外科学：尿石症 (2)

1、尿 石 症,第52章：574页,目的和要求,1、掌握：泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。 2：熟悉：泌尿系结石形成的原理、病因及常见结石的成分。 3：了解：尿石症引起的病理生理变化 。体外冲击波碎石(ESWL)的原理及适应症,第一节 概述,上尿路结石 肾结石 输尿管结石 下尿路结石 膀胱结石 尿道结石,尿石症简史,目前90%以上的尿路结石可不再采用开放手术治疗,尿石症的形成机制尚未完全清楚,结石形成的危险因素（很多,1、性别和年龄 2、种族 3、职业：高温作业的人，飞行员 4、地理环境和气候：山区、沙漠、热带（温度、湿度） 5、饮食和营养 6、水分摄入 7、疾病：甲状旁腺功能亢

2、进,主要危险因素,1、代谢异常 2、局部因素 3、药物相关因素,代谢异常,1)形成结石物质排出过多。(2)尿PH改变：尿酸、胱氨酸结石在酸性尿中形成， 磷酸镁胺结石在碱性尿中形成。(3)尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量量元素等。(4)尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高,局部因素,1、尿路梗阻 2、感染 3、尿路异物,药物相关因素,1、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物 2、能够诱发结石形成的药物,结石成分,草酸钙：最常见，棕褐色，毛糙、质硬、x线显影。磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影，与感染和梗阻有关。尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线：不显影，与尿酸代谢异常有关。胱

3、氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影,病理生理,输尿管下1/3处最多见,尿路结石在肾和膀胱内形成,病理生理,病理生理,三者互为因果，促进病变发展 最终破坏肾组织，损害肾功能,第二节 上尿路结石,临床表现： 疼痛：肾绞痛 血尿 恶心呕吐：和肠共同神经支配 膀胱刺激征：伴感染；膀胱壁段结石 并发症表现：肾盂感染 全身症状 双侧 肾功能受损,肾绞痛（renal colic,诊 断,1、病史：与活动有关的疼痛和血尿 2、查体,诊 断,3、实验室检查：尿常规 肉眼或镜下血尿 或提示合并感染 4、影像学检查： B超 X线 放射性核素肾现象 内镜检查,B超,优点：简单、方便、无放射性，能发现小结石和阴性

4、结石， 能显示肾结构改变。 缺点：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰,KUB+IVP（正常影像,KUB+IVP（异常影像,逆行肾盂造影,三者特点,个体化治疗,病因治疗：少数病人能找到病因，如甲状旁腺功能亢进,个体化治疗,药物治疗：结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻， 无感染，纯尿酸结石或胱氨酸结石,药物治疗：调节尿PH值 解痉排石治疗 水化疗法 抗感染,个体化治疗,体外冲击波碎石术（ESWL）：通过X线或B超对结石进行定位，通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外,适应症：肾、输尿管上段结石， 小于2.0cm,并发症：

5、肾周血肿 “石街,个体化治疗,经皮肾镜碎石术（PCNL)：把肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石。优点 是结石取净率高，创伤性较小。L4以上。 输尿管镜手术：硬镜和软镜。 腹腔镜输尿管切开取石 开放式手术： 肾盂切开取石术（适合单纯肾盂结石和较大的肾盏结石） 肾实质切开取石术（手术较复杂，对肾血供干扰少，能尽量保护肾组织） 肾部分切除术（将肾上极或肾下极连同结石一并切除，适用于肾上盏或肾下 盏的多发性结石） 肾切除术（适用于结石并发肾积水或肾积脓而导致肾功能丧失者，但对侧肾 功能正常,开放手术逐年减少,双侧上尿路结石的手术治疗原则,1、双侧输尿管结石：应尽可能同时解除梗阻 2、一侧肾结石，一侧

6、输尿管结石：先处理输尿管结石 3、双侧肾结石：在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧 情况差的先肾造瘘，二期处理 4、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时：一旦明确诊断，如患者全身情况许可，及时手术，不许可，则予以各种方法解除梗阻引流尿液，改善肾功能，二期手术,预防,1、大量饮水 2、调节饮食 3、特殊性预防,第三节 下尿路结石,1、膀胱结石 2、尿道结石,膀胱结石,临床表现： 排尿中断（典型症状） 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部 排尿困难、膀胱刺激征 终末血尿 小儿常用手搓拉阴茎 跑跳、改变体位后恢复排尿,诊 断,典型临床表现 实验室检查， B超， X线， 膀胱镜检查,治疗,1、经尿道膀胱镜取石或碎石 2、耻骨上膀胱切开取石术,尿道结石,见于男性，多位于前尿道 典型症状： 点滴状排尿 尿痛 急性尿潴留,治疗,前尿道结石： 挤出、勾出、钳出 后尿道结石： 推入膀胱，按膀胱结石处理,思考题,1、肾绞痛伴血尿首先考