安全文化培训教材多媒体讲课件

1、安全文化培训教材多媒体讲1 SAFETY CULTURE 安全文化培训教材多媒体讲2 大亚湾核电站安全文化建设 第一阶段第一阶段 “发动阶段发动阶段”：从工程建设到：从工程建设到 电站投入商业运行为止（电站投入商业运行为止（94年）年） 请法国专家宣讲请法国专家宣讲IAEA关于安全文化的关于安全文化的 报告报告 加强经验反馈工作加强经验反馈工作 开设了开设了“重大事件报告制度重大事件报告制度”等课程等课程 安全文化培训教材多媒体讲3 第二阶段第二阶段 “全面建设阶段全面建设阶段”（94今）今） 组建了跨部门的安全文化推进小组组建了跨部门的安全文化推进小组 制定了制定了“安全文化推进大纲安全文化

2、推进大纲” 全员安全文化培训等全员安全文化培训等 安全文化培训教材多媒体讲4 第三阶段第三阶段 “安全文化发展阶段安全文化发展阶段”（2002 年以后）年以后） 巩固提高巩固提高 安全运行达世界领先水平安全运行达世界领先水平 安全文化培训教材多媒体讲5 定义：核安全文化是存在于单位和个定义：核安全文化是存在于单位和个 人中的种种特性的总和，它建立一种人中的种种特性的总和，它建立一种 超出一切之上的观念，即核电站的安超出一切之上的观念，即核电站的安 全问题由于它的重要性要得到应有的全问题由于它的重要性要得到应有的 重视。重视。 安全文化安全文化 安全文化培训教材多媒体讲6 企业文化和安全文化企业

3、文化和安全文化 企业文化企业文化 安全文化安全文化 服务、质量服务、质量 企业利润企业利润 无形力量和动力内无形力量和动力内 聚力和约束力聚力和约束力 核电站的企业文化必然体现为安全文化（核安全文核电站的企业文化必然体现为安全文化（核安全文 化）；化）； 在核电站安全文化就是企业文化的核心；在核电站安全文化就是企业文化的核心； 安全文化培训教材多媒体讲7 安全承诺安全承诺 作为作为GNPS/LNPSGNPS/LNPS的业主和营运单位，的业主和营运单位， GNPJVCGNPJVC和和LANPCLANPC郑重承诺：郑重承诺： GNPS/LNPSGNPS/LNPS所有与核电站安全有关的重要所有与核电

4、站安全有关的重要 活动都要达到规定的标准，并将核安全置于活动都要达到规定的标准，并将核安全置于 最高的优先位置，这一地位不会受到生产进最高的优先位置，这一地位不会受到生产进 度和经济效益的制约和影响；度和经济效益的制约和影响； GNPS/LNPSGNPS/LNPS将建立和维持核电站有效的纵将建立和维持核电站有效的纵 深防御深防御, ,保护电站员工、公众和环境免受放射保护电站员工、公众和环境免受放射 性的危害。性的危害。 安全文化的突出地位安全文化的突出地位 安全文化培训教材多媒体讲8 安全文化的发展历史阶段安全文化的发展历史阶段 七十年代核安全管理：集中于设计、安装、调试七十年代核安全管理：集

5、中于设计、安装、调试 和运行中技术的可靠性，即设备和程序质量；和运行中技术的可靠性，即设备和程序质量； 八十年代核安全管理：以人因失误为主要对象，八十年代核安全管理：以人因失误为主要对象， 研究人机接口，提出各种措施减少人因失研究人机接口，提出各种措施减少人因失 误；误；三哩岛事故三哩岛事故 九十年代核安全管理：体现在安全文化建设，既九十年代核安全管理：体现在安全文化建设，既 强调组织系统的建设，又注重个人对安全的贡献强调组织系统的建设，又注重个人对安全的贡献 并强调个人和组织的持续改进。并强调个人和组织的持续改进。切尔诺贝利事故切尔诺贝利事故 安全文化培训教材多媒体讲9 安全文化的发展历史阶

6、段安全文化的发展历史阶段(cont.)(cont.) 安全文化安全文化”是是“企业文化企业文化”管理理论在核能界的运用管理理论在核能界的运用； “安全文化安全文化”具有具有“企业文化企业文化”的基本特征；的基本特征； “安全文化安全文化”是对切尔诺贝利事故深刻反思的必然结是对切尔诺贝利事故深刻反思的必然结 果；果； 安全文化作为一种安全管理的基本原则，是核能界核安全文化作为一种安全管理的基本原则，是核能界核 安全管理的必然结果和要求；安全管理的必然结果和要求； 安全文化培训教材多媒体讲10 安全文化的发展历史阶段安全文化的发展历史阶段(cont.)(cont.) 安全文化发展的三个阶段：安全文

