事后防卫否定评价合理性x

1、1 问题的提出根据我国刑法第 20 条第 1 款，正当防卫的构 成要件体现了主观与客观的统一，包括防卫起因、防卫时间、防卫意 图、防卫对象与防卫限度 13-8 。 据此，正当防卫的实施必须要以不法侵害正在进行为前提条件。 然而，正当防卫本质上毕竟是通过对不法侵害者采取以暴制暴的 方式来维护合法权益的行为， 公民正当防卫权的行使必然应遵守法律 的约束，以免因无限制的滥用而造成不必要的损害而违背国家设立正 当防卫制度的初衷。 因此，当不法侵害已经结束，行为人依然实施所谓的正当防卫， 以致他人损害，这种情形由于缺乏刑法规制正当防卫的前提，则 不能称之为正当防卫，在刑法理论上被称为事后防卫。 事后防卫

2、是防卫时间的过当的一种情形， 即当侵害已成过去， 而 防卫者仍继续攻击之类。 2 关于事后防卫的构成要件， 有学者认为应具备以下几个特征， 且缺一不可第一，在防卫人方面，事后防卫者是遭受过不法侵害的人； 第二，在防卫人的主观方面， 事后防卫人是故意的心理状态而实施的 行为；第三，在防卫时间方面，事后防卫的行为必须是在不法侵害结 束以后所实施的；第四，在防卫对象上，事后防卫人的行为所侵害的 对象必须是对其实施过不法侵害的人 3 。 然而，司法实践中对事后防卫的认定， 并非简单套用构成要件即 可落实立法者在刑法中设置防卫权的本意， 司法裁量的困惑往往集中 于对防卫停止时间的界定， 即如何判断不法侵

3、害的结束， 从而界定行 为是事后防卫还是正当防卫。 2不法侵害急迫性之判断不法侵害的结束，即正当防卫的停止时 间。 对于认定不法侵害结束的标准，因学者主张的差异而有所不同。 坚持侵害结果形成说的学者认为， 不法侵害行为形成之际就是不 法侵害结束之时 4 ；持危险状排除说的学者认为，判断正当防卫结 束的标准在于不法侵害的危险状态是否排除， 当不法侵害的危险状态 已被排除， 正当防卫结束 5102 ；持离开现场说的学者将不法侵害者 离开现场作为界定不法侵害结束的标准 6 。 上述 3 种学说中，侵害结果形成说无法适用于继续犯的问题， 危 险状态排除说在司法中的认定较为模糊， 判断危险状态的排除的标

4、准 又是什么，论者并没有给予更详细的解释。 而根据离开现场说， 则会导致司法实践中对于歹徒实施抢劫刚刚 逃离现场后，防卫人对歹徒采取防卫行为被认定为事后防卫的悖论。 对此，张明楷教授认为不法侵害已经结束， 是指合法权益不再处 于紧迫、现实的侵害、威胁之中，或者说不法侵害已经不可能再继续 侵害或威胁合法权益。 720221 即成犯情形下的不法侵害紧迫性。 关于即成犯的情况，张明楷教授认为在不法侵害结束的情形下， 防卫人的人身或财产法益处于一种平和的状态之中， 实施防卫行为对 于制止不法侵害已无任何意义 7202-203 。 在大多数属于即成犯类型的案件中， 之所以在刑法层面失去了防 卫的必要，

5、是因为在这种类型的案件中， 犯罪的既遂即标志着不法侵 害已经形成且无法再挽回。 例如，在故意杀人罪的情形，一旦既遂，便不存在正当防卫的可 能。 张教授的这一观点是目前理论界的通说， 但是满足这一条件的情 形会因不法侵害的性质不同而有所差异，并非在即成犯的任何场合， 犯罪既遂就意味着不法侵害的结束。 过分机械地将犯罪既遂作为判断即成犯不法侵害结束的标准， 而 不论不法侵害行为依然继续侵害法益或者威胁法益的客观事实， 可能 会得出有违正义的结论 8226 。 值得注意的是， 在某些侵财类犯罪的场合， 不能因为犯罪的既遂 而视不法侵害已经结束。 换言之，尽管被害人的财物已然处于犯罪人的控制下， 但若

