肝病围术期凝血课件

1、1 肝病患者围术期凝血肝病患者围术期凝血 异常的监测和治疗异常的监测和治疗 Perioperative monitoring and treatment of Coagulopathy in hepatic diseased patients 田 鸣 2005-6-8 2 l肝病患者 术前已经存在凝血物质不足或凝血功能障碍 术中有大出血等多种影响血凝的可能因素 治疗中既要防止出血倾向，也要避免盲目或 过度治疗的危害 围术期需要对凝血功能进行监测和治疗 3 l一、肝病患者围术期凝血异常的原因 l二、围术期凝血功能的监测 l常规监测, TEG, Sonoclot凝血监测仪 l三、凝血障碍的治疗 l

2、肝移植的特点 l四、治疗效果的评价 l五、病例分析 4 l肝脏合成凝血因子障碍 l纤溶亢进 l血小板减少 l凝血物质的丢失和稀释 l医源性的凝血障碍 5 l凝血因子II、VII、IX、X 等合成减少。 l致 PT 和 APTT 延长 l仅当凝血因子降至正常水平的30以下 时才能引起明显地出血 l而这种水平对于大多数病人在术中是容 易维持的 6 lt-PA显著增加：产生过多，清除能力下降 l（tissue plasminogen activator 组织纤溶酶原激活物） l纤维蛋白溶解的抑制物减少 l如2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI） lD二聚体（D-Dimer）和 FDP 升高

3、7 l肝病的血液稀释，脾功能亢进 l此外血小板功能也受抑制 l在纤溶亢进时，高浓度的FDP可以阻碍血小板的 聚集和纤维蛋白原的粘合 l术前血小板计数 50109/L 是增加围术期 出血的一个预兆 8 l术前门脉高压患者反复上消化道大出血 l肝脏手术本身易失血 l导致红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失 l术前和术中的容量治疗又不可避免地产生血液 稀释 l使原先已经缺乏的凝血因子进一步降低浓度 l肝功能衰竭易使血浆钙离子浓度下降 l因此，肝病患者围术期易出现凝血障碍 9 l除扩容导致的血浆稀释外： l术前未停用抗凝药 l新近的血液透析或术中使用了肝素 l大量快速输入红细胞或血浆 l肝移植供体保存

4、液中的肝素剂量明显影响开放 早期的激活凝血时间（ACT） l无肝期应尽可能避免输入的血浆或红细胞以防 止枸橼酸对凝血的干扰 10 l常规凝血功能监测 凝血时间（ACT, PT, aPTT） 凝血因子测定（Fibrinogen ） 细胞计数器（血小板计数） l凝血功能监测 Thromboelastogram -(TEG) Sonoclot 分析仪-(SCA) 11 Review of Hemostasis Factor XII Factor XI Factor IX Factor VIII Platelet Phospholipids Ca2+ Thrombin Factor (thrombop

5、lastin) Factor VII Ca2+ Factor XPlatelet Factor VPhospholipids ProthrombinThrombin FibrinogenFibrin 12 l常用的凝血检测包括： l 凝血项目：PT，APTT，Fib l 纤溶项目：D-Dimer及FDP。 l 床边项目：激活凝血时间 ACT。 l 血常规：血球压积和血小板计数。 13 lPT 是反映凝血因子的最重要指标 l以国际标准化比值（international normalised ratio INR）表示 lINR正常值在0.81.2，凝血因子缺乏时增高 l多数肝移植的 INR 在 1

6、.53，严重可达35 lINR 2.0 及格 lFib 正常值在 2.04.0g/L，1.0g/L 及格 14 l重肝患者可在术前已经发生了纤溶亢进 l肝移植分离肝脏时也可产生大量的 t-PA l及时检测D-Dimer有助于对纤溶的治疗 l正常值2.51011/袋 l纤维蛋白原 l钙离子 l凝血酶原复合物 l冷沉淀 l七因子，八因子 l保温 37 l保温，防止低温对凝血的影响 l补充氯化钙以防止低血钙 l减少胶体液的使用 l无肝期不输血，或采用洗涤红细胞 可显著减少枸橼酸、高钾、游离血红蛋白等 对机体的影响 38 l严格掌握红细胞的输入指征。 lFFP的一个治疗剂量是810 ml/kg，成人约

7、 400600ml，可提高凝血因子810。 l输入FFP的目的就是将各种凝血因子提高到正 常含量的30以上。 lINR1.0g/L，SCA的CR大于正常值的 低限都表明了凝血因子基本达到了凝血水平。 39 lPl 50109/L 不推荐输入血小板， lPl 1.0g/L lFib、八因子及凝血酶原复合物等制剂 适合需大量补充凝血因子而又不能耐受容量负荷的 状况。 l对凝血因子储备不足但尚无出血，又需要扩容 的情况，建议使用5的人体白蛋白溶液。 40 l氨甲环酸（tranexamic acid） 能有效地抑制纤溶过程，可在D-Dimer的指 导下使用。 l 抑肽酶（aprotinin） 能拮抗纤

