9A文医保违规自查及整改情况汇报

1、【MeiWei 81 重点借鉴文档】医保工作自查及整改情况的汇报RRR 医保局 :为了积极配合好 我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动， 对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快 推进精准监管， 切实维护基金安全， 为本院的医保工作创造良好环境。我院于 2018 年 7 月 19 日对本院的医保工作进行了一次全面 的自查 ,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：一、存在问题1、部分人员对医保政策掌握不够， 对住院患者进行医保知识 宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。2、个别医务人员未让患者在需自费的药品、 诊疗项目、医用 耗材告

2、知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。7、被抽查的病历中存在用药不规范现象， 如凭经验和习惯用 药的现象。8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。9、被抽查的病历中有“三不合理” （不合理检查、不合理治 疗、不合理用药 ）、“七不吻合” ，其中住院医嘱、检查报告单、治 疗单记录和病历记录有不吻合的情况。10、门诊个别医生在收住院患者时 ,对入院指征把握不严。MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 8

3、1 重点借鉴文档】11、存在多计费、少计费、漏计费的情况。二、整改措施1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻RRR 县医保监管工作暨警示教育工作会议精神，以 RR 县红十字医院为反面 教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医 疗服务承诺书 （附件一 ）。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了医保手册 ，全院医务人员人手一册，督促 医务人员学习和掌握医保知识及政策。4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。5、严肃处理医务人员违规行为， 医保局历次检查罚款均由违 规人员负责，从本月工资中扣除。6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。

4、7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在 今后工作中加大处罚力度， 发现问题后立即责令改正、 通报批评。8、加大对门诊医生的培训， 严格把握住院指证， 无住院指证 的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试 （附件二 ）考核，并将成绩纳入年度绩效考核。10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医 保）逐一归类，将问题分解到相关科室，督促科室逐条落实，整 改到位。RRRRRR 医院二 0 一八年七月二十日附件一 ：承诺书MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】郑重承诺， 在为参保人员提供基本医疗保险服务时

5、我不得有下列行为：一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或 者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保 险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就 医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医， 或者将不符合 特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险 费用结算 ;八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务， 并将不合理医 疗费用纳入基本医疗保险费用结算；九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为

6、。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。承诺人： 2018 年月日附件二 ：RRRRRR医院 医保知识试卷（附答案） 科室： 姓名： 得分：一、单选及填空题 （每小题 分，共分）1、基本医疗保险遵循着 低水平 、 广覆盖 、 逐步推进 以及医疗保险基金现 收现付、当年收支基本平衡的原则。2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗【MeiWei_81 重点借鉴文档】【MeiWei 81 重点借鉴文档】费用的 C 内；病人自费药品应控制在总药费的 A ；全院病人所用药品总额 应控制在总医疗费用的 D 。A. 6% B. 10% C.30% D. 45%3、医疗保险药

7、品目录内， “甲”类为目录内可直接统筹使用药品， “乙”类为 应先自付 D 后再纳入医保统筹的药品。A. 5% B.10% C.15% D.20%4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过A 天量，一般慢性疾病不得超过 C 天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的， 不得超过 F 天量。A. 3 天 B.5 天 C.7 天 D.30 天5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为A ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减 E ，最低不得低于上述起付标准的 D 。A. 200元 B.400元 C.800元D.160 元6、长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不入院治疗的慢性疾病共

8、有 种。 CA. 10 种 B.15 种 C.18种 D.20 种7、参保住院人员可医保统筹的普通床位标准为B 。A.10 元/天 B.15元/天 C.18元/天 D.30 元/天8、因急病需办理住院而未带医疗保险卡的医保患者，可在B 日内到住院登记处补办医保登记。A.1 日 B.3 日C.5日D.7 日9、下列做法符合 15 日内二次入院的是B 。A. 因肺部感染办理入院，在院期间并发胸膜炎，嘱其出院办理二次入院申请；B. 因阑尾炎住院，无手术指征，经抗炎等对症治疗好转后出院。 5 日后又因腹痛 诊断为急性阑尾炎入院。C. 尿路结石患者经治愈后出院， 3 天后因高血压收治入院。D. 肺癌患者

9、入院后住院费用较高，医生因费用问题嘱其办理出院后第二日再办理 二次入院。二、多项选择题 （每小题 分，共分）MeiWei_81 重点借鉴文档】【MeiWei 81 重点借鉴文档】1、成都市医保“三大目录”是： （ ABC）A成都市基本医疗保险药品目录B. 成都市基本医疗保险诊疗项目范围C. 成都市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准2、医保病人诊治中需掌握的原则是： （ ABCD ）A.首诊负责制 B.因病施治原则C.检查按梯次原则 D.合理检查、合理治疗，合理用药3、特殊疾病门诊患者（ABCD ）A. 在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗；B. 在一级定点医院或者基层医疗

10、机构开设的家庭病床进行的治疗；C. 患恶性肿瘤、 尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、 放射治疗或者透 析治疗；D. 经市社保局批准在指定的定点医院施行肾移植手术后， 继续在其门诊进行的抗排 异治疗。4、在诊治中，下次做法正确的是（ABD ）A. 合理检查、用药，不行无指征的检查、治疗；B. 参保人员要求使用某自费药品时，向其做法解释工作，并签订自费同意书；C. 本可行黑白 B 超检查，但由于参保人员提出做彩色 B 超能更放心，依照参保 人员要求开出彩色 B 超检查；D. 发现病人就诊时有院外近期相关检查结果， 可以参照，不需重复检查， 所以不 再做，但在病历中有注明。5、参保人发生伤

11、病后，以下哪些情形基本医疗保险金不予支付（ ABCD ）A. 自杀、自残的（精神病除外） ；B. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的；C. 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的；D. 工伤6、以下哪些不属于基本医疗保险基金可统筹支付的项目（AB ）A挂号费 B.院外会诊费 C.输血费三、判断题 （每小题 分，共分）MeiWei_81 重点借鉴文档】MeiWei 81 重点借鉴文档】1、医疗保险卡丢失期间， 住院及门诊特定项目登记等手续可凭其医保卡挂失证明、 本人身份证及复印件办理。 （ ）2、急诊留院观察直接转入住院治疗的，急诊留院观察期间费用与住院期间费用分 别各按一个定

12、额人次结算。（ ）3、在给医保患者用药时，应优先使用同类“甲”类药品，其次使用“乙”类，因 病情需要使用自费药品时，应经病人同意并签订自费同意书。（ ）4、已经达到出院标准的医保病人因自身原因考虑不愿意出院，可以允许其继续按 医保住院治疗。 （ ）5、因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。（ ）6、患恶性肿瘤、尿毒症、肾移植术后等特殊疾病的病人，需做放疗、化疗、腹膜 透析者应尽量安排住院治疗。 （ ）7、CT、MRI 、ECT 等项目，参保人需先自付 20%。（ ）8、安装人工关节、 人工晶体和心脏起搏器，参保人需先自付 20%。 （ ）9、各种保健性营养费、康复性治疗及其用品费用属于医保支付范围。（ ）四、问答题 （每小题 20分，共 40分）1、医保行为中的“三合理” 、“七吻合”是指？ 答：三合理：做到合理检查、合理治疗、合理用药 ；七吻合：住院病