安全监督备案表

1、 安全监督备案表 ：附表1 建设工程施工安全监督备案表 施工安全 工程名称 监督编号工程地址 工程造价 结构层数 建筑面积 姓名 公 章 项目 建设单位 年 月 日 负责人 电话 项 监理单总 施工单 安全生产考安全生产考专电姓合格证书编合格证书编安 项生经管人竣工日开工日系备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章 2 附表2： 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称 顺通综合楼内装修标段 施工安全监督编号 如涉及请在 一、危险性较大的分部分项工程清单 括号里打（一）基坑支护、降水工程 ）（ 开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3

2、m但地质条件和周边环境复杂的 ）（基坑（槽）支护、降水工程。 （二）土方开挖工程（ ） 开挖深度超过3m（含（ ） 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 （三）模板工程及支撑体系（ ）1各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程 2混凝土模板支撑工程：搭设高5及以上；搭设跨10及以上及以上集中线荷15kN/及以上高度大于支施工总荷10kN/ 水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 3承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系 （四）起重吊装及安装拆卸工及以上的起10k1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量 吊装工程 2采用起重机械进行安装的工程3 起重机械设备自身的

3、安装、拆卸 （五）脚手架工 241搭设高及以上的落地式钢管脚手架工程 附着式整体和分片提升脚手架工程2悬挑式脚手架工程 34 吊篮脚手架工程5自制卸料平台、移动操作平台工程 新型及异型脚手架工程6 3 ） （ （六）拆除、爆破工程 1.建筑物、构筑物拆除工程。 ）（ ）2.采用爆破拆除的工程。 （ ）（七）其它 ）（ 1.建筑幕墙安装工程。 ） （ 2.钢结构、网架和索膜结构安装工程。 人工挖扩孔桩工程。 ）（3. 地下暗挖、顶管及水下作业工程。4. ）（ 5.预应力工程。 ）（采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性6. ）（ 较大的分部分项工程。 如涉及请在 二、超过一

4、定规模的危险性较大的分部分项工程清单 括号里打（一）深基坑工 ）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水5开挖深度超5（1 程，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，52开挖深度虽未超 影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水程 （二）模板工程及支撑体1工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程 及以上2混凝土模板支撑工程：搭设高818及以上；搭设跨 20kN/及以上15kN/施工总荷及以上；集中线荷承受单点集中荷承重支撑体系3用于钢结构安装等满堂支撑体系 以上700K （三）起重吊装及安装拆卸工及以上的起1采用非常规起重设备且单件起吊重量100k方法 吊装工程及以上内爬200及以上

5、的起重设备安装工程；高300k2起重 重设备的拆除工程。 4 ）（ （四）脚手架工程 ）（ 1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。 ）（ 2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。 ）（ 3.架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。 ）（五）拆除、爆破工程 （ 采用爆破拆除的工程。1. ）（码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）2. ）（ 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的3. ）（ 拆除工程。 ） 4.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（

6、 ）（ （六）其它 ） （ 及以上的建筑幕墙安装工程。施工高度1.50及以上的网跨度大362跨度大及以上的钢结构安装工程60 和索膜结构安装工程 的人工挖孔桩工程开挖深度超316 4地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险5 较大的分部分项工程其他情况请附表书面说在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分8200按照建质分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工 建设单位（盖章 5 3: 附表 施工安全监督告知书 （建设单位名称）： 你单位提供的资料符合

7、相关要求，同意办理 （工程名称，施工安全监督编号： ）施工安全监督手续。你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站（科），我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。 我站（科）将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。请予支持、合联系人 ，联系电话 为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主提供有关安全生产文件和资料要求责任主体回答有关安全生产问题进入施工现场行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任

8、主体限期整改或停工整改监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，及时向我站（科）举报投诉。举报投诉电话 告知书接收人签字 签发人 （监督机构盖章 6 7 4: 附表 建设工程开工安全生产条件现场踏勘表 工程名称 施工安全监督编号 建设单位工程地址 监理单位 施工单位审查结论序号 审查项目名称建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施 1 总费用及拨付计划。 建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，2 并已确定本单位施工现场安全管理人员。 施工单位已建立健全安全

9、生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操3 作规程，已签订安全文明施工承诺书。施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定 4程序审批完毕施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急5援预案6施工现场临时用电符合规范要求施工现场环境和卫生符合规范要求7施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下8程的有关资料的交接证明材料齐全“五牌一图已悬施工现场已设置了围档打围牢固严密已悬大危险点源公示牌”污水沉淀池已配施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化冲洗设备9完成；大门出入口及道路通行区

