心内科护理疑难病例讨论

1、护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、讨论时间：2017年12月27日16: 00二、地点：第一住院部8楼普外科腔镜会议中心三、参加人员：护理部刘耐荣主任、副主任莫如洁、苏伟平，黄连涛，秦志梅、方丽华、尹小生、黄伟、蔡丽、廖秀敏、赵春静相关科室 护长，营养科、心血管内科全体护士四、患者情况汇报：（一）基本情况：患者，陈寿香*，女，86岁，心血管内科CCU5床 住院号5*23746*（二）病情发展和诊疗经过：入院诊断：1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死 Killtpl级；2子宫及双侧附件切除术后 患者于2017-12-1720:50无诱因突发心前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与 活动进食

2、无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、 腹泻，无反酸、暧气，于2017-12-1721： 40至*黄江医院急诊就诊,21: 46查心电图提示： 窦性心律，V1-V6导联ST段抬高，考虑 急性心肌梗死”遂于21: 55 口服阿司匹林100mg, 氯比格雷300mg,阿托伐他汀钙片40mg，联系我院120转院进一步治疗。于2017-12-17 23:51到达我院，于2017-12-18 0： 01急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复 恶心、呕吐，予完善相关检查，0：25入导管室行CAG/PC术，造影示：三支血管病变，前降 支中段完全闭塞，予前降支植入2枚

3、药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适， 术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、 泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳 痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19日上午血压偏低7890/5060mmHg,停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立 维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12月20日18:00床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成检查，之后又共解9次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为96g/l，予留置尿管及

4、深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治 疗。经多次生理盐水灌肠处理后，12月21日17:00再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考 虑小肠出血），之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出 血倾向，继续观察，暂保守治疗。期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠 床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。12月22日17:00 发生房颤，持续 6 个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲 肾小剂量泵入持续泵入。目前已停用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差，HR6875次/分，R22次/分，BP95123/

5、7090mmHg,受压皮肤完好，出入量基本平衡。(三) 辅助检查：1. 肌钙蛋白检查： 1 2月1 8日0:1 6 hs-CTnI0.1 29ng/ml, 6：50 hs-CTnI67.801ng/ml， 20日 9:00 hs-CTnB2.737 ng/ml, 22 日 7:20hs-CTnl18.506ng/ml , 23 日 7:37 hs-CTnl16.236 ng/ml.2. 血常规: 12月1 8日血红蛋白 144.00g/L， 20日血红蛋白 111g/L， 22日 96g/L， 23日 91 g/L.3. 心脏彩超：12月18日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流

6、，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流，EF：30%； 12月 21 日心脏彩超显示 EF： 28%，其它指标与 18 日基本相同。4. 生化检验：总胆固醇7.87 mmol/L,甘油二脂1.42 mmol/L,咼密度脂蛋白胆固醇1.60 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.23mmol/L。5. N 末端脑钠肽前体：12 月 18 日 2720.5 pg/ml, 19 日 9449.6 pg/ml, 20 日 10568.2 pg/ml,21 日 16161pg/ml,22 日 12716.5pg/ml。(四) 专科护理评分：自理能力评分15分为重度依赖，

7、Braden评分17分，为轻度风险， AutarDVT风险评估13分，为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗)，营养风险筛查3分，处于营养不良 风险状态。(五) 目前主要护理问题：1. 出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关 2外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关3. 潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关( 1 )恶性心律失常( 2)心脏破裂( 3)心包填塞( 4)支架内血栓形成4. 贫血：与消化道出血有关5. 潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增咼、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关( 1 )肺部感染（2）导管性相关感染6. 潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关（1）有皮肤完整性受损的危险（

8、2）下肢深静脉血栓形成的风险（ 3）有便秘的危险，与卧床，肠蠕动减慢有关7. 拔管的风险：与患者躁动、遵医行为差有关8. 营养不良的风险 : 与消化道出血肠道功能受损有关9. 知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关六）目前主要护理措施：1. 绝对卧床休息 , 密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察 患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血 小板药物每班注意观察有无再出血征象，如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出 血、颅内出血等，避免加重心脏负荷的因素，勿情绪激动，勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等；2. 鼓励并协助患者翻身 2-

9、4h/ 次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整；3患者禁止下肢进行静脉穿刺，踝泵运动 TID （落实欠佳），鼓励患者床上活动，定期按 摩双下肢；4. 反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合，必要时予保护性约束或间歇留 家人陪护；5上床档，床头抬高 30 度以上，指导有效咳嗽，尿道口护理，保持会阴部干洁，动态评估 病情，以便及早拔除尿管；6. 密切输液巡视，防外渗，每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁， 妥善固定管道，防意外脱管；7营养科会诊，制定个体化营养计划并实施，协作患者进餐，予清淡、易消化软食入面条、 稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐，评估进食量，及时与主管医生沟通，必要时加 用静脉营养，保证营养摄入等；8评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等；9. 加强心理安抚，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等；10. 关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生。（七）护理疑难问题讨论1、 如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理；2、如