口腔科医疗质量管理与持续改进计划

1、口腔科医疗质量管理与持续改进计划第一、医疗质量1、传统的医疗质量概念，是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。2、美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO ）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识（技术水平、条件及能力）的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。第二、医疗质量管理 医疗质量管理的概念，包含基

2、础质量、环节质量、终末质量的系统管理概念，是以医疗质量为核心，并包含各项工作质量的系统管理。三级质量管理：基础质量，指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。环节质量，对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。终末质量，成果质量管理。一、 医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照

3、一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因

4、此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院

5、、分科收治等制度的贯彻落实。 、抓好查对工作。 、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 、抓好临床输血管理。确保用血安全。 、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保

6、工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 、持证上岗，严格执业准入。 、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。 、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。 (三)终未医疗质量管理： 1、单病种管理： （1）、确定单病种：能反映科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如龋病、牙缺失。 （2）、规范诊疗方案。 （3）、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。 （4）、分析与评价：是

7、否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。 2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。 二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗

8、终未质量控制方法，由质量管理小组负责医疗质量控制。 医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评价改进效果。 1、医疗质量控制的职责： （1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。 （2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。 （3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。 3、

9、医疗质控的方法： （1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。 （2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。 （3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。 （4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。 （5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头。 （6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。 （7

10、）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。 4、不合格医疗服务的处理： （1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。 （2）、不合格医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。 医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。

11、具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。 对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。 医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法后3日内交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。 患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉内容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理。 三、医疗质量培训方案 培训

12、目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。 医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。 我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务为手段，以病人满意为目标”。 实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。 培训内容： 全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。 三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到严格标准，严格

13、要求，严格掌握。 由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理 （一）狠抓病历书写质量关 1 、重视病历书写质量的重要性 医院医疗质量的好坏，其中重要的一环便是病历的书写，它的重要性在于它是疾病发生、发展的客观、全面、系统的记载，不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义，而且是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，

14、同时也是衡量医疗质量好坏的重要标志、是现代医学的法定文件、是临床医生必须掌握的基本技能。因此，书写病历必须采取严肃认真、实事求是的态度，病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平，也反映出医院在医疗质量 方面的整体水平。 2 、病历书写质量中，存在的常见问题存在问题有： （1）文字缺陷：即错字、别字、涂改、字迹潦草难以辨认； （2）病历的内在质量：主要表现为记录内容要点不完整、诊断不明确、重要的辅助检查不记录分析、 抗生素使用不合理、做特殊检查和治疗时不严格履行签字手续等； （3）病史记录不够翔实：叙述层次不清，缺乏严密的逻辑性，记录的内容与诊断治疗脱节，在病程记录中，没有反映药物的

15、治疗效果及改换医嘱的原因，上级医师查房记录、会诊记录、对危重病人的抢救 及临床病例讨论不全等； （4）忽视医疗文书的书写：部分医务人员偏重于技术操作，忽视医疗文书的书写，其主要表现在病史采集不全面、书写不及时，以及不能按时完成入院记录、首次病程记录和术后首次病程记录等。 3 、对策针对以上问题，提高病历质量的重要途径就是要求我们每个医生努力学习业务知识，提高对疾病的诊疗水平，加强责任心。医务科要从医院的客观实际出发，依据上级颁发的标准制度，制订切合本院实际的质量管理目标要求和检查评定标准，制订实施计划和监督制约措施，进行定期检查考评，组织学习辅导，严格按照病历书写质量的要求，建立健全病历质量控

16、制体系，从而提高病历书写的质量。 （二）建立医疗质量评价体系 医疗质量评价指标是反映医疗机构工作质量特性的科学概念和具体数值表现的统一体。多个互为补充的评价指标集合在一起，共同构成医疗质量指标评价体系。体系的优劣直接关系到质量评价的客观性与可靠性。在评价过程中，环节质量评价是进行科学医疗质量评价之所在。针对医疗操作的相通性，在医疗质量评价中引入工作质量评价中有关的同类指标，如三级查房完整率、疑难病例讨论率、手术前后访视率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率等，能极大地促进评价的指向性。同时，在环节质量评价中注重了对成本产出进行经济学评价，引入质量成本指导，优化评价结构。此外，突出对服

17、务流 程人性化的关注程度，进行病人满意度评价，用服务对象的满意程度来反映卫生服务质量的优劣。 (一) 、门诊部与急诊门诊工作1、门诊日志登记 登记率100%，登记合格率 95%2、门诊病历书写 疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%，书写合格率95%3、各种检查单书写合格率 98%4、处方书写合格率 92%5、传染病登记与报告 3天内报告率98%，漏报率 0%，报告合格率 95%，医生不治疗肺结核率100%6、门、急诊入出院诊断符合率 90%7、入院病人分科收入准确率 98%8、耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%9、无菌技术

18、操作合格率 95%10、继续医学教育合格率 100%，三基训练合格率98%，补考合格率100%11、医疗事故与纠纷 一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度 95%13、急救电话 登记率100%五分钟急救出车率 98%急救病人登记 登记率100%，登记合格率 95%急救药品、机械、物品备齐率 100%急救车状况与故障（50公里行程油） 出车过程无障碍 98%，50公里行程不加油100%(二) 住院病区、急诊科与麻醉手术室1、甲级病历率 90%2、抢救成功率 80% 3、三日确诊率 95%4、入出院诊断准确率 95%5、手术前后诊断准确率 95%