6、不法 行为人尚未离开或刚离开犯罪现场， 被害人对于因不法侵害行为所导 致的财产损失尚可及时挽回的情况下， 不法侵害的紧迫性不因犯罪既 遂而消失，被害人仍然可以对不法侵害人实施正当防卫。 简言之，被当场发现并同时受到追捕的侵财类犯罪的不法行为， 应视为一直延续到不法侵害人将其所取得的财物藏匿至安全场所为 止 9 。 例如，歹徒持刀胁迫出租车司机交出财物， 并以钢丝束缚司机双 手。 待歹徒劫取财物下车逃离之际， 司机挣脱束缚并马上驾车追逐歹 徒，在离歹徒下车不到 100 米处将歹徒撞倒。 这一案例中，对歹徒的行为构成抢劫罪的既遂没有太多的问题， 但司机的行为能否认定为正当防卫则取决于不法侵害是否因

7、犯罪的 既遂而停止。 从案件的细节来看， 歹徒下车逃离过程中与司机的距离显然未超 出司机可驱车追及的范围， 在当场能够予以暴力反击夺回财物的依然 属于正当防卫 7203 。 这表明，犯罪的既遂与不法侵害紧迫性的存在是不同层面的问题， 急迫性的终止时期未必是犯罪的既遂时期 10112 ，但不能因此将衡 量不法侵害是否结束的标准理解为不法侵害的状态是否结束， 更不能 如一些学者所提出的那样， 通过假设防卫人于当时情境下对不法侵害 是否具有紧迫性的认知作为判定其行为是否具备正当防卫的适时性。 急迫性是客观性要件 10113 ，客观上完全相同的防卫行为，不 应因防卫人对于不法侵害是否紧迫的这一主观认知

8、的不同， 而导致时 而属于正当防卫，时而又属于事后防卫。 判断不法侵害是否具有紧迫性的本质在于从客观事实上认定不 法侵害是否依然正在进行， 即是否具有令防卫人的法益出于紧迫的危 险之中。 在抢劫罪的情形下， 尽管行为人已取得防卫人的财物， 但只要在 防卫人可以将其财产追回的能力、 空间与时间范围之中， 行为人对防 卫人财产法益的不法侵害的紧迫性仍未消除， 不因犯罪的既遂而剥夺 了防卫人施以正当防卫以保护自身法益的可能。 又如，女青年李某上山砍柴时遇到同村的张某， 起了淫心的张某 要求与李某发生性关系， 张某遭拒绝后拔出水果刀进行威胁， 并强行 奸淫了李某。 在强奸行为实施完毕后， 张某要离开时

9、， 李某用柴刀朝张某头部 连砍两刀致其重伤，然后急忙逃走， 3 小时后，张某死亡 11 。 对于该案以故意伤害定罪而不以正当防卫为处理的结论， 有观点 认为该案的分析存在漏洞。 基于这一观点，杀人、抢劫、强奸、绑架等严重危及人身安全的 暴力犯罪的一个共同重要特征在绝大多数此类案件中， 受害人往往会 被施害人挟持在一种与外界相对隔离的物理空间中， 在这个封闭的物 理空间内， 法所构建的秩序空间被彻底隔绝在外， 施害人以自己现实 或潜在的暴力威胁生成了一种与外界社会截然不同的秩序规则， 仅仅 如同现行法律一般， 将受害人反抗的对象单纯地界定为正在进行的 不法侵害，未免失之狭隘。 12 笔者认为，构

10、造这一论述的基础实际上忽视了不法侵害正在 进行的客观性要求， 而是论者根据李某的认知， 假定李某所处的危险 没有消失，错误地理解了不法侵害紧迫性的概念。 此外，何谓封闭的物理空间？是否存在这样的物理空间？即便存 在，为何允许形成与外界社会不同的秩序规则？这些论断的表述都较 为抽象，置于司法实践中， 对于司法者的判断行为是属于正当防卫抑 或是事后防卫缺乏明确的指导意义。 22 持续犯情形下的不法侵害紧迫性。 持续犯又称继续犯， 关于持续犯的概念， 是指行为从着手实行到 终止以前，一直处于持续状态的犯罪。 继续犯与状态犯最大的区别在于持续犯所持续的不仅仅是不法 状态，还包括实行行为。 与之不同，

11、状态犯一旦发生法益侵害的结果， 尽管法益受到侵害 的状态没有终止，但犯罪行为本身不再持续 7462 。 在日本刑法理论中对持续犯的界定相对复杂一些， 日本学者强调， 虽然我们通常将持续犯理解为不法行为与不法状态的同时持续， 但实 际上，行为的持续不过是一种拟制的持续， 是由于区别于构成要件结 果的行为效果的持续，而非行为本身的持续 13 。 对于不法侵害为持续犯的情况下， 判断不法侵害结束的标志在于 侵害行为是否结束， 只要侵害行为仍在持续， 就存在进行正当防卫的 可能。 这是因为衡量犯罪完成的标志是以法益为基石， 立法者在刑事立 法方面的价值选择仅体现了对于该行为法定意义上的价值评价， 并非