7、化发展的三个阶段： 第一阶段：只以规范和条例为基础的安全；第一阶段：只以规范和条例为基础的安全； 第二阶段良好的安全绩效成为组织的一个目标；第二阶段良好的安全绩效成为组织的一个目标； 第三阶段安全绩效总是能够改进的；第三阶段安全绩效总是能够改进的； 安全文化培训教材多媒体讲11 安全文化的总体特性（层次）安全文化的总体特性（层次） 决策层的责任决策层的责任 管理层的责任管理层的责任 个人的响应个人的响应 安全文化安全文化 质疑的态度质疑的态度 严谨的工作方法严谨的工作方法 沟通交流的工作习惯沟通交流的工作习惯 明确的责任分工明确的责任分工 安全工作的安排和管理安全工作的安排和管理 人员资格审查

8、和培训人员资格审查和培训 奖励和惩罚奖励和惩罚 监查、审查和对比监查、审查和对比 公布安全政策公布安全政策 建立管理体制建立管理体制 提供人力物力资源提供人力物力资源 自我完善自我完善 安全文化培训教材多媒体讲12 安全文化对安全文化对 个人行为的要求个人行为的要求 安全文化培训教材多媒体讲13 安全文化对个人行为要求安全文化对个人行为要求 1.1.质疑的工作态度质疑的工作态度 v我了解这项工作任务吗？我了解这项工作任务吗？ v我的责任是什么？我的责任是什么？ v它们和安全的关系如何？它们和安全的关系如何？ v我具备完成任务的必要技能吗？我具备完成任务的必要技能吗？ v其他人的责任是什么？其他

9、人的责任是什么？ v有何异常情况？有何异常情况？ v我是否需要帮助？我是否需要帮助？ v会出什么错？会出什么错？ v出现失误会造成什么后果？出现失误会造成什么后果？ v应该怎样防止失误？应该怎样防止失误？ v万一出现故障，我该怎么办？万一出现故障，我该怎么办？ 安全文化培训教材多媒体讲14 2.严谨的工作方法 v弄懂工作程序 v按程序办事 v对意外情况保持警惕 v出现问题停下来思考 v必要时，请求帮助 v追求纪律性、时间性、条理性 v谨慎小心地工作 v切忌贪图省事 安全文化培训教材多媒体讲15 3.相互交流的工作习惯 v从他人处获取信息 v向他人传送信息 v无论情况正常或异常，都要汇报工作结果

10、， 并书面记录 v提出新的安全建议 安全文化培训教材多媒体讲16 安全文化要素分析安全文化要素分析个人行为个人行为(cont.) 序序 号号 要要 素素 良好表征良好表征不良表征不良表征 1 质 疑 的 态 度 1）凡事都问个为什么： - 我了解这项工作任务吗？ - 我的责任是什么？ - 该项工作任务与安全的关系如何？ - 其它人的责任是什么？ - 有什么异常情况？ - 我是否需要帮助？ - 会出现什么错误？ - 出现失误会造成什么后果？ - 应该怎样防止失误？ - 万一出现故障，我该怎么办？ 不放过任何蛛丝马迹。 11）满足于现状，自我 陶醉； 2）不闻不问； 3）熟视无睹； 4）工作无准备

11、无计划； 5）不作风险分析，无 预防措施； 6）根本原因分析不彻 底或敷衍了事。 安全文化培训教材多媒体讲17 安全文化要素分析安全文化要素分析个人行为个人行为(cont.) 序序 号号 要要 素素 良好表征良好表征不良表征不良表征 2 严 谨 的 作 风 1）理解/弄懂工作程序； 2）按程序办事； 3）对意外情况保持警 惕； 4）出现问题停下来思 考； 5）必要时，请求帮助； 6）追求纪律性、时间 性 、条理性； 7）谨慎小心地工作； 8） 不贪图省事，不走 捷径。 1）不按程序办事，或者程 序只是做做样子； 2）不理解程序便仓促上 阵； 3）无警觉性； 4）出现问题时，匆匆处理， 忙中出错

