放射诊疗许可证校验申请表_第1页
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文档简介

1、放射诊疗许可证校验申请表 申请单位: 法定代表人: 填表日期： 注意事项 1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。 2、填写时，文字要简练、淸晰，无涂改，空格处以“无”字填写。 5、单位轻称、地址等项目要填写全称，勿用简称：复印件必须淸晰并加盖公章。 寸、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）放射诊疗许可证正、副本原件： （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件； （5）放射工作人员个人剂量监测、健康检査和教育培训情况； （士）放射防护匀质量控制管理与检测情况及检测报告： （5）放射事件发生与处理情况： （6）放射诊疗设备、人员淸单及变动情况； （7）其他。 5、放射诊疗设备淸单、放射工作人员

2、淸单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出 并加盖公章。 6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情 况说明”页做出具体说明。 单位名称 法定代表人 联 系人及 电话 地 址 放射诊疗 许可证号 发证 日期 放射诊疗 许可项目 医疗机构执业 许可证登记号 有效 期 年 月日至 年 月日 医疗机构执业 许可证校验日 期 提交资料 （1）放射诊疗许可证正、副本： （2）医疗机构执业许可证正、副本复印件： （S）放射工作人员个人剂疑监测、健康检査和教冇培训情况； （士）放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告： （5）放射事件发生与处理情况： （6）放射诊疗设备、人员淸单及变动情况： （7）其它 申请单位法定代表人：（签字） 年 月日 申请单位：（公章） 年 月日 放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明 填写单位公章 填写日期：年 月 日 卫生监 督部门意见 年 月日 卫生行 政部门已意 见 年 月日 放射工作人员清单 姓名 性 别 所从事的 放射诊疗项目 所在科室 个人剂量监测情况 11只业健康检查情况 放射知识培训情况 最近-次进 行个人剂量监测 时间 监测 结果 最近一次职 业健康检查时间 职 业健康 检查结 果 最近次 培训时间 培 训 结 果 （公章） 填报单位: 填写日期: 放射诊疗设备清单 放射诊疗项 目 设备

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