冠状动脉造影和冠脉介入常见并发症及处理教学课件

1、2021/4/261 介入并发症按部位分为介入通路局部并发症、冠 状动脉并发症、大血管损伤和造影剂并发症、术 中心律失常、器械失败。 产生并发症原因主要包括： 1、对冠状动脉病变病理解剖理解和治疗策略可 能有误。 2、技术操作欠熟练。 3、术前对高危病人手术风险估计不足，对并发 症的发现和处理不够及时。 4、欠熟练科学知识和正确方法，对造影剂特点 及其副作用缺乏足够认识等。 2021/4/262 冠状动脉造影并发症发生率（冠状动脉造影并发症发生率（% %）来自）来自SACISACI 登记登记 年 分 死 亡 心 梗 神 经 系 统 心 律 失 常 血 管 造 影 剂 其 他 总 计 1971

2、- 1982 0.140.070.070.560.57_0.411.82 1984 - 1987 0.100.060.070.460.460.230.281.74 19900.080.030.060.330.400.370.481.77 2021/4/263 一、冠状动脉造影的并发症 1、死亡 是最为严重的并发症 与造影死亡相关的危险因素有：60岁、NYHA心功能IV级、 LVEF3克/ 分升者1.1%，腹膜后血肿0.2%0.3%， 死亡率0%0.09%.强调以股骨头为中心, 上以腹股沟韧带为界,下以股骨头下缘 水平为界,作为正确的穿刺点,是预防 严重股动脉途径并发症最重要方法. 2021/4

3、/2615 （2）、桡动脉途径并发症： 出血、假性动脉瘤、动静脉瘘类似于 股动脉但发生率极低，共约0.06%2%。 独有并发症为桡动脉痉挛、桡动脉闭 塞；桡动脉、内乳动脉、腋动脉破裂、 无名动脉破裂导致纵隔血肿，可以压 迫气道引起呼吸困难甚至窒息；前臂 挤压综合征。 2021/4/2616 桡动脉中层平滑肌受肾上腺受体控 制，容易发生痉挛。桡动脉术后有一 定的非闭塞性损伤和桡动脉闭塞发生 率，与操作、穿刺部位和使用6F鞘有 一定的关系，女性更易发生。大约 7%9%的病人不适宜桡动脉操作。 2021/4/2617 7、其他并发症 （1）、过敏反应：冠脉造影过程 中所使用的药物均可能产生过敏 反应

4、，包括局麻药、造影剂、肝 素和鱼精蛋白。 对局麻药过敏者很少见。 2021/4/2618 对碘造影剂过敏者约3%。对过敏体质 者，可术前联合使用激素、H1抗组胺 药和H2受体阻滞剂2448小时，能使 再过敏发生率降低。术中使用非离子 造影剂能增加过敏性患者的安全性。 术中出现过敏反应，可给予激素和组 胺受体拮抗剂治疗，特别是发生过敏 性休克时，应给予肾上腺素和激素治 疗。 2021/4/2619 （2）、低血压：术后低血压的原因 有：低血容量。是术前因禁食禁水， 入量不足，术中造影剂渗透性利尿和 失血的结果；心排出量下降。与心 肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律 失常有关；血管过分扩张。见于血

5、管迷走反应、NTG或其他血管扩张剂 过量。急性肺栓塞。最重要的是应 及时发现和处理血管迷走反射、大量 出血、心脏压塞和急性肺栓塞等严重 并发症。 2021/4/2620 血管迷走反射：最为常见，约占3%5%。 表现为血压降低和心率减慢、面色苍白、 出汗、打呵欠、恶心和呕吐。穿刺血管时 发生与紧张有关；术后拨管时发生则与疼 痛和血容量低有关。一旦发现应紧急处理： 若血压正常，以心率减慢为主，可给予阿 托品0.51mg静脉注射；若有血压低，则 可先给多巴胺510mg静注，12分钟内可 重复使用并给予静脉内维持，同时给予快 速补液如生理盐水、糖盐、平衡液等。预 防主要是针对病因。 2021/4/26

6、21 （3）、肾功能损害：是冠脉造影后又一较 为常见的潜在的严重并发症。 预防肾功能不全建议：肾功能损害关键地 预防，措施有； 1）、造影剂用量小，总量不应超过3ml/kg。 2）、介入治疗前后12小时持续使用 0.45%NaCl水化治疗1ml/(kg.h）。 2021/4/2622 3）、对于已有肾功能损害的患者， 除控制造影剂的用量外，应使用等渗 非离子的造影剂。术后保持尿量 150ml/h，使严重肾功能损害或衰竭 的发生率可明显降低。 4）、在Cr2.5mg/d同时使用造影剂剂 量140ml，给予大剂量N乙酰半胱氨 酸静脉注射，有防治造影剂肾病的作 用。 2021/4/2623 二、冠心

