吸入性肺炎2015629PPT课件

1、吸入性肺炎的诊治吸入性肺炎的诊治 v XXX，男,71岁，因反复发热，咳嗽、咳痰3月入院。 v 2年前患鼻咽癌，行鼻咽癌放疗术。否认饮水或/和进食时呛咳史，痰内 偶混有食物残渣。 v 查体：P 100次/min,R32次/min,T38.慢性病容,精神状态差，声 音斯哑。 v 胸部查体：右上肺和右下肺可闻及粗湿啰音，左肺正常。 v 未吸氧时血气：pH7.46,PO2 56mmHg, PCO235mmHg, HCO3 24mmol/L; v 实验室检查：WBC 12109/l,中性89%，淋巴10%，单核1% 病例分享 右上、下肺呈右上、下肺呈 为小片状模糊为小片状模糊 阴影，边缘不阴影，边缘不

2、 清。清。 泛影葡胺吞咽试验泛影葡胺吞咽试验：阳性阳性 气管镜检查气管镜检查：声门呈开放状，固定，主气管、右支气管和中间支气管内有声门呈开放状，固定，主气管、右支气管和中间支气管内有 较多的痰液，其内有食物残渣；较多的痰液，其内有食物残渣； 痰和气管、支气管和肺泡灌洗液培养痰和气管、支气管和肺泡灌洗液培养：金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌 诊断诊断：吸入性肺炎：吸入性肺炎 治疗治疗： 1、鼻饲、鼻饲 2、特治星、特治星4.5g,Q8h10天天,静脉点滴，万古霉素静脉点滴，万古霉素1.0， Q12h10天天 转归：转归： 1、体温逐渐降低，、体温逐渐降低，5天后体温恢

3、复天后体温恢复 正常；正常； 2、5天后天后 WBC 8109,中性中性 80%，淋巴，淋巴15%，单核，单核5%，10 天时天时WBC 7109,中性中性65%， 淋巴淋巴25%，单核，单核10% 3、胸片：上、下肺呈为小片状模、胸片：上、下肺呈为小片状模 糊阴影变淡，大部分吸收消散。糊阴影变淡，大部分吸收消散。 4、15天后痊愈出院。天后痊愈出院。 定义定义：在进食或非进食状态下有液体或固体食物（包括分泌物或血液等）进入声门以下的呼吸道。 微量吸入（微量吸入（Microaspirtion） 大量吸入（大量吸入（Macroaspirtion） 吸入性局限性肺炎（吸入性局限性肺炎（aspirt

4、ion puenumonitis） 吸入性肺炎（吸入性肺炎（aspirtion puenumonia） 误误 吸吸（aspirtion） Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类： 直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。 Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别 吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎吸入性肺

5、炎吸入性肺炎 机制机制 无菌性胃内容物的吸入口咽部定植菌的吸入 病理生理病理生理 酸性胃内容物所致的急性肺损伤细菌及其产物所致的急性肺部炎症 细菌学细菌学 肺部早期无菌性反应，后期可能会继发细 菌感染 革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌以及厌氧 菌 易感因素易感因素 严重的意识障碍常见于老年人 年龄段年龄段 任何年龄阶段、年轻人多见很少见 吸入事件吸入事件 多见很少见 典型表现典型表现 患者具有意识水平下降的病史，出现呼吸 道症状和肺部渗出影 吞咽障碍的住院患者，具有肺炎的临床特点 ，肺底部支气管肺段可出现渗出影 临床特点临床特点无症状，或者在误吸的2-5小时候出现轻 度的干咳到呼吸困难、支气管痉

6、挛、血性 或泡沫样痰和呼吸急促 呼吸急促、咳嗽、肺部体征 Aspirtion Syndromes 化学性化学性Aspirtion Puenumonitis (Mendelsons Syndrome） 吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎 细菌性细菌性Aspirtion Puenumonia 吸入性肺炎吸入性肺炎 阻塞性阻塞性窒息（窒息（Chock) 肺不张（肺不张（Atelectasis） 慢性吸收不良性慢性吸收不良性肺纤维化肺纤维化 机化性肺炎机化性肺炎 Fishmans Pulmonary Diseases And Disorders ，Fouth Edition，2008. 流流 行行 病病