12、 基于自然客观的角度认定不法行为过程的终了。 最为典型的是在非法拘禁罪的场合， 行为人的行为达到剥夺他人 行动自由的程度时，犯罪即告既遂。 与此同时，在犯罪继续的期间，法益侵害的急迫性依然继续，防 卫人对侵害实施反击的行为能够认定为正当防卫。 23 隔时犯情形下的不法侵害紧迫性。 此外，在一些特殊场合，即便客观层面的行为已然结束，但只要 危害结果尚未发生，即存在进行正当防卫的可能。 对于这些特殊场合，论者多以隔时犯称之。 我国刑法理论界关于隔时犯的解释存在行为与构成要件结果说、 行为与结果说及实行行为与结果说。 虽然不同学说之间对于隔时犯的表述存在差异， 但在隔时犯是以 犯罪行为开始和犯罪结果

13、产生之间所形成的时间差为构成要素的这 一特征认识上没有分歧 14 。 隔时犯是司法实践中常见的现象， 较为典型的案例如对于已经安 置了定时炸弹的行为人， 可以通过防卫行为迫使他告知炸弹安置的具 体位置从而排除危险， 这种情形下， 防卫人的防卫行为能够纳入正当 防卫的适用范围。 24 状态犯情形下的不法侵害紧迫性。 状态犯，指一旦发生法益侵害的结果，犯罪随即终止，但不法状 态仍在继续的情形 15 。 16 。 此外，根据日本刑法学者的观点， 这种不法状态的继续是由于行 为人的干预，但这种不法状态的继续并不构成新的犯罪的情况 最常见的状态犯为盗窃罪。 值得注意的是， 在盗窃罪的场合， 一旦行为人非

14、法取得他人财物 并离开现场， 纵然不法侵害的状态依然持续， 但不法侵害的紧迫性消 除，即不法侵害已经结束。 此时，被害人就不可针对行为人先前的盗窃行为予以正当防卫， 否则有成立事后防卫的可能。 但对于盗窃罪的实行行为完成后， 被害人因处于犯罪现场或附近 从而以暴力夺回被盗财物的情况是否属于正当防卫， 则存在不同的观 点。 一种观点认为， 盗窃行为的完成标志着不法侵害的结束， 尽管不 法侵害的状态尚未终了，但法益侵害的紧迫性不复存在。 此时，被害人的行为不再被评价为正当防卫。 另有观点认为，犯罪虽已终了，但损失还来得及立刻挽回，不能 否定实行正当防卫的可能。 状态犯的法益侵害结果既已发生， 不法

15、侵害便已结束， 判断不法 侵害的紧迫性不能混淆于不法侵害的状态是否持续， 如若肯定对已然 丧失紧迫性的不法侵害行为抑或是救济属于正当防卫， 难免有将事后 防卫转化为正当防卫之嫌， 这样的判断与正当防卫构成要件之间的冲 突自然不言而喻。 值得注意的是， 在近年的实务中， 出现部分在状态犯已然终了的 场合适用正当防卫的操作， 如上述被害人身处盗窃现场或附近， 能够 立刻挽回损失的情形。 有学者称之为正当防卫理论的延续， 认为这是司法实践对传统正 当防卫适时性理论的扩张 8233 。 对此，张明楷教授认为， 即便为了立刻挽回损失而实施的行为可 以被认定为正当防卫， 但此时的防卫行为所针对的并非之前已

16、经结束 的盗窃行为， 而是针对由于客观条件的特殊性、 在所有权人知悉实情 后不法侵害者拒不返回财物的不作为行为 7203 ，并非是对传统正当防卫理论的突破，相对而言，这一观点更具有逻辑上的合理性。 25 小结。 防卫的紧迫性、 挽救法益的可能性， 是可以进行正当防卫的必要 前提 17 ，是否存在构成要件该当性的行为， 并非区分正当防卫与事 后防卫的界限。 18 。 不法侵害急迫性的客观本质， 决定了对不法侵害终止时间的判断 不再拘泥于犯罪的停止形态，而是基于具体行为的客观情状 值得注意的是， 尽管以客观情状划分防卫时机更具合理性， 但因 社会现实的复杂性， 仍面临着难以抽象出统一的划分标准的司