7、病介入治疗的并发症 与造影并发症相同的PCI相关并发症结果类似，严重的并发症为 死亡、心肌梗塞、卒中，轻度并发症短暂脑缺血发作、穿刺血管 局部并发症、肾功能受损、造影剂副作用，只是发生率较冠状动 脉造影更高。目前大样本报告冠状动脉诊断造影死亡率为 0.08%0.14%，而介入治疗为0.4%1.9%，约为冠状动脉造影的十 倍以上。原因是PCI还有其特殊并发症：冠状动脉内血栓形成、 冠状动脉穿孔破裂、心脏压塞心包压塞、介入 治疗器械使用的 失败。 2021/4/2624 （一）、冠状动脉夹层 分为自发夹层和介入设备损伤导致的 夹层。介入设备损伤夹层最普遍更常 见。球囊扩张导致动脉粥样硬化斑块 碎裂

8、或分裂,常常导致内膜与中膜撕裂。 在球囊扩张后血管造影的证明冠脉夹 层者大约20%50%，而IVUS发现率更 高。冠状动脉夹层是急性闭塞的主要 原因，导致心肌缺血严重并发症。 2021/4/2625 大多数夹层不会引起并发症，许多未 治疗的夹层可以存在36个月以上。 另外夹层对再狭窄无影响。PTCA引导 钢丝、球囊导管扩张引起的和支架植 入后的冠状动脉夹层视血管大小和供 给心肌的范围、夹层的类型和急性闭 塞的风险和危害，决定是否植入支架 闭合夹层，一般均可植入支架闭合夹 层。如夹层未闭合应该积极使用抗血 小板治疗、肝素和凝血酶抑制剂。 2021/4/2626 （二）、冠状动脉内血栓和支架血栓

9、形成 介入治疗中和介入治疗后发生的冠状 动脉血栓形成。一般分为急性血栓 024小时内，亚急性血栓24小时30 天，晚期血栓30天后。目前药物支架 年代，又出现6个月的晚期支架血栓 形成为晚晚期血栓形成。 2021/4/2627 急性血栓形成一般多发生在急性冠脉 综合症病人，心功能不良病人。可能 与抗血小板药物服用小于5天或对血 小板药物抵抗、术中肝素量不足，未 达到ACT300秒、支架扩张不全、支 架口径小无法贴壁有关。 2021/4/2628 亚急性血栓是PCI最可怕的并发症。亚 急性血栓可以无先兆而突然出现心绞 痛，最常见发生在介入治疗后14天。 几乎所有的支架亚急性血栓的病人均 导致典型

10、的透壁心肌梗死或猝死，30 天的死亡率15%48%。目前亚急性血 栓的发生率为0.5%1.0%。亚急性血栓 形成高危因素：心功能不良、植入支 架过多过长、血管损伤段长、冠脉夹 层未发现及处理 2021/4/2629 晚期血栓形成尤其在植入药物支架情 况下发生，大多数与中断服用抗血小 板药物有关，部分与血管壁持续的炎 症，导致内皮化不全以及支架贴壁不 良有关。 支架内血栓形成导致血管完全堵塞应 该按急性冠脉综合征处理，尽早血管 重建。 2021/4/2630 （三）、冠状动脉急性闭塞和介入中 侧支闭塞 冠状动脉急性闭塞为治疗前有血流到 达远端心肌，介入过程中因为冠状动 脉痉挛、夹层或引导钢丝自真

11、腔拨出， 钢丝无法再进入真腔，导致冠状动脉 急性闭塞，实际本质为心脏表面的冠 状动脉闭塞致血流终止，而不是管腔 无闭塞的无血流。 2021/4/2631 对于分叉病变，在植入支架后最常见 的现象是斑块的移位或夹层，或在痉 挛参与下闭塞了侧支的开口，在释放 支架和高压扩张时更容易出现，在侧 支开口和主支均有明显病变时更容易 发生。侧支直径2.5mm时应该使用第 二根保护钢丝。 2021/4/2632 （四）、介入器械使用失败 导管打折：一般发生在主动脉弯曲以 及升主动脉扩张的病人，术者不恰当 的过度扭动导管所致。压力明显下降 时注意导管打折的可能。 球囊导管断裂。 支架脱落；指未在需要释放的部位

12、脱 落支架和支架释放的过程中未被有效 扩张而脱离球囊。支架脱落发生率约 0.2%。 2021/4/2633 （五）、无再流 无再流是血管无机械阻塞证据，冠状 动脉血流下降为TIMI0或1级。在急性 心肌梗塞介入治疗后发生率可达30%， 非急诊冠状动脉介入治疗发生率 0.6%2.0%。 无血流临床表现：胸痛加剧、心电图 ST段弓背向上抬高、血压降低、心率 减慢、心源性休克，甚至出现心脏停 搏和室颤、死亡。 2021/4/2634 无血流的急救处理：任何机械措施均无效，关键是维持血流动力 学稳定和迅速恢复冠脉血流，前者包括升压药的应用，后者包括 冠脉内给予血管扩张剂如硝酸甘油、钙拮抗剂（异搏定或合