7、 学学 15%到到23%的的CAP是是AP 误吸误吸口咽部定植菌口咽部定植菌是是AP最主要的发病最主要的发病 机制机制 AP是是神经疾病神经疾病性吞咽困难最常见的致性吞咽困难最常见的致 死原因死原因 AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病死率是所有因老年肺炎造成死亡 病例的病例的1/3 AP老年人发病率高老年人发病率高 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 在美国，5%-15%的CAP是 AP AP是因神经系统疾病导致吞咽 障碍患者最常见死因 在30200台全麻手术病人中， 将近有1例出 现吸入性肺炎，占所有麻醉死亡病例的 10%-30% 严重的吸入性局

8、限性肺炎病死率可高达70% 实用重症医学实用重症医学, 2014,1:569-572 吸入性肺炎的死亡率高达20-65% 病死率占所有因老年性肺炎死亡病例的1/3 老年是CAP死亡的独立危险因素 （其他因素包括：低血压，低的氧合指数、高的肺炎得分 率，严重的充血性心力衰竭） Pikus L，et al。AJR Am Roentgenol, 2003,180:1613-1616 Fujiki R et al。J Infect Chemother。2007；13（3）：）：157-165 AP值得引起老龄化社会的关注 吸入性肺炎随不同年龄的变化吸入性肺炎随不同年龄的变化 Age（years old

9、） The radio of AP and non-AP in total hospitalized pneumonia （%） 年龄增加吸入性肺炎的比例明显增加 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 1、吞咽困难吞咽困难 超过超过10%老年人主诉有吞咽困难老年人主诉有吞咽困难 吞咽困难吞咽困难是吸入性肺炎最常见的是吸入性肺炎最常见的 危险因素之一危险因素

10、之一 引起吞咽困难最常见原因是引起吞咽困难最常见原因是脑卒脑卒 中中 其他原因：药物和其他原因：药物和/或疾病导致的或疾病导致的 意识改变，牙齿缺失或义齿不合意识改变，牙齿缺失或义齿不合 适，食管疾病，食管以及上胸部适，食管疾病，食管以及上胸部 的侵入性诊断和治疗措施。的侵入性诊断和治疗措施。 吞咽障碍带来的问题 v 降低唾液的清除功能 v 口腔卫生差 v 免疫机能下降和肺功能改变 v 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌 肌力下降, FRC下降 v 外周T-cell 池活性下降 v 营养不良和低蛋白血症 AP 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难

11、2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 2、神经源性功能异常神经源性功能异常 咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱 1、咳嗽反射：指当异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除呼吸道异物。 2、P物质在咳嗽反射中起了重要作用 有AP老年性患者痰诱导P物质浓度降低。 The Lanlet，1995；345（3）；1447 3、咳嗽反射随年龄的增长逐渐下降。 鼻咽部气道塌陷鼻咽部气道塌陷 鼻：气道加温加湿作用减弱。 咽：咳嗽及喉反射减弱。 易发生吸入

12、性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 3、意识障碍意识障碍 脑卒中脑卒中 昏迷昏迷 CNS的疾患对吸入性肺炎的影响的疾患对吸入性肺炎的影响 静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正 常对照组明显增高常对照组明显增高（19.8% vs 4.9%）; 深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表 脑梗的患者明显增高脑梗

13、的患者明显增高（29.2% vs 7.0%），），两组疾病之间有显著性差异两组疾病之间有显著性差异 静止性脑梗 正常对照组 深部脑梗 浅表脑梗 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 4、胃食管反流胃食管反流 食管本身抗反流机制的缺陷食管本身抗反流机制的缺陷（如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等） 食管外诸多机械因素的功能紊乱食管外诸多机械因素的功能紊

14、乱。 误吸误吸：反复发作的慢性呼吸道感染反复发作的慢性呼吸道感染 v Of the 2,000 patients evaluated in this study, 51% aspirated on the video fluoroscopic evaluation. v Of the patients who aspirated, 55% had no protective cough reflex (silent aspiration). Garon BR.J Neurosci Nurs. 2009 ;41:178-85 The best data are for acute stroke,

15、 in which 2%-25% of patients may aspirate silently; Ramsey D.Dysphagia. 2005 Summer;20(3):218-25 吸入性肺炎的误区吸入性肺炎的误区 “不知道不知道吸入性肺炎很常见吸入性肺炎很常见” 无法识别无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱吸入性感染性肺炎的病原谱 误解必须目睹误解必须目睹误吸才能建立诊断误吸才能建立诊断 误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状临床症状， 忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有2-25%患者存在患者存在 “沉默

