课内讲课-营养

1、临床肠外营养 重症医学科 营养支持二大问题 v要不要给？ 指征，时机 v怎么给？ 方式：肠内，肠外 途径 给什么，给多少 营养支持的指征和时机 v取决于取决于对营养状况的估价对营养状况的估价和和目前的疾病程度目前的疾病程度 营养评价 v营养评价 v代谢评价 氮平衡和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：肝、肾 葡萄糖和脂肪的代谢 营养评价内容 v膳食调查、人体组成 v人体测量： 体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围 v生化指标： 营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度 营养评价内容 v临床检查 恶液质、肌肉萎缩. v传统的综合营养评定 微型营养评定（MNA） v综合性营养不良风险筛查方法 营养

2、不良通用筛查工具（MUST） 营养风险评价法2002（NRS2002） 营养评价内容人体测量 v体重最重要 实际体重占理想体重（IBW） 体重改变 体重指数（BMI） 体 重 v实际体重占理想体重 120% 肥胖肥胖 体 重 v体重改变 （ 平常体重实际体重）平常体重实际体重）/平常体重平常体重100% 时间时间 中度体重丧失中度体重丧失 重度体重丧失重度体重丧失 1周周 12% 2% 1月月 5% 5% 3月月 7.5% 7.5% 6月月 10% 10% 体 重 v体重指数（BMI）：体重（Kg)/身高2（m2) WHO标准标准 正常值正常值18.5-25 肥胖III级 40 肥胖II级 3

3、0-40 肥胖I级 25-30 PEMI级 17-18.4 PEMII级 16-16.9 PEMIII级 16 营养评价人体测量 v三头肌皮褶厚度（TSF） 男8.3mm，女15.3mm v上臂围与上臂肌围（AC，AMC） AMC：AC3.14TSF 男24.8cm，女21cm v90%以上为正常，80-90轻度亏损， 60-80为轻度亏损，2.2 如果 必需：非必需90 80-90 60-79 60 BMI 18.5-23 17-18.4 16-16.9 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 70 白蛋白 35g/L 2834g/L 212

4、7g/L 21g 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 1 -5-10 -10-15 -15g 营养不良的分类和特征 v成人消瘦型 v低蛋白血症型 v混合型 v成人干瘦型或单纯饥饿型 常见于慢性疾病或长期饥饿，主要因热量摄入 不足。表现为严重的脂肪、肌肉消耗，体重、 皮褶厚度、上臂围下降，白蛋白显著降低，但 免疫、伤口愈合能力还好，精神食欲好。与 SIRS无关。 v低蛋白血症型或急性内脏蛋 白消耗型 见于长期蛋白质摄入不足或应激状态， 可有摄入不足表现白蛋白

5、明显下降、淋 巴计数下降，但体重、肌肉脂肪可正常， 毛发脱落，水肿，伤口愈合延迟，免疫 力受损，易感染。由SIRS引起。 v混合型营养不良（恶病质） 蛋白质和能量摄入均不足，是最严重的 类型。常见于晚期肿瘤和消化道瘘。， SIRS不重，白蛋白下降轻微，而低摄入 高消耗直到耗竭。 营养支持的指征和时机 v已有重度蛋白质热量营养不良 v已有中度蛋白质热量营养不良合并中度SIRS： 如体重丢失10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血 v重度SIRS：如3度烧伤、闭合性颅脑损伤、多 发伤、严重脓毒症 v原来营养良好或轻度不良将合并710天中度 SIRS：如常规外科手术 v 一个重度营养不良的病人合并严 重外伤

6、，其分解代谢水平原本就 高，如果合成代谢再不足，就会 面临MODS。因此对已经存在重度 营养不良的外伤病人应尽早给予 营养支持2448小时内。 v对一个中等营养不良的病人，在合对一个中等营养不良的病人，在合 并并SIRS时，应在未进食阶段最长不时，应在未进食阶段最长不 超过超过57天内开始营养支持。一般在天内开始营养支持。一般在 4872小时内开始小时内开始 v 但对危重病人，尤其可能长期进食但对危重病人，尤其可能长期进食 不足或无法进食的，就应该在抢救不足或无法进食的，就应该在抢救 复苏术成功后就立即开始营养支持。复苏术成功后就立即开始营养支持。 v对营养状况良好或轻度不良的，合并轻对营养状

7、况良好或轻度不良的，合并轻 到中度到中度SIRS（如常规外科手术、部分小如常规外科手术、部分小 肠梗阻造成不能进食）营养支持可在发肠梗阻造成不能进食）营养支持可在发 病后病后第第5天天开始。如能进食，在开始。如能进食，在10天天后可后可 进食营养物质，病人完全可以承受短时进食营养物质，病人完全可以承受短时 间内的营养摄取不足而不发生器官功能间内的营养摄取不足而不发生器官功能 衰退。但在衰退。但在10天后还无法口服进食的则天后还无法口服进食的则 抗感染和创伤修复能力下降。抗感染和创伤修复能力下降。 掌握时机的原则 v应激、创伤初期（1-3天），营养支持不可能 扭转和防止体内的分解代谢，反而会加重

