中药注射剂的安全性及合理用药.ppt

1、中药注射剂的安全性 及合理用药 北京天坛医院药剂科 庄 洁 中药注射剂 不良反应特点 1多发性和普遍性 n几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现 过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。 n清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用 频率相关。 n注射剂发生adr的例次比口服制剂、外用药 多而且重。 2 临床表现的多样性 n涉及多系统、多器官 n报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸 系统、消化系统、皮肤粘膜和神经系统损 害。 变态反应多见 n2/3以上为变态反应，表现形式多样，可 发生于任何系统和器官。多表现为典型的 型变态反应，具有突发突止的特点。 adr类型及构成比类型及构成比 注：为便于表述

2、,系统分类中加上了变态反应，并细分为过敏反应、 药疹、过敏性休克。过敏反应指出现全身性的过敏症状，包括药疹, 头晕、心慌、出汗等一系列症状，但未达到过敏性休克的程度；药 疹指仅出现各种的皮疹而没有全身的过敏症状。 19752001年国内公开发表的医学、药学期刊。可能发生 的有51种,计2600例。 发生adr例数较高的注射剂 n葛根素引起致热反应为最多，约占61.7%，致热特点 是在输液即将完毕或完毕后7h内，体温升高37 40.5，多数在39以上。部分伴有寒战，但未见皮 疹，瘙痒，气急及过敏症状。 n复方丹参注射液低分子右旋糖酐中稀释后滴注。易 引起过敏性休克。 n心脑血管病用右旋糖酐易引起

3、过敏性休克。 多为速发型 n多发生在首次用药中 n双黄连303例不良反应： 多发生在首次用药中（占81%)，其中50%发生于首 次用药后5-30 min内，2次用药时出现adr的24例， 数次用药出现adr仅12例。表明双黄连引起的不良 反应以即刻为主。 n清开灵136例： 78%患者第一次用药过程中发生，其中50%发生在 用药的半小时以内。22%患者在输液结束后发生。 严重程度 n清开灵 n轻型65%，中型17%，重型18% n痊愈91%，好转7%，1例留有痴呆后遗症，1例因心 室颤动而死亡 n较重的adr：过敏性休克、喉头水肿、意识障碍、 昏迷、急性左心衰竭、剥脱性皮炎、癫痫大发作、 急性

4、肾功能衰竭、脱髓鞘性脑病、心室颤动及多器 官功能衰竭 n双黄连 n轻型55%，中型26%，重型19% 3 不可预知性 n过敏反应物质的不确定性 n过敏种类众多，无法通过预实验减少 4 批与批之间不良反应的差异性 n工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制 水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射 液发生adr的类型可能不同，无法做出确切的 结论。 中药注射剂发生adr的 可能原因 .给药途径改变，有效成分成为致敏原 n剂型改变 ，理化性质及毒性也可能随之改变 n口服无过敏，针剂出现过敏 n多种成分作为过敏原（单味药，复方） n蛋白质、多肽、多糖等大分子物质(具有完全抗原性、为全抗原)， n小分

5、子物质或其代谢产物可作为半抗原与体内蛋白质结合为全抗原。 n鞣质：进入机体后可作为半抗原与血浆蛋白的氨基缔合 n丹参：丹参酮与酸性结晶体作为半抗原与血浆蛋白结合 n成分在配制或放置过程中发生变化 黄芩黄素 醌类衍生物 氧化 2. 微粒 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 3. 制剂质量 n药材： n产地不同，受土质、气候、采收季节等种植条 件影响，药材所含成分及含量可有较大差异， 不同基源的同一药材差别就更大。 n工艺：杂质 n复方丹参注射剂：adr较集中发生在个别生产批号。 n穿琥宁：石家庄13例小儿血小板降低（同批号） 杂质：蛋白质、多糖为主，微量小

6、分子化合物（吡啶等） n双黄连：药液中有某种成分在贮存中转化为有害物质。 4. 合并用药 n合并用药出现的adr，多较严重 n输液中联合用药易引起输液反应 n加入品种多的输液，内毒素含量增高，不溶性微 粒增加，反之则变化不大。 n中西药联合使用，溶液中的成分增加，成分之 间的相互作用更加复杂，产生adr的机率增 大。许多中药不能与抗生素联合使用。 n清开灵合并用药27%（36例/136例） 12例为混合应用，其中6例与青霉素混合输注 分开输注均未见adr * * 5. 患者个体差异 n过敏体质更易发生过敏反应 n不同的个体，在性别、年龄、生理病理状态， 尤其在遗传、新陈代谢、酶系统以及个人习惯

7、 等方面存在着差异，对药物不良反应的敏感性 不同。 6. 与原发病有一定关联 n有的注射剂的adr是在一定的病理条件下发生的。 n清开灵针剂：cns原发病发生cns不良反应（31%）非cns原发 病者（3%）。 原因：患cns疾病时血脑屏障通透性增强，进入cns药液增多。 n蝮蛇抗栓酶（抗凝、溶栓）：治疗脑血栓、心肌梗死，致脑梗 死、急性心肌梗死各2例。 原因：该制剂能溶解动脉硬化壁上的隐性血栓，使附壁血栓或 动脉硬化斑块脱落而流至小动脉微血管网，从而引起基底节等 部位的梗死。 7. 其它 n滴注速度：滴速过快 n用药剂量过大，浓度过高 例：清开灵注射液 n剂量与严重程度无关，与发生率有关 n

