XX中医医院二甲复审工作自评报告

1、XX市中医医院二甲复审工作自评报告尊敬的省中管局领导：根据国家、省中医药管理局关于二甲医院复审工作的有关要 求，我院高度重视，精心组织，把二甲复审工作作为当前最主要 的工作任务来抓，现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况 及自评情况作如下报告：一、医院概况XX市中医医院始建于1995年10月，经过多年的不断发展 壮大，目前医院占地面积1461.01平方米，业务用房11151.34平 方米，开放床位160张，现有在册职工115人，招聘人员105 人，中高级技术人员37人，医院设有急诊科、内科（老年病专 科）、外科、骨伤科、妇产科、针灸推拿科口腔科、眼耳鼻喉科、 麻醉科等临床科室，有医技科、医务

2、科、护理部、财务科、药剂 科、后勤设备科、医保办、院感办等行政后勤科室、创建针灸理 疗科、老年病专科、骨伤科3个重点专科。购置了德国SIEMNS 螺旋CT及工作站、日本FUJFILM FCRCAPUCA-XL摄片机及工 作站，迈瑞BS-400X型全自动生化分析仪及工作站、LX3000 II 尿沉渣分析仪及工作站、血流变检测仪及工作站、血球仪及工-1- 作站、意大利百盛彩色B超及工作站、3200型彩色经颅多普勒、 电子胃镜、脑电地形图诊断仪、12导联心电图仪等大批先进检查 设备，提高了检查水平和质量；引进了西门子骨科 C型臂及 工作站、电视腹腔镜、等，使我院的介入治疗得到了空前的发 展；购置中频

3、治疗仪、特定电磁波治疗仪、微波炎症治疗仪、骨 伤治疗仪、疼痛治疗仪、颈腰椎三维牵引治疗床、中药熏蒸器、 脑功能障碍治疗仪、产后康复综合治疗仪等中医康复理疗设备， 使我院中医非药物治疗得到进一步发展，突出了中医特色。通过 几年的努力，我院综合实力得到提高，并且形成了较有特色的中 医针灸推拿科、骨伤科、老年病专科等科室，同时医院各项业务 指标逐年上升，到2012年11月30日收治门急诊人次达39601 人次，住院人次达3927人次，医疗收入达到2394.17万元，病 床使用率65.67% o二、开展二级中医医院复审工作思路、方法1、强化组织领导，完善迎评工作机制2012年8月15日，我院召开了“二

4、甲”创建工作动员大会， 要求全院干部职工统一思想，提高认识，心往一处想，劲往一处 使，上下联动，共同推进各项创建工作。成立了院长任组长，分 管院长任副组长、科室主任任成员的创建领导小组，成立了创二 甲办公室，分管院长任办公室助理，医务科主任兼任办公室副主 任，下设医院管理组、医疗管理组、护理院感组、医技设备组、-2- 药事管理组、财务管理组、后勤保障组、宣传协调组八个创建小 组，在领导小组的领导下，实行专人负责，全员动员，层层落 实，稳步推进。医院结合实际，制定下发了清镇市中医医院创 建二级甲等中医医院工作实施方案。二甲办通过多种形式组织 学习贵州省二级中医医院等级评审培训资料，深入领会各项

5、指标的评审要点和检查方法，并对各项指标进行了责任分解，明 确具体责任人和责任科室，各责任人和责任科室结合日常工作， 对照自查，找问题、找差距、理思路、抓落实。创建领导小组、 二甲办定期或不定期对各科室创建工作进行抽查，对抽查发现的 问题要求限时整改，并追踪落实。二甲办组织小组成员到贵阳中 医一附院、中医二附院参观学习。经过四个多月的准备和资料收 集，逐项对照贵州省二级中医医院等级评审培训资料，对我 院发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、临床科室建设、重点 专科建设、中药药事管理、中医护理、文化建设、“治未病”服务 及综合服务功能的相关指标进行了全面自查。自查情况为：总分 达908分以上，第一部

6、分每章的分值不低于该章总分的85%；第 二部分得分n 300分，核心指标基本上全部符合要求。达到二级甲 等中医医院评审标准。2、加大迎评工作各项工作落实力度，注重持续改进的执行力 院领导班子专门召开专题会议，专门研究二甲复审工作。派出相关人员参加医院等级评审标准学习班，以便吃透-3- 新标准的要求、精神，组织相关科室负责人到贵阳市中医一院 院、贵阳市中医二附院学习二甲创建工作经验，便于顺利开展评 审工作。立即制订医院等级评审实施方案，进行全面发动、全员 动员、让人人都自觉参与到自查自评工作中来。院迎评办按照评审细则进行任务分解，下发到各科室， 在认真学习解读的同时，要求各科室认真开展自查自评，