8、器官 负担，应避开这一阶段 v水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正. v休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定 v血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳 v无较大量出血. v肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定 营养支持的原则 v1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功 能可承受的营养物质 v2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解 v3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质 v4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能 v5.提供多种维生素、矿物质、微量元素， 纠正酸碱电解质紊乱 v6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、 谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸） 营养支持的目的 v对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命， 改善生存

9、质量 v对大部分创伤打击的病人，营养支持大多只是短时 间的，而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质 增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状态恶化。 v对存在严重分解代谢（厌食、卧床不动、合成代谢 不足、分解代谢上升）的病人，热量平衡不是目的 也难以达到，也不一定有益。很多证据显示过度支 持可造成胃内残留增多、高血糖、高血脂，加重脏 器负担。 营养支持途径 v肠内营养 v肠外营养 肠道内营养肠道内营养 v简便安全、经济高 效 v符合生理功能 v多种肠道营养剂可 选 v可能保护肠粘膜结 构功能完整，防止 细菌移位，刺激消 化性激素分泌 v恶心、呕吐 v腹痛、腹胀、腹 泻 v误吸 v肠道血供障碍 v

10、糖代谢紊乱 v导管异位 肠道外营养肠道外营养 v可调节补液配方以可调节补液配方以 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 v可靠的途径可靠的途径 v容易忍受，没有胃容易忍受，没有胃 肠不适肠不适 v相对方便相对方便 v不会误吸不会误吸 v插管损伤（气胸、插管损伤（气胸、 出血）出血） v感染和污染感染和污染 v血栓和栓塞血栓和栓塞 v高血糖和肝脂肪变高血糖和肝脂肪变 性及肺功能抑制性及肺功能抑制 v价格昂贵价格昂贵 肠外营养的历史 v1952年开创了锁骨下静脉插管至上腔静脉输液，解年开创了锁骨下静脉插管至上腔静脉输液，解 决了高渗液体的输入途径。决了高渗液体的输入途径。 v1959年提出了热氮比年提

11、出了热氮比150kcal:1g的理论。的理论。 v1967年证实了临床肠外营养的年证实了临床肠外营养的 有效性。有效性。 v1970年以后开始了年以后开始了“静脉高营养静脉高营养” v80年代发展为年代发展为“完全胃肠外营养完全胃肠外营养TPN” v90年代称为年代称为“肠外营养肠外营养PN”，把把PN、EN结合科学结合科学 应用。应用。 v目前提出代谢支持，修改了热氮比，按需要营养目前提出代谢支持，修改了热氮比，按需要营养 PN的适应证 v任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足 够的蛋白质、能量或其他营养素的病人 v若存在部分肠功能，可考虑EN+PN PNPN的适应症的适应症 ： 1.胃肠道

12、梗阻：胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠贲门癌、幽门梗阻、高位肠 梗阻、新生儿肠道闭锁。梗阻、新生儿肠道闭锁。 2.胃肠道吸收功能障碍：胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠短肠综合征、小肠 疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、SIE等）等） 放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未 明前、症状未控制前）明前、症状未控制前） 3大剂量放化疗或骨髓移植大剂量放化疗或骨髓移植 ： 4.中重症胰腺炎中重症胰腺炎（未能证实可改变早（未能证实可改变早 期病程、对脂肪供给有争议）期病程、对脂肪供给有争议） 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍严重营养不

13、良伴胃肠功能障碍（轻（轻 中度有望短期内恢复，可暂时饥饿中度有望短期内恢复，可暂时饥饿35 天）天） 6.严重分解代谢状态严重分解代谢状态（严重复合伤、（严重复合伤、 大面积烧伤、大范围手术大面积烧伤、大范围手术 、SEPSIS 等）等） 1.大手术及复合创伤：大手术及复合创伤：预计肠道一周不能恢复预计肠道一周不能恢复 的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切 除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等）除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等）术后术后 48h内给内给PN，直到肠道部分恢复（但近来有直到肠道部分恢复（但近来有 报道术后报道术后612h给给EN有效的）有效的）.

14、2.中度应激：中度应激：如一周胃肠不能恢复的如一周胃肠不能恢复的 3.肠瘘：肠瘘：PN与与EN结合可对无法手术的病人应结合可对无法手术的病人应 用用. 4.肠道炎性疾病：肠道炎性疾病：对部分药物控制不好的可对部分药物控制不好的可 PN24周，利于恢复，尤其对儿童周，利于恢复，尤其对儿童. 5.妊娠剧吐或神经性拒食：妊娠剧吐或神经性拒食：超过超过57天的天的. 6.中度营养不良要接受大手术或强烈化中度营养不良要接受大手术或强烈化 疗：疗：术前术前710天和化疗时天和化疗时PN. 7.入院后入院后710天内仍未建立充足肠内营天内仍未建立充足肠内营 养的：养的：PN与与EN结合结合. 8.炎性粘连性