10、、材料堆放区、材料加工区分区设置施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且合相关规范标准要求监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料10审查意见 审查人员 8 5: 附表 施工安全监督工作计划 工程名称 施工安全 监督编号工程地址 建设单位 际实 施工单位 开工日期 计划 监理单位 竣工日监督人员信息 姓名执法证号 执法证号姓名 项含有超过一定规模的危险性较大的分部分项工程情况：共 具体包括 在施工安全监督周期内，计划对该工程进行施工安全抽次另附：施工安全监督工作计划（监督机构盖章 日 9 6:附表 施工安全

11、监督交底会议记录 工程名称 交底日期 施工安全监督编号 交底内容工程建设责任主体（建设单位、施工单位、监理单位）应认真执行安全生产有关法律 法规、标准规范及有关文件、规定的要求，精心施工，严格管理，确保施工安全。监理单位应当根据建设工程的实际情况制定工程项目保证安全生产的措施工、建设、各项安全工包括安全管理组织机构及相应人员安全生产岗位职责和工作制度等，施方案作均应责任到人对本工程其他施工安全要求建设单项目负责项目总监理工程监理单项目监理工程企业安全管理机构负责施工总承包单项目经专职安全生产管理人施工单位其他人其他参建单位人监督人员 10 7: 附表 施工安全监督抽查记录 施工安全 工程名称

12、监督编号 抽查内容 抽查依据 计划 专项 其他 形象进度 经抽查，施工现场安全生产主要存在以下问题： 处理意见及要求 建设单位项目负施工单位项目负责（签字人（签字其他人项目总监（签字 （签字监督人员（签字 注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。 11 8: 附表 责令限期整改通知书 （单位名称）： 你单位建设的 （工程名称，施工安全监督编号： ），经抽查发现存在以下问题： 上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定 请你单位对上述问题 日前完成整改并将改完成的相关资料 日前报送我站（科通知书接收人签字 （监督机构盖章 月附表9: 12 停工整改通知书 （单位名称）： 你单位建设的 （工

13、程名称，施工安全监督编号： ），经抽查发现存在以下问题： 。 上述问题，违反了以下法律法规、标准规范的规定： 请你单位 日起， 范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。改完毕后，请将整改完成的相关资料 日前报送我站（科，并提出恢复施工申请。经我站（科）查验通后，方可恢复施工 通知书接收人签字 （监督机构盖章 13 10: 附表 恢复施工通知书 （单位名称）： 我站（科）于 年 月 日向你单位建设的 工程名称发出停工整改通知书（编号： ），对 部位停止施工。你单位已按有关要求进行了整改处理，并上报了安全隐患整改报告。经我站（科）验，符合复工要求，现通知你单位 日开始恢复该工程施工。希望你单位能够

14、吸取本次教训严格落实安全生产主体责任，做好后续施工现场安全生产工作通知书接收人签字 （监督机构盖章 14 11: 附表 中止施工安全监督告知书 （建设单位名称）： 因你单位建设的 工程（施工安全监督编号： ）中止施工，自本告知书下发之日起，我站（科）中止对该工程的施工安全监督。 请你单位在该工程中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应向我站（科）办理恢复施工安全监督手续。告知书接收人签字 （监督机构盖章 15 12: 附表 恢复施工安全监督告知书 （建设单位名称）： 你单位申请办理恢复施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位： 我站（科）自即

15、日起，将恢复对 工程（施工安全监督编号： ）的施工安全监督。你单位应当按照相关法律法规及标准规范要求，严格落实安全生主体责任，认真做好施工现场安全生产管理工作告知书接收人签字 （监督机构盖章 16 13: 附表 终止施工安全监督告知书 （建设单位名称）： 你单位申请办理终止施工安全监督手续所提交的资料齐全，经我站（科）查验，符合有关要求，现告知你单位： 我站（科）自即日起，终止对 工程（施工安全监督编号： ）的施工安全监督。 告知书接收人签字 签发人 （监督机构盖章 附表14: 17 安全文明施工综合评分表 称 名 工 程 施工安全监督编号 建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 监理单位（盖章）工程造价 结构层数 建筑面积 专职安全 名 姓 姓名 生产管理 项目经理 证书号 证书号 员人 施工许可证编号 施工分包单位 开工日竣工日序自检日形象进得形象进得序自检日51627384自评等各次评分平均工程自评意见 伤亡人事故类发生时间、简要经过和主要责事故等经济损加小序加、减分标加、减分事次数 18 工程项目责任主体未按规定进 1 每次减1分 行施工安全自检自评 责令限期整改被监督机构下达 每次减2 1分监督 通知书机构停工整改通知被监督机