8、溶酶并抑制其它蛋白酶。 推荐在肝移植围术期较大剂量使用，可以减 少出血、抑制纤溶的发生，同时还可减轻患 者的全身炎症反应。 41 l肝移植术中使用静脉静脉转流后，或 供体肝脏保护液中较多使用了肝素后 lACT明显延长 500s，如再灌注早期，可 用小剂量的鱼精蛋白（2050mg）拮抗。 42 肝移植的凝血治疗特 点 按照手术分期 43 l放腹水放腹水 l大出血大出血 l下腔静脉扭曲下腔静脉扭曲 l继发纤溶亢进继发纤溶亢进 l预防性应用抗纤溶药物预防性应用抗纤溶药物 抑肽酶、氨甲环酸抑肽酶、氨甲环酸, 检测检测 D-Dimer l防止过渡血液稀释防止过渡血液稀释 CVP指导补充血容量指导补充血容

9、量 去甲肾上腺素提高去甲肾上腺素提高SVR lINR、CR 指导指导 FFP l术中抗生素的应用术中抗生素的应用 44 lINR 1.53.0 lPLT 200s，CR 10，PF 500s 一般一般 2050mg lFFP（应用血浆去白细胞滤器）（应用血浆去白细胞滤器） l10ml/kg, 提高凝血因子提高凝血因子10%，使，使 INR 缩短缩短 l纤维蛋白原纤维蛋白原 1g/L, CR 7 l血小板血小板（应用血小板去白细胞滤器）（应用血小板去白细胞滤器） l使使 PF 1 l氯化钙氯化钙 0.25-0.5g/次次 l血浆钙离子浓度血浆钙离子浓度 1.0 mmol/L 47 l体温正常体温

10、正常 l循环稳定，循环稳定，Hct达到达到 28-30% l凝血功能与术前相近，术野无出血征象凝血功能与术前相近，术野无出血征象 l不要求凝血指标完全正常不要求凝血指标完全正常 l与术前比较无明显水电酸碱紊乱与术前比较无明显水电酸碱紊乱 l血糖值基本正常血糖值基本正常 48 l术后第一周每天两次检测凝血功能 l指导肝素治疗 l预防肝动脉栓塞 49 l在监测指导下治疗 l控制出血倾向，防止高凝状态 l防止盲目和过度治疗 l凝血指标应达到“及格值”，而不必是 “正常值” 如纤维蛋白原大于1.0g/L，INR小于2.0等。 l与术前对照或治疗前相比较，连续观察 50 五、病例分析 肝移植病例 TEG

11、/SCA 51 凝血酶原复合物400u*4 纤维蛋白原 0.5 冰冻血浆800ML 52 抑肽酶556u 纤维蛋白原 0.5g 53 氨甲苯酸 1g 氯化钙 1g 立止血 2ku 新鲜冰冻血浆 800ml(正在输) 54 55 22:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板 56 鱼精蛋白 50mg 57 鱼精蛋白 50mg 肝素酶杯检测对比 58 两支纤维蛋白原0.5*2=1克 59 60 纤维蛋白原 1g 61 纤维蛋白原 2g 62 术术 前前 对对 照照 例一例一 肝硬化肝硬化 63 无无 肝肝 前前 期期 64 无无 肝肝 期期 65 再再 灌灌 注注 期期 一一 66 再再 灌灌 注

12、注 期期 二二 67 再再 灌灌 注注 期期 三三 68 l肝病手术患者需要凝血监测，有的放矢 的治疗 l治疗目的：控制出血倾向，避免盲目和 过度治疗 l凝血指标应达到“及格值”，而不必是 “正常值” l结合临床，多指标前后对比和连续观察 l大多数的凝血障碍是能够控制的 69 谢 谢 ！ 70 例例 二二 肝肝 癌癌 术术 前前 对对 照照 71 例例 二二 肝肝 癌癌 无无 肝肝 期期 末末 72 例例 二二 肝肝 癌癌 III 期期 60 分分 73 例例 二二 肝肝 癌癌 III 期期 150 分分 74 例例 二二 肝肝 癌癌 术术 后后 四四 天天 75 lVery good ACT

13、 l reproducibility lVery good Clot Rate l reproducibility lLess reproducibility l during clot retraction phase l (but still very useful information) 76 SonACT (Celite) gbACT (glass beads) gbACT after Liver Transplant ACT (s)85145119195200300 Clot Rate15457.0237 Platelet Function 1.54.01.54.01.2 Time to Peak(min) 301725 77 lRCT PT 外原性凝