15、肠梗阻：炎性粘连性肠梗阻：术前术前46周的周的PN 可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻. 1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤营养良好的病人处于轻度应激及创伤 下，而胃肠道功能下，而胃肠道功能10天内可以恢复天内可以恢复：例例 如轻度胰腺炎、如轻度胰腺炎、20%烧伤、局限软组烧伤、局限软组 织损伤等。织损伤等。 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢 复期间复期间 PN的禁忌症 v1.无明确治疗目的、不可治愈的无明确治疗目的、不可治愈的. v2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正 控制的控制的

16、. v3.病人的胃肠道功能正常或可适应病人的胃肠道功能正常或可适应EN的：对所的：对所 有有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全 过度到过度到EN. v4.一般情况好，只需一般情况好，只需5天营养支持的：不妨不天营养支持的：不妨不 给给. v5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养，原发病需立即手术的：不宜强求术前营养， 以免延误以免延误. v6预计预计PN危险大于益处的危险大于益处的. v7.某些大脑切除或不具有人性的某些大脑切除或不具有人性的. 肠外营养途径 v外周静脉 2周，渗透压1200mOsm/LH2O v中心静脉插管 锁骨下静脉感染及血栓性并发症

17、均低于股 和颈内静脉 v经外周静脉插入中心静脉导管 （PICC） 并不能减少导管相关性感染 肠外营养配方原则 v营养支持底物由葡萄糖、脂肪、氨 基酸混合组成. v降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷， 40%由脂肪供给. v每日提供的非蛋白能量一般为25- 30Kcal/Kg，一般不超过2000Kcal v热氮比为100-150kcal:1gN 常用计算常用计算 v1kcal=4.184kJ v按正常吸收算按正常吸收算 1g葡萄糖葡萄糖=4.0kcal 1g脂肪脂肪=9.0kcal 1g蛋白质蛋白质=4.0kcal BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男）男） （kcal)=655+9.

18、6W+1.85H-4.68A（女）女） 肠外营养成分的组成-水 v正常状态下，成人需水30ml/Kg体重， 婴儿需水100-150ml/Kg v每提供1Kcal能量需水1ml 肠外营养成分的组成-葡萄糖 v葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是 大脑和红细胞的能量底物。 v机体对葡萄糖的利用率为0.5g/Kg，每天 最大利用率为750g ，但实际用量每天以 200-300g为宜。 v应激时机体对糖的利用率下降，应用时 要及时监测血糖，随时调整。 肠外营养成分的组成脂肪乳 v脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢 病人对能量的需求，是体内最大的能源 EFA：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 细胞膜的重要成分：

19、磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体胆固醇 人体内转运各种脂蛋白 脂肪乳剂 v长链脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必须脂肪 酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷 辅助。 v创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。 v中链脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮体供能， 很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入 后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经 系统毒性反应。临床上物理混合中-长链脂肪乳剂。 v结构脂肪乳剂（化学混合LCT/MCT）、W-3-脂肪乳、 含VIT-E脂肪乳剂 脂肪乳剂 v长链脂肪乳 10、20英脱利匹特 v中长链脂肪乳（MCT/LCT） 力能10、20，力保肪宁

20、20（大豆油、 中链甘油三酯各一半） vW-3脂肪乳剂：尤文，治疗型，重症患 者，降低炎症反应 v结构脂肪乳剂：化学混合LCT/MCT 氨基酸制剂 v氨基酸的组成必须与优质蛋白组成 相似 v必须包括蛋白质合成所必须的所有 氨基酸 v溶液中必须氨基酸至少要占总供氮 量40% v溶液中某种氨基酸含量不可过高 氨基酸制剂 v平衡氨基酸 乐凡命：8.5（氮量14g/L），11.4 （氮量18g/L） v专用氨基酸 肝用：安平10（氮量15.3/L），肝 安（氮量12.2g/L） 肾用氨基酸：必需氨基酸 维生素和微量元素 v在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素 的补充，2-3周就会出现维生素缺乏症。处

21、于 应激状态下的危重病人，对维生素的需要量 可能会显著增加 水乐维他，维他利匹特 v生物体内的元素含量占0.01%以下者称为微 量元素，虽然需要量少，但具有重要的生理 功能，可影响DNA、RNA的合成，抗体的生 成，肠外营养1个月以上必须补充 安达美 肠外营养成分的组成电解质 v病人对电解质的需求量变化很大，没有 计算公式可依，主要根据临床分析 v钾和磷与营养底物的代谢关系最为密切， 热量与钾的关系为每给予1000KCAL热 量，应给予以30-50mmol的钾，磷15- 25mmol v镁缺乏在临床并非少见，但容易被忽视 特殊营养底物谷氨酰胺 v是人体重要的代谢介质，是体内多种成份 （嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快 的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主 要能源 v近年来研究显示在保持肠粘膜完整、维持肠 道淋巴组织功能等方面具有重要意义 v创伤、应激后体内Gln下降，应及时补充， 20-30g/d v力太：50ml/100ml，1.5-2ml/Kg/日， 20g/100ml，渗透压高