12、； 5）不守时，无纪律，工作 没 条理； 贪图省事，走捷径。 安全文化培训教材多媒体讲18 安全文化要素分析安全文化要素分析个人行为个人行为(cont.) 序号序号要素要素良好表征良好表征不良表征不良表征 3 相互 交流 的 习惯 1）主动从他人处获取信息； 2）将自己的信息和知识传送 给别人 3）做好记录，及时 如实汇报； 4）提出新的安全建议 1）自我封闭，孤芳 自赏； 2）记录不清楚，不 及时汇报； 3）隐瞒事实，甚至 于 弄虚作假。 安全文化培训教材多媒体讲19 核事故的原因不仅仅是设备的失效，而且是人因核事故的原因不仅仅是设备的失效，而且是人因 失效。从核电厂运行经验和研究中得出结论

13、：失效。从核电厂运行经验和研究中得出结论：引引 起核电运行事故的因素中人因大约占起核电运行事故的因素中人因大约占50%50%。 核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人 的错误。的错误。 在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度在一个核电站里人因失误的数量和比例很大程度 上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理上反映了电站的技术发展水平与核安全文化管理 水平。水平。 我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的，我们的工作始终存在着不足，这是毫无疑问的， 重要的是要重要的是要“知错就改知错就改”。“知错知错”不仅要求我不仅要求我 们认识到和承认自己错

14、误的存在，而且要明白错们认识到和承认自己错误的存在，而且要明白错 在那里、为什么会错在那里、为什么会错.; “.; “就改就改”要求我们要求我们 尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的尽快采取有效措施进行改正，以避免潜在错误的 重发。重发。 核电站人因事件（核电站人因事件（cont.） 安全文化培训教材多媒体讲20 人为失误基本机理 指那些没有以故意破坏为动机的行为； 影响人的行为的因素，部分由行为者本 人控制，部分由外部环境控制； 自动化、高科技或技术密集程度高的企 业并不能因此而降低人为失误； 人为失误并不是如想象的那样变化莫测。 安全文化培训教材多媒体讲21 55%55% 65%65

15、% 50%50% 55%55% 45%45% 0%0% 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 60%60% 70%70% 1995年1995年1996年1996年1997年1997年1998年1998年1999年1999年 GNPSGNPS 世界先进核电站世界先进核电站 电站人因事件趋势 安全文化培训教材多媒体讲22 电站人因事件趋势 大亚湾核电站历年走错间隔事件累积曲线大亚湾核电站历年走错间隔事件累积曲线 （截止于截止于20002000年到年到2 2月月) ) 1 222 3 7 8 10 0 2 4 6 8 10 12 1993年1994年1995年1996

16、年1997年1998年1999年2000年 年年 累计次数累计次数 安全文化培训教材多媒体讲23 人因失效有显性的，即人们的失误产生 立即可见的摸得着的后果；也有隐性的， 即人们的失误产生的后果在相当长一段 时间内是看不见的。 经验证明大部分人因失效是隐性的，如 冰山概念所述： 安全文化培训教材多媒体讲24 冰山理论冰山理论隐性失效隐性失效 隐性实效隐性实效 显性失效显性失效 隐性失效隐性失效 安全文化培训教材多媒体讲25 实践证明，对于一个纵深防御体系而言， 只有当各道屏障被一一击破，并且漏洞 连成一线时才会发生事故。尽管这种失 效串联的几率是很小的，但的确是会发 生的，又由于大部分失效是隐

17、性的，因 此事故的发生有很大的隐蔽性。 安全文化培训教材多媒体讲26 多道屏障的失效多道屏障的失效( (低概率事件低概率事件) ) 屏障 突破 安全 漏洞 个人屏障个人屏障 设备屏障设备屏障 管理屏障管理屏障 安全文化培训教材多媒体讲27 1.1. 违反工作过程违反工作过程 2.2. 经验反馈不足经验反馈不足 3.3. 无票工作无票工作 4.4. 接线接反接线接反 5. 5. 准备不充分准备不充分 6.6. 走错间隔走错间隔 7 7 交流不足交流不足 核电站主要人因事件核电站主要人因事件 安全文化培训教材多媒体讲28 安全文化口号安全文化口号 安全第一，质量第一安全第一，质量第一 每个员工都是一道安全屏障！每个员工都是一道安全屏障！ 每一件细小的差错都可能酿成严重事故！每一件细小的差错都可能酿成严重事故！ 每一次工作都要争取一次做好！每一次工作都要争取一次做好！ 每一个事件都要及时报告！每一个事件都要及时报告！ 每个员工的经验反馈都是对核安全持续改进的贡献！每个员工的经验反馈都是对核安全持续改进的贡献！ 没有后果没有后果 不严重！不严重！ 质量亏损原则：质量亏损原则：99-1=099-1=0 安全文化培训教材多媒体讲29 工作中的工作中的“六个明白六个明白”： 明白工作内容和程序要求；明白工作内容和程序要求； 明白备品及专用工