慢病管理工作计划

1、慢病管理工作计划2012 年度慢病管理工作计划危险因素， 提高人群的健康 意识6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统检测、 首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市 慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数 据库，进行微机化管理 、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压 患者管理卡对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治 疗方案当患

2、者出现高血压防治基层实用规范中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生 服务中心继续治疗、随访帮助患者制定自我管理 计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别 进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡对糖尿病患者实行药物和非药物治疗当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回 社区卫生服务中心继续治疗和随访帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿 病患者进行自我管理支持 3、高血压、 糖尿病高危人群的健康指导和干预：、高血压、糖尿病高危人

3、群的界定和检出 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标 准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指 导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖 4、社区一般人群的健康促进：根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的 生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因 素，预防和减少高血压、糖尿病的发生、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，

4、每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站 点等发放给社区人群 、在社区每月举办1次高血压、糖尿 病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动（3 ）、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料（4）、在社区开展免费测血压、血糖活动度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查 2、考核指标、社区高血压、糖尿病患 者的建档率和建档合格率；、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；、社区医务人员的培训及培训合格率；、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；（5 ）、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；（6）、高血压、糖尿病

5、控制率；（7 ）、工作制度制定和实施情况；种活动的 记录和归档情况（8）、各并发症发生血压、糖尿病患者收 集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者 进行自我管理的技术支持况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关 危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况1、高血压患者发现健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广 大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注； 主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫 生机构联系，检查血糖对辖区内其他慢性病患者进行随访管 理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针对性的宣传教 育活动，结

6、合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡 导健康的生活方式 4、利用居民健康电子档案和组织居民进 行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，利 用现有网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登 记建档工作，制定本年度慢病管理小组工作制度奠定良好的 宣传基础，亦为本年度慢病管理工作做一个铺垫按辖区常住 人口每600户家庭配置1个家庭医生团队，每个团队由1名 全科医生、1名社区护士、 1名公共卫生人员组成做到统一服务规范、统一诊疗流程，实行职责固定、服务区域固定五、 服务内容自愿签约与愿意接受服务的居民签订成都市社区卫生服务机构家庭医生服务协议书并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条

7、款居民可根据自身健康需求，在医生建 议下，选择具体所需的服务项目原则上为一年一签XX镇卫生院家庭医生签约服务协议书统治疗、随访帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持五、评 估5、继续加强死因、心脑血管疾病、肿瘤监测工作，积极 开展慢病示范区创建工作 4、严格按照宝塔区城市社区卫 生服务机构家庭医生签约服务工作方案的要求，认真组建 家庭医生服务团队，积极广泛宣传动员，推行家庭医生签约 服务，以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者等重 点人群为工作重点，在自愿的基础上优先签约，发放医疗联 系卡，提供必要医疗和公共卫生服务，全年重点人群签约率 不低于50%建立工作台账，认真填写工作日志，按月统计 工作量，及时上报工作完成情况65岁及以上的老年人每年进行一次免费体检工作， 体检率完成90%以上65岁以上的老 年人管理人数达到 95%以上苗接种、骨质疏松预防及防跌倒 措施、意外伤害和自救等健康指导4、管