17、法困境。 这意味着现实中， 对于防卫时间的确定需要对整个案件的具体细 节有着充分的把握，并应详尽考虑个案的特殊性。 3事后防卫的定性分析传统观点对事后防卫行为的认定通常为构 成犯罪，防卫人应当承担刑事责任。 虽未明确提出，但这一观点并未否定防卫人因对不法侵害已经结 束完全不能预见而符合出罪的犯罪构成的可能。 一些学者似乎并不认可这一观点， 例如，在陈兴良教授的论述中， 事后防卫仅仅被视为是一种具有报复性质的犯罪行为 14-13 ，笔者 认为，这一观点值得商榷。 理论上，对于事后防卫的定性，存在三种逻辑进路第一种，防卫 人明知不法侵害已经结束， 而故意对不法侵害人实施反暴力， 这种情 况下，事后

18、防卫以故意犯罪论；第二种，防卫人应当预见不法侵害已 近结束，因为疏忽大意而没有预见，以过失犯罪论；第三种，防卫人 在客观上不能预见不法侵害已经结束而在不法侵害结束后对不法侵 害人造成伤害，这种情形以意外事件论 7204 。 其他学者的论述中亦有类似观点， 根据该观点， 若要阻却事后防 卫成立故意犯罪， 其前提是防卫人存在着对事实的认识错误， 且防卫 行为基于防卫意图。 对于已造成的实际损害结果， 有过失的以过失论， 无过失的以意 外事件论。 反之，因防卫人不存在事实的认识错误， 其行为以故意犯罪论处 19 。 即便理论如此，然而在实务中对事后防卫的认定往往只有上文中 第一种情形，即陈兴良教授对

19、事后防卫定性所坚持的故意犯罪说, 这一现象值得反思。 31 司法案例王大龙故意伤害案。 20842014 年 6 月 13 日 18 时许，被告人王大龙在北京市通州 区马驹桥镇某公寓门前路边水果摊处，无故被李某男， 27 岁、丛某 男， 35岁、王某男， 23岁和靳某某拳打脚踢， 在上述 4 人欲离开时， 王大龙持水果刀将李某、丛某、王某扎伤，致李某腹膜破裂，后腹膜 巨大血肿，左侧降结肠前壁全层破裂，丛某腹腔积血，王某左胸壁及 右上臂开放性损伤； 经鉴定，李某、丛某身体所受损伤均为重伤二级， 王某身体所受损伤为轻微伤。 公诉机关提供了被害人陈述、 证人证言、鉴定意见和书证等证据， 认为被告人王

20、大龙持刀故意伤害他人身体， 致二人重伤、一人轻微伤， 触犯了刑法第 234条第 2款之规定，构成故意伤害罪。 北京市通州区人民法院于 2014年12月31日做出 2014通刑初字 第 969 号刑事判决， 判决结果如下被告人王大龙犯故意伤害罪， 判处 有期徒刑一年四个月。 一审宣判后，当事人未上诉，判决已经发生法律效力。 本案涉及事后防卫的认定与处理， 法院认为被告人王大龙在其人 身权利受到侵害后未能正确处理， 持械故意伤害他人身体， 致二人重 伤、一人轻微伤，其行为已构成故意伤害罪，依法应予惩处。 公诉机关指控被告人王大龙犯故意伤害罪事实清楚，证据确实、 充分，指控的罪名成立。 被告人王大龙

21、自动投案，如实供述主要犯罪事实，系自首，依法 可以减轻处罚。 被告人王大龙积极赔偿被害人经济损失， 取得了被害人谅解， 且 被害人对于本案的发生存在过错，依法可以酌情从轻处罚。 对于被告人王大龙的辩护意见， 经查，与在案证据所证明的事实 相悖，故本院不予采纳。 对于辩护人提出的被告人王大龙的行为属于正当防卫的辩 护意见，经查，被告人王大龙的行为并不是针对正在进行的不法侵害， 其行为不符合正当防卫的条件， 故该意见本院不予采纳； 其他辩护意 见经查属实且于法有据，本院予以采纳。 32 事后防卫的司法认定。 刑法理论中，事后防卫大致分为两种情形一种是故意的事后防卫； 另一种是因为行为人对事实认识产