19、6、临床与病理诊断准确率 90%7、治愈好转率 95%8、处方书写合格率 98%9、传染病登记与报告 三日内报告率98%，报告合格率 95%，漏报率 0%医生不治疗肺结核率100%10、检查单书写合格率 98%11、分科收治病人与及时转科率 100%12、会诊准时率 100%13、疑难死亡病例讨论率 95%14、医嘱处方经执业医师检查签字率 100%15、基础护理合格率 90%16、护理文书书写合格率 95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、医护人员值班对急重病掌握

20、 100%20、医患沟通 沟通率100%，沟通记录率 98%21、继续医学教育 合格率 98%，科室4周一次，院科学习参学率 95%，三基训练合格率 98%，补考合格率100%22、医疗事故与纠纷 各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级事故发生率0，三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万23、病员满意度 95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分92分为优秀，考核分92、85分为良好，考核分85、75分为一般，考核分75、65分为差，考

21、核分65分为较差。4、考核评定作为效益工资的30%部份之核算依据。六、各岗位考核标准1、门诊医疗质量考核标准 2、住院医疗质量考核3、护理质量考核口腔科医疗质量评价体系与考核标准( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当

22、月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人

23、抢救制度，手术分级及分类管理制度，术前讨论制度，手术安全核查制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，抗菌药物临床应用管理制度，交接班制度，医师告知与患者知情同意制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。82、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药

24、品和精神药品管理条例、医院感染管理办法。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。74、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。62、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继

25、续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。32、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。43、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。46、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。52、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1001、

26、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。52、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。83、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。54、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。无监督措施不得分，监督措施不到位者视情况酌情扣分。55、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突

27、发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。106、医师以上职称门诊所占比例60%。未达比例者不得分。37、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。52、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。52、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。33、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。72、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒

28、。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。53、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。54、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。54、口腔专科门诊管理规范。1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。未按相关要求执行不得分。42、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。未按相关规范和操作规程执行不得分。73、严格按照医院感染管理办法认真做好口腔门诊医院感染控制工作。未按办法执行不得分。54、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。无

29、相应预案及措施不得分。85、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。5三、病区医疗质量与持续改进(200分)2001、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。102、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。103、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。102、由上级医师负责评价与核准住

30、院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。202、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。103、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。204、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。103、应用临床实践指南和

31、临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。102、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任

32、以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分

33、输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。304、严格执行病历书写基本规范。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，

34、视其情节轻重酌情扣分。202、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。203、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。102、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。10四、

35、护理质量与持续改进（200分）2001、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。22、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。84、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性

36、能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。42、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。62、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。43、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1

37、分。64、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。65、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。83、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。122、“

38、基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.51分。42、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病人权利与义务告知工作制度的酌情扣05.1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。43、

39、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。44、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。45、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。46、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。48、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理

40、级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。49、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。410、各种特殊检查护理措施到位。未达到规定要求的每人扣1分。211、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。45、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。1、病区、

41、门诊的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达到规定要求的每一项扣1分。 42、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。未达到规定要求的每一项扣1分。43、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。64、保证护理人员对急救仪器能正确操作。抽查3名护士，未达到要求各扣1分。66、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。 1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、输液反

42、应、药物不良反应等。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。43、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。34、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。45、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不

43、规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。46、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。87、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。执行有缺陷的每项扣0.5分。47、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅病历书写规范要求进行规范记录。1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1项不符合要求的每项扣1分。42、体温单填

44、写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5分。43、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对扣1分。64、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。一项不符合要求扣0.5分。68、贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。22、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。执行有缺陷发现一次扣1分。33、

45、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。24、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。35、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。36、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。27、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1分。28、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。3五、患者服务与持续改进(50分)501、医疗服务的可及性与

46、连贯性。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务流程秩序混乱不得分。32、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。33、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。未按要求执行不得分。42、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。

47、无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。73、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。33、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。54、患者及其家属教育与沟通。1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。32、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。35、就诊环境

48、管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。22、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。26、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。32、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。33、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。4六、患者安全目标与持续改进（50分）501、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号

49、3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。22、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。33、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。22、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。术前准备工作部充分酌情扣分。32、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。33、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。无相关手术安全检

50、查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。33、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。发生药物不良反应未上报不得分。32、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立实验室“危急值”报告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。32、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。33、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。35、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，

51、防止患者跌倒、坠床事件发生。无相应警示标识不得分。22、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。未建立相应报告制度与措施不得分。23、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。无相应评估与报告制度不得分。24、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。26、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。32、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分

52、。53、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。未进行该项目时酌情扣分。3七、医院感染防控与持续改进(100分)1001、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。医院感染管理规章制度落实不到位不得分。22、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素使用指征。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。42、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。

53、违反抗生素使用原则酌情扣分。43、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。44、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。每月抽查30份围手术期病历，发现一份不合格的扣1分，扣完为止。35、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。未开展送检及培养的不得分。36、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。不配合医院耐药菌监测的不得分。33、病区院感防控1、医务人员严格执行无菌技术操