[临床医学]高血压危象.ppt

1、 高血压危象 株洲市 中医院 心内科刘小林 发病率（国外） 高血压危象占内科急诊27.5 中枢神经系统并发症最常见，脑梗死 （24.5）、脑病（16.3）、颅内及 蛛网膜下腔出血（4.5） 其次为心血管并发症 急性心力衰竭和肺水肿（36.8） 急性心肌梗死或不稳定性心绞痛（12） 主动脉夹层（2） 子痫（4.5） 发病率 约1的高血压患者患高血压危象 18高血压危象发生轻中度高血 压未及时控制 54高血压危象未得到适当治疗 预 后 高血压危象不及时治疗，一年 病死率为79 高血压危象 包括高血压急症及亚急症（广义） 狭义：高血压危象等同高血压急 症 高血压急症 指血压180/120mmHg，伴

2、即将发生或 进行性心、脑、肾等靶器官的损害（如 高血压脑病、急性心梗、不稳定性心绞 痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、 主动脉夹层等）急需住院和行胃肠外药 物治疗，立即行降压治疗。 高血压亚急症 指血压显著升高，但不伴有进行 性靶器官损害，通常不需要住院 治疗，但应立即服用降压药物降 压。 高血压急症及亚急症区别 不在于血压值的多少，在于血压升 高的速度和是否新近发生的或急性 进行性的心、脑、肾等脏器损害。 发病机制 血管紧张素激活 内皮素释放 高血压危象 儿茶酚胺释放 高血压急症病因 急性脑血管病：脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血 急性冠状动脉综合征：急性心梗（ST段抬高或非 ST段抬高心梗

3、），不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 急性左心衰伴肺水肿 先兆子痫、子痫 急性肾功能衰竭 高血压亚急症 高血压3级极高危 嗜络细胞瘤 突停降压药物 围手术期高血压 神经源性高血压 高血压危象发病因素 情绪因素 吸烟抑制血管内皮环氧合酶前列环 素血栓素合成 血管收缩，血管内 膜损伤。 糖尿病：高血压危象中约1/3伴糖尿病 气候季节性变化：秋冬季高血压 危象，易发生于魔鬼时间。 性别：女性发生高血压危象高于男 性。 诊 断 对于180/120mmHg患者 关键区分高血压急症还是亚急症。 高血压病史，用药情况，有无心、脑、 肾疾病或脏器损 伤程度。 除外继发性高血压 高血压急症 血压 180/120

4、mmHg 眼底：出血、渗出、视乳头水肿 心脏：心脏扩大、心衰 神经系统：头痛、视觉障碍、意识朦胧、嗜 睡、昏迷。 肾脏：蛋白尿、少尿、氮质血症肾功能衰 竭。 高血压脑病 血压突然升高超出脑血管自动调节 机制时，脑血管由收缩变为被动扩 张，脑血流量增加，灌注过量，血 管内液体渗透过血脑屏障漏出到血 管周围间隙，导致脑水肿。 另外：颅内动脉系统来自颈上节丰富的 交感神经分布，而椎基底动脉系统相对 缺乏交感神经，当血压急骤升高时，交 感神经的刺激可引起前循环的血管收缩， 对大脑起到保护作用，以防止过度灌注， 将压力转入椎基底动脉系统，而出现后 循环高灌注，致血管源性脑水肿，如不 及时治疗，高灌注状态

5、可致细胞毒性水 肿，脑梗死发生。 高血压脑病诊断 有高血压病、肾脏病、妊高症等疾病。 BP180/120mmHg或平均动脉压150mmHg。 高血压脑病三联症（头痛、惊厥、意识障碍） 伴黑朦、偏瘫等。 眼底：高血压性视网膜病变，视乳头水肿、 出血、渗出或动脉痉挛。 随有效及时治疗，症状迅速缓解。 主动脉夹层 主动脉壁内膜撕裂，一经确诊，立即降 压治疗，降压目的是减轻血管撕裂的扩 展。 未经治疗的主动脉夹层最初24小时内每 小时死亡率为1，50一周内死亡， 90于一年内死亡。 主动脉夹层影像学检查 影像学方法 敏感性 特异性 TEE 98% 77% UCG 53% 83% CT 94% 87%