16、性吸入沉默性吸入” 引自引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 5、口咽部定植菌：负荷量大口咽部定植菌：负荷量大 口腔感染性疾病口腔感染性疾病 口腔卫生差口腔卫生差 严重合并症严重合并症 日常活动减少日常活动减少 营养不良营养不良 鼻饲鼻饲 口腔定植菌负荷 量大 上呼吸道细

17、菌吸入是肺部感染的主要途径 细菌负荷量细菌负荷量 细菌负荷量(cfu/ml) 感染 急性加重期 临床阈值 抗生素 时间（天) Miravitlles Met al.Eur Respin.J 2002;20(Suppl 36);9s-19s 细菌达到一定负荷程度后，即出现感染或COPD患者急性加重。 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 6、机体免疫状况的下

18、降机体免疫状况的下降 呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制、对防止微量吸入后感染有重要意义。呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制、对防止微量吸入后感染有重要意义。 卒中后免疫抑制可促发感染。卒中后免疫抑制可促发感染。 脑卒中该患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时、可欧反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和脑卒中该患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时、可欧反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和 防御动能减弱，对气道内分泌和误吸如气道的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。防御动能减弱，对气道内分泌和误吸如气道的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。 易发生吸入性肺炎常见的危险

19、因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 7、气管插管、机械通气气管插管、机械通气 气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御能力和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御能力和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反 射机制，同时阻碍了汇演和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进射机制，同时阻碍了汇演和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚

20、集在咽部的分泌物顺着插管进 入声门一下，堆积在气囊以上。入声门一下，堆积在气囊以上。 应用应用H2受体阻断剂等药物，是胃液受体阻断剂等药物，是胃液PH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道 转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。

21、 8、鼻饲饮食及胃造瘘鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺。使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺。 胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管的留置更进一步减弱了咽反射。 胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。 胃造瘘同样可以引起吸入性肺炎。胃造瘘同样可以引起吸入性肺炎。 神经系统疾患神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意 识障碍、癫痫发作等识障碍、癫

22、痫发作等 长期卧床长期卧床 口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤 胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、 胃切除术后、腹部创伤手术胃切除术后、腹部创伤手术 医源性因素医源性因素镇静、肌松剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使镇静、肌松剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使 用、不适当的鼻饲管的应用等用、不适当的鼻饲管的应用等 易导致吸入易导致吸入综合征综合征的基础疾病的基础疾病 引起引起AP的其他疾病的其他疾病 酒精中毒酒精中毒 麻醉过量麻醉过量 食管失弛缓症食管失弛缓症 气管

23、食管瘘气管食管瘘 医源性因素：医源性因素：如胃管刺激咽部引起呕吐物误吸气道。 儿童误吸汽油、煤油、干洗剂、家具上光剂等。儿童误吸汽油、煤油、干洗剂、家具上光剂等。 AP诊断诊断 1、无菌性胃内容物吸入。 2、常发生严重意识障碍者 3、气管、肺实质化学性烧伤，组织产 生强烈的炎症反应。 4、PH0.3ml/kg(成年人 20-25ml） 5、早期无细菌症状，后期伴发感染。 6、起病急，可见胃内容物 吸入性局限性肺炎 1、吸入口咽部定植菌。 2、多发生防御机制受损者 3、早期研究指出CAP中厌氧菌占主导 地位。 4、CAP-肺炎链球菌、金葡菌、嗜血流 感杆菌和肠杆菌 5、HAP-革兰氏阴性菌 6、

24、有误吸的危险因素 7、难以发现误吸的证据 吸入性肺炎 1、临床表现：咳嗽咳痰、气短、发绀、或者低血压、低氧血症，严重者荀淑发展成 APDS、肺脓肿等等。 2、炎症指标：白细胞总数及中性粒细胞增高。 3、下呼吸道分泌物培养和血培养明确病原学。 4、血气分析提示低氧血症。 5、胸片或CT提示：肺重力依赖区出现渗出影。 仰卧位：常累及上叶的后段和下叶的背段 坐位或立位：下叶基底段最易受累。 6、支气管镜检查：可直视下诊断，并可以充分引流误吸物及痰液。 吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗 1.1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌 洗洗 早期、充分； 2.2.放置胃管，进行

25、鼻饲放置胃管，进行鼻饲 对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建 议胃造瘘； 3.3.体位的保持体位的保持 对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门 功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位； 4.4.口腔清洁口腔清洁 目前国内外非常重视和研究的热点; Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 5.5.吸氧或机械通气；吸氧或机械通气； 6.6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；重症肺炎时糖皮质激素的应用； 7.7.水电解质和酸碱平衡的维持；水电解质

