心内科高血压诊疗常规

1、心内科高血压诊疗常规1、定义 ：高血压是常见的慢性病，是以动脉血压持续升 高为特征的“心血管综合征” ，是我国心脑血管病最主要 的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。我 国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收 缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg且可除外继发 性高血压。2、高血压分级诊断：收缩压（ mmH）g舒张压（ mmH）g1 级高血压（轻140-15990-99度）亚组：临界高血140-14990-94压2 级高血压（中160-179100-109度）3 级高血压（重180110度）单纯收缩期高14090血压临界收缩期高14014990血压3、高血压危险度的

2、分层诊断：低危高血压 1 级，不伴有下列危险因素（见注） ，治疗以改组：善生活方式为主，如 6 个月后无效，再给药物治疗。中组高血压 1级伴 1-2 个危险因素或高血压 2级不伴或伴有 不超过 2 个危险因素者。 治疗除改善生活方式外， 给予 药物治疗。高危高血压 1-2 级伴至少 3 个危险因素者，必须药物治疗，组：或高血压 3 级病人，但无其他危险因素。极高危高血压 3 级或高血压 1-2 级伴靶器官损害及相关的临床组：疾病者（包括糖尿病） ，必须尽快给予强化治疗。注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（ 13 级），男性 （大于 55 岁），女性（大于 65），吸烟，高脂血症，糖尿病，

3、糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶 器官损害伴随的临床情况。4、症状、体征：大多数起病缓慢， 一般缺乏临床表现。 常见症状有头晕、 头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或 劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也 可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无 症状， 仅在测量血压时或发生心、 脑、肾等并发症时才发现。 体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、 脑血栓形成。心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。肾脏表现： 肾功减退早期可表

4、现为夜尿、 多尿、蛋白尿、 管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、 动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。5、入院常规检查 ：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿 酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂） 、 心电图（识别有无 左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等） 。 有条件者 可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋 白 / 肌酐、胸片、眼底检查等。6、特殊检查： 24小时动态血压监测，踝 / 臂血压比值， 心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆 肾素活性。7、诊断与鉴别诊断： 高血压诊断主要根据诊所血压，

5、 测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下 2 次 或 2 次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。诊断标准1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压 140 mmHg 和 / 或舒张压 90 mmHg1 ，建议在 4 周内 复查两次，非同日 3 次测量均达到上述诊断界值，即 可确诊； 若首诊收缩压 180 mmHg 和 / 或舒张压 110 mmH，g 伴有急性症状 者建议立即转诊；无明显症状者，排 除其他可能的诱因，并安静休息后复测 仍达此标准，即可 确诊，建议立即给予药物治疗。2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压” ，有条件的可结 合动态血压监 测或家庭自测血压辅助诊断

6、。3. 特殊定义白大衣高血压： 反复出现的诊室血压升高，而诊室外 的动态血压监测或家庭自测血压正常。单纯性收缩期高血压： 收缩压 140mmHg 和舒张压 90mmH。g需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压； 原发性醛固酮增多症； 嗜铬细胞瘤； 皮质醇增多症等。8、高血压的治疗：治疗原则 高血压治疗三原则：达标、平稳、综合管理。治疗高 血压的主要目的是 降低心脑血管并发症的发生和死亡风 险，因此： 首先要降压达标。不论采用何种治疗，将血压 控制在目标值以下是根本。 其次是平稳降压。告知患者长 期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血 压长期平稳至关重要；此外，长效制剂有利于每日血压

7、的平稳控制，对减少 心血管并发症有益，推荐使用。 第三，对高血压患者应进 行综合干预管理。选择降压药物时应综合考虑 其伴随合并 症情况；此外，对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因 素的 患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血 管疾病再发及死亡风险。降压目标： 高血压患者的降压目标是：收缩压140mmHg且 舒张压 90mmHg。 年龄 80 岁且未合并糖尿 病或慢性肾脏疾病的患者， 降压目标为： 收缩压 150mmHg 且舒张压 90mmHg。 一般治疗 ?如果超重则减轻体重?限制每日的酒精摄入量，应少于每日 1 盎司 (30ml)的酒精 例如， 24 盎司(720ml) 的啤酒，

8、10 盎司(300ml) 的葡萄酒或 2 盎司(60ml) 的威士 忌 。对于女性或轻体重者， 酒精摄入量每日应少 于 0.5 盎司 (15ml)?增加有氧体力活动(一周大约每天 30-45 分钟) ?限制钠盐摄入少于每天 6g ?保证摄入足够的钾(大约每天 90mmol) ?保证摄入足够的钙和镁?戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康 抗高血压药物治疗 （一）启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断， 建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。 仅收缩压 160mmHg且舒张压 100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、 脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压 患