22、生错误而实施的事后防卫。 在上述第一种的情形下，事后防卫通常表现为两种形式。 其中对于行为人在不法侵害正在进行时未对不法侵害实行正当 防卫而于不法侵害后实施防卫的情形， 称之为缺乏正当防卫前提的事 后防卫；对于不法侵害已经中止的前提下， 防卫人不依不饶地继续实 施防卫行为造成不法侵害人客观上不应有的损害的情形， 称之为存在 正当防卫前提的事后防卫。 第二种表现形式中， 区别正当防卫与事后防卫的时间界限更为模 糊，在司法实务中，对于此类案件的认定也相对复杂。 上述的第二种情形， 通常表现为不法侵害已结束， 但防卫人对事 实产生了错误的认识， 误认为不法侵害并未中止， 而实施了所谓的正 当防卫51

23、60-163 。 如前文所述的李某故意伤害张某案。 本案中，审判机关对于王某伤害李某等人行为的认定， 属于上述 第一种情形中的第一种表现形式，即缺乏正当防卫前提的事后防卫。 而对于本案的判决， 审判法院实则基于两个层面予以考虑； 一方 面是对于本案中不法侵害结束时间的认定； 另一方面， 是对于本案中 被告人王某行为超过必要限度的认定 2085 。 就前者而言，根据 1983 年发布的关于人民警察执行职务中实 行正当防卫的具体规定中的第3条内容，结合本案，李某、从某 等人在对被告人王某实施不法侵害后，见其并未还手，故就此作罢、 意欲离开的这一情形， 可以认定本案符合不法侵害行为确已自动中止 的条

24、件，能够认定李某等四人对被告人王某的不法侵害行为已经结束。 此时，被告人王某持刀追击并伤害三名被害人即成立所谓的事后 防卫行为。 本案中，因欠缺认定被告人王某主观上存在防卫意图的事实， 同 时，客观上持刀追击行为造成三名受害人不应有的损害。 笔者认为，这些因素已足够证实被告人王某行为符合事后防卫构 成要件的该当性。 因此，在笔者看来， 审判法院对于被告人王某行为是否超过防卫 限度的衡量， 是认定王某的事后行为构成何种犯罪的主客观依据， 而 非侧重于判断王某的行为是否构成事后防卫。 值得肯定的是， 对于认定行为是否明显超过必要限度， 法律规范 中并没有用明确性的文字予以约束， 这在很大程度上赋予

25、了审判者在 裁量过程中的灵活性可以根据不同案件的具体细节， 充分考虑不法侵 害人行为的危害程度、 不当防卫人所处的客观环境， 以及需要采取何 种程度的手段以制止不法侵害人的加害等， 从而保证对不当防卫人所 实施行为的定罪量刑的正当性。 4 事后防卫否定评价之肯定刑法第 20 条第 2 款是实践中防 卫过当的裁量依据， 对具有正当防卫这一前提的不法侵害行为提供了 责任减轻的规制，将正当防卫作为行为人责任减轻的事实。 举例来说，达到刑事责任年龄的甲、 乙二人均故意伤害他人既遂， 伤害他人的手段及被害人的情形相同。 这种情形下，甲、乙二人有责的不法是相同的。 纵然如此，若甲是由于实施正当防卫超过必要

26、限度而造成被害人 的重大损害，乙的不法行为不具有这一前提，则甲、乙二人的责任程 度便有所差异。 事后防卫不属于正当防卫，也不同于防卫过当。 较之于防卫过当， 我国的现行刑法对于事后防卫是否适用责任减 轻未作规定，司法实践中， 事后防卫作为不法行为的前提因素也仅仅 作为对被告人量刑时需要酌情考虑的情节， 这为事后防卫行为的可罚 性提供了探讨的空间。 有学者以事后防卫行为不具有应受刑罚处罚性为基础否定此类 行为入罪的司法逻辑， 坚持以应受刑罚惩罚性作为刑事违法性的实质 从而判断行为是否构成对法益的侵害 21 ，笔者认为， 该观点基于被 害人学的逻辑演绎， 在对于事后防卫是否入罪的判断上所作的分析值

27、 得商榷。 我国刑法的任务与目的是保护法益， 因此，对法益的侵害或者威 胁也就成为刑法禁止的根据。 判断行为是否具有违法性的进路在于分析行为是否对法益产生 侵害与威胁 7109 。 在麦茨格尔的的论述中， 违法性的实质是指行为对一定的生活利 益的侵害或者存在侵害的威胁。 泷川幸辰将违法的实质理解为对被害人利益的侵害 7109 。 具体案例中， 被害人与加害人的身份并非具有不可转换性， 在事 后防卫中已停止不法侵害的行为人， 完全会因为前行为中的被害人的 暴力反击而成为不当防卫行为中的被害人。 对于一个人是否要进行刑事惩罚， 既要确认其罪责， 也要衡量其 预防的必要性。 司法实践中，对事后防卫以

