高血压糖尿病患者健康管理1PPT学习课件

1、国家基本公共卫生服务规范 （第三版） 主要内容 一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明 第三版修订说明高血压高血压患者健康患者健康管理：管理： 1 1. .在服务内容在服务内容“筛查筛查”部分增加高血压患者高危人群的界定指标部分增加高血压患者高危人群的界定指标。 2 2. .细化血压控制满意标准细化血压控制满意标准。 3 3. .完善完善“管理人群血压控制率管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次随访血压达标说明指标定义。增加最近一次随访血压达标说明。 4 4. .删除删除“高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率”指标。指标。 第三版修订说明 1 1. .完善

2、完善“管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2 2. .删除删除“糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率”指标。指标。 高血压患者健康管理服务规范解读 新 规范 服务 对象 服务 内容 服务 流程 服务 要求 工作 指标 一、服务对象 辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中原发性高血压患者。原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广） 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居

3、民在 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均 高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊 并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患 者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1 1）血压高值（收缩压）血压高值（收缩压130130139mmHg139mmHg和和/ /或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）； （

4、2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：；肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2 腰围：男腰围：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖 （3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）； （4 4）长期膳食高盐；）长期膳食高盐； （5 5）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml）；）； （6 6）年龄）年龄5555岁

5、。岁。 筛查筛查 n 超重或肥胖： n 超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2 ； n 肥胖：BMI 28 kg/m2 筛查筛查 n腹型肥胖 n 腰围：男90cm（2.7尺） 女85cm（2.6尺） 测量血压的方法测量血压的方法 测量血压的工具 1. 水银柱式 2. 气压表式 3. 电子血压计 血压测量标准方法 n测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 n正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平 n袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm n听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面 n听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值

6、。柯氏音不 消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。 血压测量注意事项 n安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。 n第一次就诊应测量双臂血压。 n快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。 n重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。 2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等 于140mmHg和或舒张压水平大于等于 90mmHg 。 高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其 复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步 诊断为高血压。 诊断步骤诊断步骤 n初步诊断为高血压后，建议转

7、诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案； n2周内随访转诊结果 n已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理； n可疑继发性高血压患者，及时转诊。 收集的问题：收集的问题： 1. 1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资 质质？” 2. 2.“6565岁以上老年人首诊高血压的标准岁以上老年人首诊高血压的标准是否是是否是 150/90mmHg 150/90mmHg ？” n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。 n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定

8、 时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。 n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。 n排除继发性高血压。 诊断高血压时注意事项 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： n发病年龄小于30岁； n高血压程度严重（达3级以上）； n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱 或不能触及； n降压效果差，不易控制。 排除继发性高血压排除继发性高血压 高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目

9、标血压： 普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下； 糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下； 65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。 n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发 病率及死亡率；病率及死亡率； n在在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所

10、有危险因素，并适当处 理病人同时存在的各种理病人同时存在的各种临床情况。临床情况。 随访评估随访评估 n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 n随访内容 n测量血压。 n询问症状。 n测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮 酒、运动、摄盐情况等。 n了解患者服药情况。 随访评估随访评估 n处理后处理后紧急转诊紧急转诊 n收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg； n意识改变意识改变； n剧烈头痛剧烈头痛； n头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐； n视力模糊、眼痛视

11、力模糊、眼痛； n心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧； n处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期； n存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 2周内主动随访转诊情况。 分类干预分类干预 分类情况处理原则 血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。 预约下一次随访时间。 第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。 增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压药物； 2周内随访。 连续两次出现血压控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。

12、转诊到上级医院； 2周内随访。 健康体检健康体检 n每年进行1次较全面的健康检查； n与随访相结合； n内容： n体温、脉搏、呼吸、血压； n身高、体重、腰围； n皮肤、浅表淋巴结； n心脏、肺部、腹部； n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。 绩效考核中存在问题 1.慢病患者年度体检缺失，尤其是65岁以下存在较多不真实体检情况 2.现存主要问题未填写等体检表空漏项 3.未确诊纳入管理 4村医工作质控缺失或不到位 服务要求服务要求 n由医生负责健康管理。 n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。 n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 n通过社区卫生诊断和门诊服务等途

13、径筛查和发现高血压患者。 n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。 n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。 n每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。 工作指标工作指标 n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年 内已管理的高血压患者人数100。 n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血 压患者人数100。 最近一次随访血压指的是按照规范要求 最近一次随访的血压，若失访则判断为未达 标。 指标解读 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数按照规范要

14、求进行高血压患者管理的人数 / /年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。 指标解读 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/ /年内年内已管理的高血压人数已管理的高血压人数100100。 分子分子“血压达标血压达标”的标准：的标准： 血压控制是指收缩压血压控制是指收缩压140 mmHg140 mmHg和舒张压和舒张压90 mmHg90 mmHg（6565岁及以上患者收缩压岁及以上患者收缩压 150mmHg150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg） % 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 52.7 39.5 46.5 47.