26、和酸碱平衡的维持； 8.8.营养的保证。营养的保证。 常规、早期进行气管、支气管灌洗常规、早期进行气管、支气管灌洗 常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减 少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应降低炎症反应； Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管 和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。和肺泡灌洗组体温、白细胞和

27、肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。 An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 床旁气管、支气管和肺泡灌洗操作过程床旁气管、支气管和肺泡灌洗操作过程 鼻鼻 饲饲 正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的

28、重要治疗方法正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法 之一之一 每次鼻饲前回抽胃液，每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置确保饲管位置正确；正确； 管饲前将患者的管饲前将患者的床头摇高床头摇高35-45度度，每次管饲每次管饲150-300ml,保持床头高位保持床头高位 1-2h，以防食物反流；，以防食物反流； 每隔每隔4h观察鼻饲管位置观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若次，同时检测胃内食物残留量，若150ml应暂应暂 停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况； 气管切开病人的鼻饲气管切开病人的鼻饲 气管切开或气管插管的病人，在气管

29、切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液， 以避免鼻饲后以避免鼻饲后30min30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误 吸；吸痰应保持胃管开放；吸；吸痰应保持胃管开放； 发生误吸后立即停止管饲，让患者取发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要，吸出口、鼻反流物，必要 时用纤维支气管镜协助清除误吸物。时用纤维支气管镜协助清除误吸物。 机械通气患者吸入性肺炎的预防机械通气患者吸入性肺炎的预防 (1)(1)气管插管患者严禁经口进食。气管插管患者严禁经口进食

30、。 (2)(2)鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内 吸痰减少刺激，避免胃内容物反流。吸痰减少刺激，避免胃内容物反流。 (3)(3)对需建立人工气道者提倡应用持续声门下吸引。对需建立人工气道者提倡应用持续声门下吸引。 (4)(4)管路冷凝水倒流管路冷凝水倒流 (5)(5)定期检测气囊压力定期检测气囊压力 激素的应用激素的应用 Mendelson综合征和吸入性重症肺炎可综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂量短期、小剂量使用糖皮质激使用糖皮质激 素；素； Confalonaeri等随机的将等随机的将46例投入到例投入到ICU

31、的的CAP病人给予病人给予7天的氢天的氢 化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院的死亡率；化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院的死亡率； 但是对严重但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方 法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。 发生吸入的临床背景；发生吸入的临床背景； 患者的病史；患者的病史； 发生的肺炎种类：发生的肺炎种类：CAP、HCAP 或或HAP； 痰涂片的革兰氏染色结果；痰涂片的革兰氏染色结果； 下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培下呼吸道的需氧菌和厌

32、氧菌的培 养结果。养结果。 v 新出现的发热或患者体温计线上明 显上升趋势； v 发病后3648小时后胸片出现新 的或进展的肺部渗出性病变； v 白细胞总数或分类的改变； v 出现脓痰； v 经气管吸出物发现细菌病原体。 细菌感染诊断标准 选择适当的抗生素 不同吸入性肺炎感染病因学不同吸入性肺炎感染病因学 CAP HAP 患者数患者数 54 47 厌氧菌厌氧菌 32（59） 8（18） 需氧菌需氧菌 5（10） 17（36） 混合菌混合菌 17（31） 22（47） Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Us

33、e of Drugs,2005 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查 Ali A.El-Solh调查：调查： G-肠杆菌占肠杆菌占49% 厌氧菌占厌氧菌占16%、 金葡菌占金葡菌占12% 混合感染占混合感染占55%； Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003 病原菌比例病原菌比例(%) 经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择 疾病疾病症状与临床情况症状与临床情况抗生素抗生素 吸入性吸入性 局限性局限性 肺炎肺炎 体征或者症状持续超过体征或者症

34、状持续超过48小时小时左氧左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d 小肠梗阻、胃瘫、制酸剂等导致胃小肠梗阻、胃瘫、制酸剂等导致胃 内定值因素内定值因素 左氧左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d或环丙沙星（每或环丙沙星（每12小时小时 400mg）或哌拉西林）或哌拉西林-他唑巴坦（每他唑巴坦（每6小时小时3.375g）或者头孢曲）或者头孢曲 松（每松（每8小时小时2g） 吸入性吸入性 肺炎肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎左氧左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d 长期在护理结构居住患者长期在护理结构居住患者左氧左氧500mg/d或者哌拉西林或者哌拉西林-他唑

