诊病历书写规范演示课件

1、1 庞芳河庞芳河 2 l一般项目：门诊病历的封 面内容填写完整，包括姓 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。 3 l主要症状或体征+时间 l不超过20字 l能产生第一诊断 4 l简明扼要记录发病情况 l发病时间要与主诉时间相符 l主要症状的描述包括病变的起因、性质、 持续的时间、缓解的方法； l伴发症状； l诊治过程和疗效； 5 l特殊即往病史 l与本次病变有关的病史 l无特殊需注明 6 l详尽记录病变的阳性体征（包括部位、 大小、性质、形状、边缘、与周围组织 的关系、活动度等） l与本病有鉴别意义的阴性体征 l必要的辅助检查项目和结果 7 l诊断名称规范 l按主要诊

2、断、次要诊断排列 l未明确诊断，可根据病变可能性大小顺 序排列 8 l详细记录处理意见（包括必要的辅助检 查等）； l处理过程、处理效果； l药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； l处理后注意事项等； 9 l全名； l字体清楚，易辨认； 10 l2000-11- 17 *科 初诊 l *（主诉内容，顶格书写） l *（现病史内容第一行空两格书写） l*（第二行起顶格书写） l既往史：*（既往史内容顺序书写） l检查：*（顺序书写） l *（第二行起顶格书写） l*（辅助检查一内容，顶格书写） l*（辅助检查二内容，顶格书写） l诊断：1、* l 2、* l处理：1、* （顺序书写） l *（第

3、二行起顶格书写） l 2、* （顺序书写） *（第二行起顶格书写） l *（签名，在右下方书写） 11 l内容： l就诊时间，科别、上次处理后的情况， 检查的结果等，诊断或处理经过，签名。 12 l病历一律用蓝黑水笔书写 l日期用阿拉伯数码书写如2001-2-15，不 用分子分母表示，急诊应注明上下午、 时、分； l书写不得越格，跨线 13 l一般项目填写完整，规范； l年龄（成年用XX岁，小儿用天、月表示） l必须用蓝黑水笔书写 l诊断名称 l须有“R”或“RP”标记。 14 l药名可用中文、拉丁文或英文书写 l必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚， 易与辨认。如有更改，须在更改处签名 l药物

4、书写正确，完整，包括药名、剂型、 规格、剂量、用法， l用药恰当，配伍合理。 l签全名，易于辨认。 15 lRP l Tab Metronidazol 0.220 l Sig 0.2 tid l Sol 0.1%Hibitane 500ml1瓶 l Sig 15ml 含漱 qid l 牙周康片 50mg100 l Sig 100mg qid 16 l内容包括： l主诉、现病史、过去史、个人史（男性 含生育史，女性包括月经史、婚姻史、 生育史）、家族史 l体格检查、实验室和器械检查 l摘要 l诊断 17 l现病史书写要有一定的字数（至少四行 格，约250个字） l体格检查生命征四项齐全 l肺、心、腹应有四诊，顺序正确 18 l入院后24小时内完成病历书写和首次病 程记录 l首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 l入院3天内必须有科主任查房记录，2天 内有主治医师查房记录。必须注明查房 医师的全名和职称 l病程记录要反映病情变化、治疗效果等， 有分析和理论依据 19 l手术治疗的病人病程记录有术前小结、 术后记录、术后三天连续病情记录 l手术记录在术后24小时完成，主刀医师 签名 l出院病历在7天内整理好送病案室