试记录电梯运行记录电 梯 电梯安全装置检测报告系统检测及试运行记录 智