35、巴坦（每他唑巴坦（每6小时小时3.375g）或）或 者头孢曲松（每者头孢曲松（每8小时小时2g） 严重牙周疾病，痰有恶臭或者乙醇严重牙周疾病，痰有恶臭或者乙醇哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦（每他唑巴坦（每6小时小时3.375g）或者亚胺培南（每）或者亚胺培南（每8小时小时 500mg到每到每6小时小时1g）或者联合使用两种药物：左氧）或者联合使用两种药物：左氧500mg/d 或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d或环丙沙星（每或环丙沙星（每12小时小时400mg）加上克林霉）加上克林霉 素（每素（每8小时小时600mg）或者甲硝唑（每）或者甲硝唑（每8小时小时500mg） 小小 结结 老年人误吸发生率高

36、，老年人误吸发生率高，吞咽和咳嗽障碍是其吞咽和咳嗽障碍是其高危因素高危因素 CAP中吸入性肺炎占中吸入性肺炎占15%-23%，有，有2-25%患者存在患者存在“沉默性吸入沉默性吸入“ 吸入性局限性肺炎一般吸入性局限性肺炎一般不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素，除非伴有并发症。，除非伴有并发症。 吸入性感染性肺炎，多混和感染，特别是伴有牙周疾病、痰恶臭或者吸入性感染性肺炎，多混和感染，特别是伴有牙周疾病、痰恶臭或者 影像学证实为坏死性肺炎或肺脓肿的严重患者，起始经验抗菌治疗应影像学证实为坏死性肺炎或肺脓肿的严重患者，起始经验抗菌治疗应 同时覆盖厌氧菌和需氧菌。同时覆盖厌氧菌和需氧菌。 Thank

37、you for your attention! 吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别 吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎 机制机制 无菌性胃内容物的吸入口咽部定植菌的吸入 病理生理病理生理 酸性胃内容物所致的急性肺损伤细菌及其产物所致的急性肺部炎症 细菌学细菌学 肺部早期无菌性反应，后期可能会继发细 菌感染 革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌以及厌氧 菌 易感因素易感因素 严重的意识障碍常见于老年人 年龄段年龄段 任何年龄阶段、年轻人多见很少见 吸入事件吸入事件 多见很少见 典型表现典型表现 患者具有意识水平下降的病史，出现呼吸 道症状和肺部渗出影

38、 吞咽障碍的住院患者，具有肺炎的临床特点 ，肺底部支气管肺段可出现渗出影 临床特点临床特点无症状，或者在误吸的2-5小时候出现轻 度的干咳到呼吸困难、支气管痉挛、血性 或泡沫样痰和呼吸急促 呼吸急促、咳嗽、肺部体征 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃造瘘 任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力 的因素均可导致AP的发生。 1、吞咽困难吞咽困难 超过超过10%老年人主诉有吞咽困难老年人主诉有吞咽困难 吞咽困难吞咽困难是吸入性肺

39、炎最常见的是吸入性肺炎最常见的 危险因素之一危险因素之一 引起吞咽困难最常见原因是引起吞咽困难最常见原因是脑卒脑卒 中中 其他原因：药物和其他原因：药物和/或疾病导致的或疾病导致的 意识改变，牙齿缺失或义齿不合意识改变，牙齿缺失或义齿不合 适，食管疾病，食管以及上胸部适，食管疾病，食管以及上胸部 的侵入性诊断和治疗措施。的侵入性诊断和治疗措施。 吞咽障碍带来的问题 v 降低唾液的清除功能 v 口腔卫生差 v 免疫机能下降和肺功能改变 v 纤毛运输功能下降, 肺弹性下降 , 呼吸肌 肌力下降, FRC下降 v 外周T-cell 池活性下降 v 营养不良和低蛋白血症 AP 2、神经源性功能异常神经源性功能异常 咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱 1、咳嗽反射：指当异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除呼吸道异物。 2、P物质在咳嗽反射中起了重要作用 有AP老年性患者痰诱导P物质浓度降低。 The Lanlet，1995；345（3）；1447 3、咳嗽反射随年龄的增长逐渐下降。 鼻咽部气道塌陷鼻咽部气道塌陷 鼻：气道加温加湿作用减弱。 咽：咳嗽及喉反射减弱。 易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素 1、吞咽困难 2、神经源性功能异常 3、意识障碍 4、胃食管反流 5、口腔定植菌 6、机体免疫力下降 7、气管插管、机械通气 8、鼻饲饮食及胃