8、浓度与adr严重程度有关，与发生率无关。 浓度越高，adr越严重 n处方过于复杂 n辅料：添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂、赋形剂 治 疗 n反应轻者：停药，自行缓解。 n反应严重者：立即关闭所输中药注射液，改换5%葡萄糖液或0.9% 生理盐水接瓶，以维持静脉通道，便于抢救用药。 置患者平卧位，注意保持呼吸道通畅，给予对症治疗。 n出现过敏性休克，立即给0.1%肾上腺素0.51mg 皮下或静脉推注， 必要时可重复多次使用，同时给糖皮质激素、抗组胺、血管活性 药及扩容剂等，对表现气阴衰脱或阳气暴脱的厥脱患者治以益气 养阴，回阳固脱，给生脉、参附注射液静脉推注或静脉滴注，每 1530分视病情可重复给

9、药一次，直至症状消除。 n呼吸心跳停止者，即刻就地进行人工呼吸、胸外心脏按压、静脉 给药等心肺复苏术，注意整个复苏过程都应争分夺秒，坚持不懈， 不可中途随便停止。 使用建议 n仔细询问过敏史，有过敏史者慎用 n严格按照规定的溶媒溶解 n尽量勿与他药伍用（同瓶混合应用），空针也不应混用 n严格按推荐的剂量使用，避免超剂量。临床上从小剂量、 低浓度、慢滴速开始用药，待机体“适应”之后，再逐 步增剂量（滴速），以防不测。 n首次用药时应密切观察患者，一旦出现瘙痒、颜面充血、 水肿或皮疹，特别出现呼吸困难、心悸、胸闷、哮喘或 呛咳等症状时，立即停药并及时给予脱敏治疗。 n简化处方 n提高质量，减少杂质

10、 相 关 问 题 中药注射剂与中药的区别 n复方：双黄连、清开灵、醒脑静、复方丹参等 提纯、精制，大分子活性成分去除 痕量但具极强生物活性的成分损失 性味、归经、功效等中药特性略有余存 中药 n单体（提取、合成）：穿琥宁、川芎嗪、葛根 素等 性味、归经、功效等中药特性无存 中药 中西医学治疗方法不同 n西药适应症化学结构 西医辨病 西药治病 n中药作用药性（寒、热、温、凉） 中医辨证 中药治证 中成药使用中存在的问题 n寒证 n寒者热之 n误用寒药雪上加霜 n 热证 n 热者寒之 n 误用热药火上浇油 n证与病有着极大的差别 n临床使用中药，用现代医学治病的思路，必然会产生不良后 果。 例：患

11、者浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，服用三九胃泰胶囊（用于浅 表性胃炎，糜烂性胃炎，萎缩性胃炎）。药后胃痛不减，怕冷加重， 呕吐加重。 原因：患者的胃痛症有喜温喜按，吐清水，形寒肢冷，舌淡，苔白，脉 沉迟。寒证 分析：三九胃泰的药味苦寒，对慢性胃炎中“湿热型”胃痛有一定疗效。 本例患者胃痛属脾胃虚寒证，寒证用寒药而致损伤中阳，加重病情。 （雪上加霜） （热证表现：腹痛拒按，渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。） 证 型adr发生率持续时间 实证15.4%5hr 缓解快 虚实夹杂 10%5hr 虚寒证14.2%32hr缓解慢 清开灵注射液adr与证型关系 清开灵注射液实热证 药证不符病例 n曾接诊10位感冒久

12、治不愈的病人，均为1-3个月前 因感冒恶寒发热静滴清开灵注射液，用量为每日20- 40ml，连用2-5天，同时并用抗生素，其中有4人还加 用了皮质激素。 n患者输液后体温下降，但全身不适数月不退。 n均有低热、舌淡苔白、脉紧或数。 n3例伴恶寒，虽天暖仍身着厚衣， n3例项背拘急、头闷头胀； n4例全身拘急、轻微疼痛。 n常规检查均未见异常，柴葛解肌汤和小柴胡汤加减3-8 剂而愈。 感冒发热（邪在肌表）解表法 表证未解 即用清开灵直清里热 风寒之邪闭郁体内 缠绵不愈 说明书：有表证恶寒发热者慎用 药不对证与adr症状的关系 n关系 n发热反应清热解毒类注射液 n腰痛及胃肠反应清热解毒类注射液、

13、复方丹参注射液 n心悸、眩晕、血压升高等补益类注射液 n分析与临床上遣药未能准确进行辨证有关 1.对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者，使 用清热解毒类注射液治疗，可使患者卫阳闭束、表寒不解， 反出现寒战、发热、体温上升的情况。 2.对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液，可 致寒凝经脉气血，阳气受损，脾胃气机升降失调而出现腰 痛、腹痛、呕吐等症。 3.对无体虚的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、 血压升高等不良反应。 中药注射液使用注意 n也要遵循中药使用原则 n在中医学理论指导下，严格按照病人的寒热虚实 情况辨证使用辨证使用中药注射液。 n严格掌握适应症 n既要参考

14、现代药理研究，更要遵循辨证 施治原则 n严防中药西用 提倡中药口服途径给药 n中药给药途径的选择，应该以口服为首选，能 够口服者则不使用注射剂型，能肌内注射者则 不使用静脉注射。 n由于静脉注射给药方法可增加临床用药不安全 因素，因此当今国际上倡导口服给药，控制注 射途径给药，目前， who已将注射剂人均用 药次数作为评定合理用药的重要标准之一。 常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液常用中药注射剂的配伍禁忌及其推荐输液 不与半夏,瓜篓,贝母,白芨同用,勿与他药同容器混用参附 5%gs勿与其他药物在同一容器内混合使用参麦 5%,10%gs勿与藜芦、五灵脂同时应用,勿与其他药物在同一容 器内混合应用. 生脉 0.9%ns与氨基糖苷类及大环内酯类等配伍时产生浑浊或沉 淀，偏酸性药物慎用. 双黄连 510%gs,0.9%ns不宜与其他药