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文档简介
1、江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表申请日期： 年 月 日个人参保号姓名性别身份证号工作单位年龄家庭住址联系人联系电话本人申请本人患有 病种（填特定病种编号，具体编 号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）：年月日医院鉴定意见病人简要病史：相关检查：经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）。鉴定医生（签名）：年月日审核意见：审核人：年月日复核意见：复核人：年月日盖章：社会保险经办机构意见医务科意见：专用证签领情年月日签领人（代签领人）签名:年月日填表说明、基本医疗保险门诊特定名称：100001 恶性肿瘤 （放疗、化疗期间 ）100002 慢性肾功能不全（需透析）10
2、0003 器官移植抗排异100004 糖尿病100005 冠心病100006 高血压期以上100007 肝硬化（失代偿期， 100050 代偿期）100008 类风湿关节炎100009 帕金森病100010 系统性红斑狼疮100012 慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活动期，聚100013 癫痫100014 精神病100015 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑100016 慢性阻塞性肺气肿100017 慢性肾功能不全（不需透析）100018 恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）100025 肺结核活动期间100026 珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性100027 再生障碍性贫血100051 慢性丙型肝炎 （限
3、聚乙二醇干扰素治疗）100052 重型地中海贫血100040 血友病100055 艾滋病100054 造血干细胞移植后（移植物抗缩主病及感染的治疗）100041 儿童孤独症100029 小儿脑性瘫痪 （含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 ）上表中病种名称除儿童孤独症和小儿脑性瘫痪 （ 含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童 ） 为城乡 医保门诊特定病种补助病种范围外， 其他病种均为职工医保和城乡医保特定病种门诊医疗费 用补助病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：1. 本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章。其中精神病、肺 结核活动期间、艾滋病经专科医院鉴定；2. 江门市基本医疗保险特定病种认定标准规定的病历资料或出院小结、 检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；3. 本人近期 1 寸免冠照片一张、身份证、江门市社会保障卡或城乡居民医保 卡。三、以上复印件须用 A4 纸复印。四、本表一式
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