支原体肺炎教学查房（经典实用）

1、 （一）入院情况（一）入院情况 1.1.患儿王患儿王* * *，女童，女童，4 4岁，因岁，因“咳嗽半月，咳嗽半月， 伴发热两天伴发热两天”于于09-1509-15日入院；日入院； 2.2.入院查体：入院查体：T39T39，神志清楚，精神反应，神志清楚，精神反应 可，呼吸规则，两肺呼吸音粗，可闻及固可，呼吸规则，两肺呼吸音粗，可闻及固 定中性湿啰音，肝脏肋下定中性湿啰音，肝脏肋下2.5cm2.5cm，脾脏肋下，脾脏肋下 4.5cm4.5cm，质软，余无特殊；，质软，余无特殊； 3.3.辅助检查：血常规（辅助检查：血常规（09-1309-13）无明显异常，）无明显异常， 肺炎支原体抗体阳性（肺炎

2、支原体抗体阳性（1:801:80）。）。 支原体肺炎教学查房 （二）入院诊疗（二）入院诊疗 初步诊断：支气管肺炎、肺炎支原体感染；初步诊断：支气管肺炎、肺炎支原体感染； 进一步检查：血生化、血培养、进一步检查：血生化、血培养、CRPCRP、ASOASO、 胸部胸部CTCT、腹部彩超等；、腹部彩超等； 治疗：头孢吡肟、红霉素联合抗感染，氨治疗：头孢吡肟、红霉素联合抗感染，氨 溴索化痰等；溴索化痰等； 支原体肺炎教学查房 （三）住院治疗经过住院治疗经过 胸部胸部CTCT示左下肺炎表现，腹部彩超示脾示左下肺炎表现，腹部彩超示脾 脏体积增大，反复发热，予加甲强龙抗脏体积增大，反复发热，予加甲强龙抗 炎

3、后体温渐降至正常，咳嗽及肺部体征炎后体温渐降至正常，咳嗽及肺部体征 逐渐恢复，复查胸部逐渐恢复，复查胸部CTCT示炎症明显吸收示炎症明显吸收 好转好转 支原体肺炎教学查房 入院胸部CT检查：左下肺叶大片状高密度影 支原体肺炎教学查房 支原体肺炎教学查房 治疗前（09-16） 治疗后（09-22） 支原体肺炎教学查房 支原体肺炎教学查房 概念流行病学发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现 l肺炎：由各种病原体及其他理化因素所 引起的肺部炎症 l病原学分类： 细菌性肺炎 病毒性肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 支原体肺炎教学查房 流行病学概念发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现 不不 同同 年年 龄

4、龄 组组 CAPCAP 病病 原原 情情 况况 年龄组年龄组常见病原常见病原 28d28d至至3 3月龄月龄沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病沙眼衣原体；呼吸道合胞病毒、副流感病 毒毒3 3型；型； 肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球肺炎链球菌、百日咳杆菌、金黄色葡萄球 菌菌 4 4月龄至月龄至5 5岁岁呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒 、腺病毒和鼻病毒；、腺病毒和鼻病毒； 肺炎链球菌、肺炎链球菌、B B型流感嗜血杆菌；型流感嗜血杆菌； 肺炎支原体；结核分枝杆菌肺炎支原体；结核分枝杆菌 5 5岁至青少年岁至青少年肺炎支原体；肺炎支原体； 肺炎衣原体；

5、肺炎衣原体； 肺炎链球菌；结核分枝杆菌肺炎链球菌；结核分枝杆菌 注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列注：病原按照发生频率依次递减的顺序粗略排列 支原体肺炎教学查房 概念流行病学发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现 能独立生活的最小的病原微生物能独立生活的最小的病原微生物 体积介于细菌和病毒之间体积介于细菌和病毒之间 含含DNADNA和和RNARNA 无细胞壁，具最大多形性无细胞壁，具最大多形性 病原体病原体 支原体肺炎教学查房 流行病学概念发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现 呼吸道飞沫传播呼吸道飞沫传播 3-73-7年一次流行高峰，持续几个月到数年，年一次流行高峰，持续几个月到数年， 流行期间

6、感染率流行期间感染率3-43-4倍增加，可高达倍增加，可高达40%CAP40%CAP 由由MPMP感染所致感染所致 性别无关，年龄性别无关，年龄333岁差异明显，北岁差异明显，北 方冬季为主，南方夏秋季方冬季为主，南方夏秋季 支原体肺炎教学查房 发病机理概念流行病学诊断鉴别诊断治疗临床表现 对呼吸道上皮细胞：对呼吸道上皮细胞： l 黏附 l 细胞毒效应 免疫机制免疫机制 支原体肺炎教学查房 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 可先有上呼吸道感染的症状和体征可先有上呼吸道感染的症状和体征 肺炎患者常有畏寒、发热、咳嗽、头痛、恶心、肺炎患者常有畏寒、发热、咳嗽、头痛、恶心、 呕吐、腹泻等

7、呕吐、腹泻等 发热发热：可达：可达3939以上，热型不定，持续以上，热型不定，持续1212周周 咳嗽咳嗽：干咳、刺激性咳嗽、百日咳样剧烈咳嗽，：干咳、刺激性咳嗽、百日咳样剧烈咳嗽， 少量粘液痰，偶少量血丝，持续少量粘液痰，偶少量血丝，持续2424周周 支原体肺炎教学查房 年长儿：早期肺部体征不明显，可有呼年长儿：早期肺部体征不明显，可有呼 吸音减低、局部喘鸣音，肺部体征与临吸音减低、局部喘鸣音，肺部体征与临 床症状及影像学表现不一致床症状及影像学表现不一致 婴幼儿：喘憋或呼吸困难，肺部体征出婴幼儿：喘憋或呼吸困难，肺部体征出 现早现早 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教