13、心爽） 和腺苷，甚至硝普钠。何者为先，无统一定论，据报道，首选在 冠脉内给硝酸甘油或钙拮抗剂迅速恢复血流，才能真正实现血流 动力学稳定和恢复。IABP往往来不及，而临时起搏对治疗无效。 2021/4/2635 （六）、冠状动脉穿孔和破裂 冠状动脉破裂分为四种情况： I型：腔外火山口样破损而无造影剂 外渗。 II型：心脏表面或心肌染色而无造 影剂喷射样外渗。 III造影剂通过明显的1mm破裂口外 渗; IV型：漏入腔室，破裂进入解剖腔。 II、III型会导致急性心包积血，处理不 及时会产生心包压塞。 2021/4/2636 1、介入治疗出现冠状动脉穿孔破裂 危险 因素 病人相关特征：女性、高龄；

14、 病变特征：扭曲、成角病变、钙化、 CTO病变； 与操作相关因素：血管直径与球囊或 支架直径比值大于1：1.1，高压扩张， 引导钢丝送入极远； 设备相关因素：硬导丝、亲水涂层导 丝、切割球囊、斑块切除设备、血管 内超声使用。 2021/4/2637 2、处理 （1）I型：仔细观察1530分钟； 如没有扩大或减少，停止进一步 的干预；静脉鱼精蛋白（1mg每 100U肝素）使ACT150。 2021/4/2638 （2）、II型：准备换灌注球囊导管低 压扩张封闭穿刺口，急诊心脏超声， 鱼精蛋白逆转肝素抗凝治疗。有心脏 压塞应行心包穿刺引流，同时带膜支 架植入破裂口，若无效心脏急诊外科 处理。 20

15、21/4/2639 （3）、III型：球囊扩张510分钟同时 带膜支架植入或灌注球囊，必须完全 封闭破裂口，立即心包穿刺引流，同 时立即强化治疗：扩容、血管活性药 物、与II型相同的逆转抗凝治疗。 （4）、IV型：漏入腔室无需特殊处理。 2021/4/2640 （七）、心脏压塞 心包腔内正常为-15cmH2O压力，有 50ml的浆液润滑心包，心包腔容积 一般为150ml，但假如液体增长缓慢 心包膜缓慢被动扩张心包腔可容纳 20002500ml液体。然而心包短时间 内积血超过150ml足以引起压迫，形 成致命的心脏压塞。 2021/4/2641 心脏压塞的处理原则：抗休克和治疗 性心包穿刺。在处

16、理上强调要减少不 必要的诊断性检查和缩短手术前准备 时间，尽快解除心脏受压，挽救生命。 心包穿刺引流的同时，应给予麻醉机 吸氧、多巴胺静脉注射、静脉补液维 持心房心室充盈压，禁忌使用硝酸酯 类血管扩张剂和利尿剂药物。 2021/4/2642 （八）、感染性动脉内膜炎 理论上血管内送入外来异物存在把细 菌带入血管内的风险。冠状动脉植入 支架段化脓性动脉内膜炎，有罕见报 道，围手术期抗菌素治疗虽然不是常 规推存，但违反了无菌技术和在植入 支架前4周进行过与细菌相关的侵入 性治疗，可以考虑给予预防性抗菌素 治疗。 2021/4/2643 （九）、特殊人群介入治疗问题 1、女性介入并发症 女性病人 介

17、入穿刺局部并发症和出血在妇 女性中较高，男女比例约5%vs2%。 女性有较高的造影剂肾病发生的 风险。女性PCI更容易出现血管夹 层增加支架的植入率。但长期的 PCI介入治疗后的死亡率与男性无 明显差别，所以女性不是介入治 疗的障碍。 2021/4/2644 2、老年人与介入治疗 对于老年 人血管重建治疗，冠状动脉病变有广 泛病变的比例高，伴随其他疾病常见， 同时较低介入成功率导致较高的并发 症和死亡率。这些因素成为介入治疗 的挑战。对于80岁的老年人支架植入 术后住院死亡的最重要预测因素为PCI 术后6小时内急性心肌梗塞；非急诊 PCI总死亡率仅1.4%，卒中率0.34%， 而AMI介入治疗

18、为13.8%，肾衰竭1.5%， 明显血管并发症为3.0%。 2021/4/2645 谢谢谢谢 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/6/2021 10:53:45 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.6*May-216-May-21 12、人乱于心，不宽余请。*Thursday, May 06, 2021 13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。21.5.621.5.6*May 6, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年5月6日星期四*21.5.6 15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年5月*21.5.6*May