医院质控工作方案

1、医院质控工作方案一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建 立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗 活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并 将其纳入医疗管理部门的日常工作，实滋动态监控并与科室目标 责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规 章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、 考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医 师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度 等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊 疗方案中。二、管理体系：全程医疗质量控制系统分为三级：各类医

2、院 医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自 我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指 导、协调、督导作用。三、科室质控小组职责如下：（1）、科室医疗质量控制小组由 科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。（2）、结合 本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物 使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期 组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）按时参加 医疗质控办公室的会议，及映问题。收集与本科室有关的医疗质 量问题，提出整改措施。四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自 我管理在医疗活动过程中，医

3、务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不 稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要 强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保 医疗质量控制的正确实施。对各级医生的要求分述如下：1、门诊医师:（1）严格执行首诊医师负责制和会诊制度。（2） 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写 完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用 药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处 方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建 议专科就诊;b、请上级医师诊治

4、;c、收住院。（9）第三次就诊诊断 仍未明确者，接诊医师应：a、收住院;b、患者拒绝住院需履行签 字手续。仃0）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院 方式：车送或陪护。质量指标：（1）按照门诊医生开出的住院单 为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；（2）按着每 天出诊的各类医生（科主任、主治医生、高年或低年资医生）的比 例进行统计，并做好平时的统计积累。2、病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步 处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按 规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完 成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前

5、完成）。（4）病历书写完 整、规范，不得缺项。（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据 病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专 科诊疗常规制定完善的诊疗计划。（7）对所管病人，每天必须上、 下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（抢救记 录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人 家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详 细的记录）。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报o仃0）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止 医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病 人出院时须经上级医师批准，应注明出

6、院医嘱并交代注意事项。3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核， 对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在24 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求 有：诊断及诊断依据;必要的鉴别诊断;治疗原则;诊治中 的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向 上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病 历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业 病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按规定 正确分级使用抗菌药物和专科

7、用药。（8）手术和介入治疗前亲自检 查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方 案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。（9）术 后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者 出院的审批手续，并向上级医师汇报O4、病房主任（副主任）医师：（1）组织或参与制定本科质量管 理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好 医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新 入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日 查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。（4） 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病

8、人应有：诊断及其 诊断依据;鉴别诊断;治疗原则;有关方面的新进展。未确诊 病人应有：鉴别诊断;明确的诊断思路和方法;拟定相应的 治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题;解决主要问题的 方法。（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内 会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督 下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。7）组织术前和重要 治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大 手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人 出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。对 护理人员的质量要求：科护士长：（1）按照护士长职责

9、组织、协调 科室护理人员的工作。（2）对新入院患者必须见面两次。（3）组织 科护士必须每日查房两次。（4）检查病区主管护士的健康教育、基 础护理情况。接诊护士（1）根据患者的病情等情况立即安排好床 位，做好入院宣教工作。（2）建立病历册并通知主管医生和主管护 士。（3）新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护 士做好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。治疗护士 （1）根据医生医嘱及时领药、配药，必须在1小时内将患者的药品 使用到位。（2）严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的 特殊反应，及时向主管医生和护士长反溃夜班护士（1）必须对每位 患者及时见面，对未经允许擅自离院的

10、患者及时记录。（2）对新入 患者完成一切准备和治疗工作。（3）按护理文书书写要求的内容及 时记录你所干的，做你所写的。考核内容全程医疗质量控制包括 门诊医疗、病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考 核内容按过程分为：（一）门诊医疗：1、挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重缓 急指导患者挂号。2、首诊医师：（1）、首诊医师负责制：2、询问病史详细，物 理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书 写门诊、急诊病历（每月检查重点为病历的书写每科抽20人次）。 b、建议专科门诊就诊。c、收住院。（2）、第二次就诊：原接诊 医师应：a.建议专科就诊;b、收住院。新接诊医

11、师应：a收住 院;b门诊治疗。（3）、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应： a.收住院b、患者拒绝住院应履行签字手续。（4）、当患者需入院 诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特殊入院 方式：车送或陪护。（二）、病房医疗：1、24小时内完成（1）、病 人入院30分钟内应给予初步处理。（2）、由经治医师做出初步诊 疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）、必要时由 主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。 （4）、急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历 书写。2、入院三天内（1）、确诊者按诊疗常规进行。（2）、未确诊 者，做进一步检查，必要

12、时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会 诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远 程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）。4、治疗措施（1）药物治疗药物选择：el制定专科用药规范并 严格执行;b、加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效; 根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注意观察药物的不 良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾 病的影响。（2）、手术治疗、术前按诊疗常规做好术前准备，按 手术分级审批;、按手术常规操作;按诊疗常规做好术后处 理。（3）、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：（1）、治愈出院，专科门诊

13、随访。（2）、好转专科门 诊随访。（3）、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）、 死亡24小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并及时上 交病案。（三）出院1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗 或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指 导并批准方可出院。4、管床医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结蔦 注：1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院 外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式：对病危病人须将病危通知单送交医务科;对特 殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病 例应书面上报医务科。五、考核方法和奖惩制度住院医疗环节质量由质控医生对正 在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点 考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每月抽查 每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级 质量控制；，每月科主任例会向各位大夫质量反馈，发现问题及时 纠正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取 消先进个人评审资格和对责任人进行行政处罚等处理，门诊医师