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幼儿健康状况调查表一一幼儿园表格模版幼儿健康状况调查表幼儿姓名性别出生年月幼 儿 健 康 状 况出生体重斤身体素质较好口一般口较差口般病史经常感冒口 支气管炎口佝偻病口 皮肤病口 其他（）癫痫口 哮喘口 心脏病口高热抽搐口其他（）传染病史水痘口 腮腺炎口 尊麻疹口 猩红热口其他（）风疹口 菌痢口 甲肝口 百日咳口其他（）现病史营养不良口贫血口 过敏体质口 其他（）药物过敏史青霉素过敏口磺胺类药过敏口其他（）食物过敏史食物过敏名称：饮 食 习 惯逬餐吋间早餐：午餐：晚餐：加餐：进餐情绪喜欢口讨厌口一般口挑食：是口否口饮食好恶拒绝吃的食物：过敏食品：运动情况您孩子不宜参加的运动，学校活动有：幼儿需紧急送医时.是否有指定医院？如有.指定医院为：（空白视作无指定医院）医院联系电话如未指定特殊医院.为在紧急情況下争取抢救时间，本校视作家长授权幼儿园，由幼儿园决定送诊医院。请（备注:请勿隐瞒孩子的真实病史，如有特殊情况，可单独与保健医生联系，并提供1 / 2幼儿健康状况调查表一一幼儿园表格模版详细填写孩子以往病史清晰的病史记录，以便幼儿园及吋为孩子提供健康安全卫生的救助。）家长签名：日期：2/2

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