7、熟悉标 准找差距，摆问题，盘清家底。立即召开二甲复审工作动员大会，广泛发动全院干部职 工，立即行动起来，以营造等级评审的氛围。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本等台帐 的督导检查，并在内涵方面给予必要的指导。在自查自评的基础上打分、扣分，边查边整改，把质量 持续改进作为衡量科室工作的一个重要标准，进入迎评阶段仍不 达标者，按医院绩效考核扣分。我们下发了科室等级评审资料的目录，将所需开展工 作、所需准备资料统一格式、大小，指导各科室开展工作。要求 各科室在收集、整理科室资料完整的同时，对本科室的状况进行 认真的清理和疏理，存在问题和不足，认真整改，并以此为起 点，更好地谋划科室今后发展的

8、蓝图。三、二甲复审工作任务完成基本情况1、注重发挥中医药特色优势确定了医院发展战略，制定了中长期发展规划，体现发挥中 医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，在医院管理 体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核 和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和 提高中医临床疗效作为重要指标，积极开展中医对口支援工作， 并制定鼓励措施。2、加强人才队伍建设严格执行国家中医药管理局关于中医医 院人员配备的相关要求，制定中医药人员队伍建设规划和计划。 截止2012年11月底，中医院现有现有在册职工115人，招聘人 员105人，中高级技术人员37人。临床医生56人，其中中

9、医类 别34人；药剂人员14人，其中主管中药师以上1人，护理人员 90人，医技人员18人。3、加强临床科室建设。严格按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室， 现设有急诊科、内科、外科、骨伤科、妇产科、针灸推拿科、口 腔科、眼耳鼻喉科、麻醉科等临床科室，有检验科、输血科、放 射科、超声科、消毒供应中心、药剂科等医技科室及院办公室、 医务科、护理部、财务科、后勤保障科、物资设备科、预防保健 科、人事科、院感科等行政后勤科室，按照中医医院临床科室建 设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。在国家中医药管-5- 理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施各科常见病及中医优势 病种中医诊疗方案。定期

10、对方案实施情况进行分析、总结及评 估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年 度分析、总结和评估，并制定改进措施。严格执行中医病历书 写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定，严格执行中成药临床应用指导原则。中医类别执业医师掌握中医基础 理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和 急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。按有关要求 配置、应用中医诊疗设备达20余种。开展中医诊疗技术项目和中 医综合治疗30余类。医院门诊中药处方数、中药饮片处方数占门 诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例基本达到规定要 求。4、加强重点专科建设制定并实施专科建设发展规划、

11、工作计划和发挥中医药特色 优势及提高中医临床疗效的具体措施。在我院明确骨伤科、针灸 理疗科、老年病科为医院重点建设专科，分别确定各专科优势病 种，在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施各专 科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的 临床疗效进行评价。开展各专科临床经验整理与应用，加强名老 中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。5、强化中药药事管理成立医院药事管理委员会，由院长任组长，定期对临床使用 中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 加强基础设施建设，中药房设置基本达到医院中药房基本标 准，严格执行医院中药饮片管理规范，严格执行医疗机 构中药

12、煎药室管理规范，严格执行中药饮片处方用名和调剂给 付有关规定，临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用 药。6、开展中医护理工作参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理 工作，执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施 护，护士基本能掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术 操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。7、弘扬和传播中医药文化知识，提升医院整体形象明确医院 院训为“传承创新、厚德仁术”，推行“以人为本”服务理念，建立 充分体现中医药文化的医院价值观念体系，建立并不断完善行为 规范体系。加强职工职业道德教育和行风建设，弘扬“大医精 成”、“医乃仁术”的传统医德。8

13、、开展“治未病”服务设立“治未病”中心，按照要求，合理设置和建设“治未病”服务 平台，按照要求规范提供“治未病”服务，积极应用“治未 病”服务技术，技术应用符合相关规范。-7-9、加强医院综合服务功能(1) 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第 一位，营造良好的诊疗环境，为病人提供安全、舒适适、有效的 诊疗服务，2012年111月份全院业务总收入2335万元，比 去年同期增长701万元，增长42.89% o医院改造了供应室、添 置了空调5台、更换、新增电脑5台，使办公条件，医疗条件及 患者住院条件得到改善。111月份，门急诊量39601人次，比 去年同期增长4915人次，同比增长14.17% ,收治住院病人 3927人次，比去年同期增长1153人次，同比增长41.56% ,医 疗收入占总收入的71.80% ,药品收入占总收入的28.20%。(2) 加强医院临床相关科室管理，强化对影像科室、检验 科室、手术科室、输血管理，药事管理、院感管理、病历质量管 理、护理质量管理等医院综合管理，使辅助科室更好服务于临 床，为患者提供安全、有效的诊疗服务。三、下一步工作计划1、按照国家中医药管理的二级中医医院评审标准及评审细 则，结合我院工