15、9 33.4 41.1 17.9 9.2 13.8 0 10 20 30 40 50 60 城市农村合计 知晓率治疗率控制率 中国居民营养与慢性病状况调查（2015年） 2016年度省级绩效考核展示与说明 省级考核中存在问题 （1 1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率未达20162016年四川省工作目标，个年四川省工作目标，个 别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门别机构健康管理率极低。部分机构高血压筛查机制未建立，未按规范要求开展门 诊诊3535岁以上常住居民首诊测血压工作岁以上常住居民首诊测血压工作。 （2 2）

16、部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检）部分抽查机构规范管理率低，主要表现为管理年度内未做常规体检，体检 表现存主要问题未填写、健康评价不完整、危险因素干预不正确，随访频次未达表现存主要问题未填写、健康评价不完整、危险因素干预不正确，随访频次未达 到国家规范要求，分类干预不准确到国家规范要求，分类干预不准确。 （3 3）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患 病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符。 （4 4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标

17、。现场入户走访中）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中 发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知 晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。 2型糖尿病患者健康管理服务规范 规范解读 服务对象： 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。 规范解读 筛查 随访 评估 分类 干预 健康 体检 规范解读 （一）筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖， 并接受医务人员的健康指导。 高危人群高危人群：

18、 年龄年龄4040岁岁 体重质量指数（体重质量指数（BMIBMI）2424kgkgM2M2者者 男性腰围男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM 有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者 以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/ /或高甘油三酯血症者或高甘油三酯血症者 有高血压和有高血压和/ /或心脑血管病变者或心脑血管病变者 严重精神病和抑郁症严重精神病和抑郁症 规范解读 （二）随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 20152015年新增年新增：血糖控制不满意的患者，增加：血糖

19、控制不满意的患者，增加2 2次随访。次随访。 规范解读 紧急 转诊 三级高血压、 空腹血糖 16.7mmol/L 或3.9mmol/L 意识改变、呼 气有烂苹果样 丙酮味等危急 情况 持续心动过速、 体温超过39 等突发异常情 况 存在不能处理 的其他疾病 对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。 规范解读 若不需要紧急转诊， 询问上次随访到此次随访期间的症状询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI），），检查足背动脉检查足背动脉 搏动搏动。 询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮

20、酒、运动等）询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等） 了解患者服药情况了解患者服药情况 规范解读 （三）分类干预 1、血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重的患者。 预约进行下一次随访。预约进行下一次随访。 规范解读 结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂，必要时增加现有药物剂 量、更换或增加不同类的降糖药物，量、更换或增加不同类的降糖药物，2 2周内随访周内随访。 规范解读 建议建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访转诊情况。主动随访转诊情况。 规范解读 进行进行针对性

21、针对性的健康教育，的健康教育，与患者一起与患者一起制定生活方式制定生活方式改进目标改进目标并并 在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就 诊。诊。 规范解读 （四）健康体检 常规体格检查常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等等。（空腹血糖、足背动脉搏动）（空腹血糖、足背动脉搏动） 对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断粗测判断。 指标解读 糖尿病患者规范健康管

22、理率糖尿病患者规范健康管理率 已管理的已管理的2 2型糖尿病型糖尿病患者，患者， 年度内获得符合国家基本年度内获得符合国家基本 公共卫生服务规范要求的公共卫生服务规范要求的 健康服务的情况，健康服务的情况，反映反映糖糖 尿病尿病患者健康管理服务的患者健康管理服务的 质量质量。 同时，核实同时，核实糖尿病糖尿病患者管患者管 理服务的理服务的真实性真实性。 指标 说明 1.1.糖尿病糖尿病患者健康管理患者健康管理 档案档案。 2.2.随访表随访表。 3.3.健康管理记录健康管理记录。 4.4.现场入户调查走访收现场入户调查走访收 集的信息集的信息（核查真实核查真实 性性）。 数据 来源 指标解读

23、糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/ 年内管理糖尿病患者人数100。 指标解读 管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率 已管理的已管理的2 2型糖尿病型糖尿病患者，患者， 最近一次随访的最近一次随访的血糖血糖控控 制达标人数的比例，制达标人数的比例，反反 映健康管理服务对患者映健康管理服务对患者 病情控制的效果病情控制的效果。 指标 说明 1.1.糖尿病糖尿病患者健康管患者健康管 理档案、随访记录。理档案、随访记录。 2.2.有条件的地区，现有条件的地区，现 场随机抽取已管理的场随机抽取已管理的 糖尿病糖尿病患者，测量患者，测量血血 糖糖。（目前国考省考（目前国考省考 暂用）暂用） 数据 来源 指标解读 管理人群血糖控制率=最近一次随访最近一次随访血糖血糖达标人数达标人数/ /年内年内已管理的已管理的糖尿病患者糖尿病患者人数人数100100。 第三版修订说明 1 1. .完善完善“管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 2 2. .删除删除“糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率”指标。指标。 2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等 于140mmHg和或舒张压水平大于等于 90