8、学查房 常规检查无特异性常规检查无特异性 病原学检查：病原学检查： l培养分离培养分离 l核酸扩增技术核酸扩增技术PCRPCR（DNADNA、RNARNA） 血清学：目前临床主要手段，主要检测血清学：目前临床主要手段，主要检测 MP-IgMMP-IgM（5-75-7天后出现）、天后出现）、MP-IgGMP-IgG 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 X X线平片：节段性或大叶性肺炎、支气线平片：节段性或大叶性肺炎、支气 管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大管肺炎、间质性肺炎、肺门淋巴结肿大 胸部胸部CTCT：伴有支气管充气征的大片实变：伴有支气管充气征的大片实变 影

9、、结节状或小斑片状气腔实变影、肺影、结节状或小斑片状气腔实变影、肺 不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸等不张、胸腔积液、肺脓肿、气胸等 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 神经系统损害神经系统损害 心血管系统并发症心血管系统并发症 血液系统并发症血液系统并发症 皮肤损害皮肤损害 肌肉关节损害肌肉关节损害 消化系统并发症消化系统并发症 其他其他 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 概念流行病学发病机理诊断鉴别诊断治疗临床表现 怎样诊断支原体肺炎？怎样诊断支原体肺炎？ 肺炎支原体感染肺炎支原体感染 发热、咳嗽、气促、全身症发热、咳嗽、气促、全身

10、症 状状 肺炎肺炎 呼吸增快、鼻扇及三凹征、呼吸增快、鼻扇及三凹征、 发绀、肺部啰音发绀、肺部啰音 X X线见肺纹理增多，点、线见肺纹理增多，点、 斑片状、大片状影斑片状、大片状影 MP-DNAMP-DNA阳性阳性 恢复期恢复期IgMIgM或或IgG4IgG4倍以上倍以上 升高或降低升高或降低 单次单次IgM1IgM1：160160以上以上 支原体肺炎教学查房 有流行病学史，一般无发热有流行病学史，一般无发热 阵咳后有鸡鸣样回声阵咳后有鸡鸣样回声 剧咳后伴呕吐剧咳后伴呕吐 剧咳伴眼结膜，鼻、甚至颅内出血剧咳伴眼结膜，鼻、甚至颅内出血 白细胞总数增多，淋巴细胞比例增高白细胞总数增多，淋巴细胞比例

11、增高 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 有发热和剧咳有发热和剧咳 症状和体征较重症状和体征较重 婴幼儿多见婴幼儿多见 特异性血清学检查特异性血清学检查 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 无卡介苗接种史，而有结核接触史无卡介苗接种史，而有结核接触史 结核中毒症状结核中毒症状 PCRTBPCRTB及及PPDPPD试验鉴别试验鉴别 胸片、胸部胸片、胸部CTCT可见结核病灶可见结核病灶 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 （原发综合征和肺门淋巴结核）原发综合征和肺门淋巴结核） 支原体肺炎教学查房 异物吸入病史异物吸入病史 突起刺

12、激性呛咳，可伴喘息、呼吸困难突起刺激性呛咳，可伴喘息、呼吸困难 胸部胸部CTCT可见异物，及间接异物征像如肺可见异物，及间接异物征像如肺 不张、肺气肿、纵膈移位等不张、肺气肿、纵膈移位等 l注意：可疑异物的忌用支气管扩张剂注意：可疑异物的忌用支气管扩张剂 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 主要为大环内酯类主要为大环内酯类 红霉素红霉素20-40mg/kg.d20-40mg/kg.d，分，分2-32-3次，视病情严重程度次，视病情严重程度 及疗效及疗效2-32-3周周 阿奇霉素阿奇霉素10mg/kg

13、.10mg/kg.次，次，1 1次次/ /日，第一疗程日，第一疗程3-53-5天，天， 间隔四天后每三天为一疗程间隔四天后每三天为一疗程 合并感染时联用敏感抗生素合并感染时联用敏感抗生素 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 适应症：急性期免疫损害明显、全身炎适应症：急性期免疫损害明显、全身炎 症反应综合征、重症、并发肺外表现尤症反应综合征、重症、并发肺外表现尤 其是神经系统损害的其是神经系统损害的 短疗程短疗程35d35d 甲强龙甲强龙2mg/kg.d2mg/kg.d，分两次，分两次 临床表现概念发病机理鉴别诊断综合治疗总结流行病学 支原体肺炎教学查房 静注人免疫球蛋白：适应症：重症、难静注人免疫球蛋白：适应症：重症、难 治性、激素有禁忌症的治性、激素有禁忌症的 支气管镜肺泡灌洗：对肺不张疗效显著支气管镜肺泡灌洗：对肺不张疗效显著 临床表现概念发病机理诊断鉴别诊断治疗流行病学 支原体肺炎教学查房 作业作业 掌握：掌握： 肺炎的分类（第八版教科书）肺炎的分类（第八版教科书） 熟悉：熟悉： 不同肺炎