6、MRI 98% 98% 高血压急症治疗原则 初始目标是降压，减少急性靶器官损害 危险，血压降低幅度依据临床情况而定。 迅速降压，有人认为会降低脑、心、肾 脏器血流调节，致心、脑、肾脏器缺血 梗死发生。 JNC-7建议 对大多数高血压患者 1h内，使平均动脉压降低200/110mmHg时才考虑降压 美国卒中协会指南SBP220mmHg或 DBP120mmHg时才考虑降压 降压要缓慢 孕妇妊高症 血压180/110mmHg静脉内应用降 压剂治疗 分娩前舒张期血压保证90mmHg， 如130mmHg或SBP220mmHg， DBP120mmHg时才开始降压治疗 我国多数医院建议血压200/110mm

7、Hg 时降压治疗，以每24小时降压幅度 170/100mmHg时应降压治疗 降压应选用压宁定或硝酸甘油为宜 静注硫酸镁可防止及治疗子痫发作 禁止硫酸镁与CCB合用，因Mg和CCB均 阻滞Ca 通道，有神经肌肉阻断，抑制心 肌和低血压发生。 重症先兆子痫或子痫病人于子痫发作前应终 止妊娠，孕期37周应首选终止妊娠。 子痫发作后应延缓分娩，以子痫停止24 48小时分娩为宜。 子痫发作者血容量少，除非有少尿征， 一般情况下不宜用利尿剂，否则可降低 子宫胎盘灌注，延缓胎儿生长。 高血压急症孕妇 BP180/105mmHg时静脉用药降压 分娩前降压不得使DBP3-4天,应加用VitB12,以防B12缺乏

8、。 不宜用药7天，应逐渐停药。 长期应用诱发高铁血红蛋白症，加重缺氧状 态。 硝普纳不良反应 低血压 反跳不可骤停 氰化物中毒 早期可靠中毒指标代谢性酸中毒（有 氧代谢抑制，乳酸产生增加） 压宁定（利喜定、乌拉地尔） 选择性1受体阻滞剂，主要是通过阻断 突触后1受体扩张血管，还可通过激活 中枢5羟色胺1A受体，降低延髓心 血管调节中枢交感神经冲动释放。在肝 脏内代谢，5070经肾脏排泄，其 余从胆道排出。 压宁定（利喜定、乌拉地尔） 缓慢静注12.5mg-50mg/次，监测血压变 化，一般于5分钟内显示降压效果，无 效10分钟后可重复1次，以后持续静点 100400微克/分，或28微克/kg/

9、分持 续泵入，用药时间7天。 压宁定（利喜定、乌拉地尔） 可扩张周围血管，降低交感神经张力，可扩 张冠状动脉，不增加颅内压，无反射性心动 过速作用，适用于高血压急症伴心衰，急性 冠脉综合征、主动脉夹层、妊高症、肾功能 不全等。 不良反应：直立性低血压、头痛、皮疹、视 力模糊等。 盐酸艾司洛尔 心脏选择性短效受体阻滞剂，经红细胞水解， 不依赖于肝肾功能，60秒起效，作用持续10 20分钟，首剂负荷量250-500微克/kg/分， 静注，以后25-50微克/kg/分静点，每510 分钟增加25微克/kg/分，直至血压控制，最 大量300微克/kg/分。 盐酸艾司洛尔 尤其适用于高血压急症伴室上性心

10、 动过速、主动脉夹层、嗜络细胞瘤 等症。 盐酸拉贝洛尔 系及肾上腺素能受体拮抗剂，在肝内代谢， 静注5分钟起效，持续36小时，不降低心排 血量，降低外周血管阻力，但不降低外周血 流量，较少通过胎盘。副作用为直立性低血 压、支气管痉挛、房室传导阻滞等。 盐酸拉贝洛尔 适用于急性心衰的多数高血压危象， 先以20mg静推，以后以2080mg/ 次静注或以0.52mg/分开始静注， 24小时300mg 。 难治性高血压 （又称顽固性高血压） 高血压患者采用生活方式和至少3种药物治疗 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平 （140/90mmHg），称为难治性高血压。 难治性高血压以原发性高血压为主 继发性高血压大多表现为难治性高血压 难治性高