28、故意犯罪来处理的普遍性思维恰恰反 映了审判者对于预防事后防卫必要性的谨慎与重视。 一旦在司法中倡导对事后防卫行为予以非罪化的适用逻辑， 少女 旋某刺死杨某的行为难免会由于遭受不法侵害人的报复心理而泛滥 于社会 22 。 纵然理论上对于事后防卫的认定存在三种可能， 但实践中， 事后 防卫的行为人更多的是出于事后报复的主观意图， 在客观上对不法侵 害者实施报复加害的不法行为， 从刑法的层面， 对其予以否定评价值 得肯定。 参考国外对于事后防卫的若干规定， 通常也会充分考虑到不当防 卫人在不法侵害结束之际心理上的惊慌， 从立法上与防卫过当有所区 分。 立法者的本意在于将事后防卫界定为一种正常的生理反

29、应， 法律 基于人类社会的应然理性应当对其予以同情和宽恕。 例如，日本的关于盗犯等的防卫与处分的法律中便强调，即 使对自己或他人的生命、身体、贞操不存在现在的危险，行为人在现 场杀伤罪犯源于恐惧、惊愕、亢奋或者慌乱时，不处罚 23 。 值得注意的是， 不处罚不同于不承担刑事责任， 国外立法对于事 后防卫人的宽宥并不意味免除了不当防卫人的有责性。 有责性是认定行为是否构成犯罪的前提， 是第一性的问题， 而对 犯罪科处何种程度的刑罚是在构成犯罪的前提下才会讨论的第二性 的问题。 换言之，是否对行为施以刑法上的惩罚不是判断该行为是否构成 犯罪的必要条件之一， 至于刑罚之轻重， 则是罪刑相适语境下审判

30、者 才会面对的问题。 尽管我国的法律文件中不存在类似于日本法律中对事后防卫不 处罚的明文规定， 但司法实践中， 对于事后防卫的定罪量刑较之于不 具有事后防卫这一前提， 但在客观层面相同不法行为， 审判者仍然会 充分考虑不当防卫人的可恕情节，对其适用相对较轻的法定刑。 概言之，实践中对于认定事后防卫的普遍思路是在肯定不当防卫 人构成刑事责任的前提下， 在适用刑法分则个罪的过程中， 考虑到不 当防卫人在遭受不法侵害之后尚未消除的恐惧、 惊愕等高度紧张的情 绪，以及对不法侵害人的恐惧心理， 重新审视不当防卫人的人身危险 性，予以量刑上的从轻或减轻。 作者吴何奇单位上海财经大学法学院 本 word 为

31、可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hos pi tai acquired pn eumo nia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（in te nsive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸

32、机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断

33、】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即 广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。 肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 需要机械通气 ; 。次要标准 : 呼吸 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重

34、症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。 美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 入院48h内肺部病变扩大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 频率30次/min; 社区获得性肺炎治 需要创伤性 呼吸频 PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括： 率30次/min; 氧合指数（

35、PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAP VAP HCAP处理指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有 感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针

36、对多重耐 药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。 肝功能不全等其他系统表 也可起病时较轻，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下： 肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30

37、%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变

38、的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。 金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快， 常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎

39、克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但 其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。 非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占 6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 33%的病人有腹泻。不少 偶有横纹肌炎、

40、心肌 50%的病例有低钠血症，此项检查有 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺 有时难以与ARDS区另叽胸腔积液相对较多。此外，20%40% 15%以上的病例需机械通气。 CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性发病者有发热、 咳 他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 另是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症C

41、AP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。 助于军团菌肺炎的诊断和鉴另诊断。 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 流感嗜血杆菌肺炎 约占 胸部 X 线表现为支气管肺炎， 约 1/4

42、呈肺叶或肺段实变 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重， 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀， 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音， 但大片实变体征者少见。 影，很少有肺脓肿或脓胸形成。 PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要 PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 4周，PCP相对 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴 6 卡氏孢子虫肺炎（ PCP） 的肺炎，特别是HIV感染的病人。 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 进展缓慢可区另于普通细菌性肺炎。 细胞减少，低氧血症，胸部 30%的胸片可无明显异常。 【辅助检查】 1.病原学： 诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气