9、者，医生也可 根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯 生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再启动药物治疗。（二）降压药物选择 尽量选用证据明确、可改善预 后的五大类降压药物，即 ACEI 、ARB、 受体阻滞剂、钙 通道阻滞剂和利尿剂， 为便于记忆， 下文根据英文单词的 首 字母，分别以 A 、B、C、D 简称。A ： ACEI 和 ARB。两类药物降压作用明确，尤其适 用于心力衰竭、心 肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者， 有充足证据证明可改善预后。用于 蛋白尿患者，可降低尿 蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（ Cr ） 3mg/dl （265mol/L ）的严重肾功能不全及

10、高血钾的患者 禁用。妊娠或计 划妊娠患者禁用。 ACEI 类药物易引起干咳， 若无法耐受，可换用 ARB。两 类药物均有引起血管神经性 水肿的可能，但少见。B ： 受体阻滞剂。可降低心率，尤其适用于心率 偏快的患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改 善预后；用于冠心病、劳力性心绞 痛患者，可减轻心绞痛 症状。但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力 衰竭急 性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情 平稳后。 心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用 受体阻滞剂。以 受体 阻滞作用为主的 和 受体 阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等， 也适用于 上述人群。 受体阻滞剂可降

11、低心率，禁用于严重心动过 缓患者， 如心率 55 次 / 分、病态窦房结综合征、二度 或三度房室传导阻滞。哮喘 患者禁用。大剂量应用时对糖 脂代谢可能有影响，高心脏选择性 受体阻滞剂对糖脂代 谢影响不大。C：CCB。最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂， 如氨氯地平、 硝苯地平缓释片等。此类药物降压作用强， 耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收 缩期高血压等更适用。最常见的不良反应是头痛、 踝部水 肿等。D：利尿剂，噻嗪类利尿剂较为常用。尤其适用于老 年人、单纯收缩期 高血压及合并心力衰竭的患者。噻嗪类 利尿剂的主要副作用是低钾血症，且 随着利尿剂使用剂量 增加，低钾血症发生

12、率也相应增加，因此建议小剂量使 用， 如氢氯噻嗪 12.5 mg ，每日一次。利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用， 可抵消或减轻其低钾的副作用。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。严重心 力 衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂如呋 塞米，同时需补钾， 此时建议转诊至上级医院进一步诊治 近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂 由于服用方便， 易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模 式，推荐使用。其他有明确降压效果的药物，包括复方利血平片、复 方利血平氨苯蝶啶 片等根据患者情况仍可使用。如无禁忌症必须服用的药物：适应症药物糖尿病（ 1 型）合并血管紧张素转换酶抑制剂蛋白尿（AC

13、EI）心衰ACEI，利尿剂单纯收缩期高血压利尿剂（优选） ，钙离子拮抗（老年）剂（长效二氢吡啶类）心肌梗死- 受体阻滞剂 （无 ISA ），ACEI对伴随症状有好处适应症药物心绞痛- 受体阻滞剂， 钙离子拮抗剂房性心动过速和房 -受体阻滞剂， 钙离子拮抗剂颤 糖尿病（ 1、 2 型） 合并蛋白尿 糖尿病（ 2 型） 脂质代谢障碍 原发性房颤 心衰甲状腺机能亢进偏头痛心肌梗死骨质疏松症 术前高血压 前列腺病 肾功能不全（除外 肾血管性高血压和 肌酐 265.2 （非二氢砒碇类）ACEI（优选），钙离子拮抗剂小剂量利尿剂- 受体阻滞剂- 受体阻滞剂卡维地尔（ - 受体阻滞剂） ， 氯沙坦（血管紧张素型受体 阻断剂）- 受体阻滞剂- 受体阻滞剂 （非心脏选择） ， 钙离子拮抗剂（非二氢砒啶 类） 钙离子拮抗剂（非二氢砒啶 类） 噻嗪类- 受体阻滞剂- 受体阻滞剂ACEImol/L 或 3mg/dl )高血压长期随访管理未达标患者 随访频率：每 24 周，直至血压达标。 随访内容：查体（血压、心率、心律） ，生活方式评估及建 议，服药情况， 调整治疗。已达标患者频率：每 3 个月 1 次。 内容：