2015年病历质量检查情况通报

1、2016年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取 2016年 1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。 具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行 . 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份，平均分93.70分；其中内科系统归 档病历15份，平均分95.90分，外科系统归档病历9份，平均分92.10 分。具体情况如下： 内科系统：第一名内一科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名 内三科科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内二科抽查5份病历， 平均得分96.30分；第

2、四名理疗科抽查3份病历，平均得分96.00分; 外科系统：抽查9份病历，平均得分91.20分； 2、各科病历质量相对较好的人员： 3、病历质量较差的： 三、存在问题 病历质量较去年有提咼，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范， 病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多 问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处 理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反 应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改 和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的

3、分析和对比说 明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察 病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断 分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未 体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录 无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等 情况的记录；观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员 签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按 24小时制书写；书写药品名 有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由 四、

4、整改措施 1、切实提高思想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实四川省医疗机构病历书写规 范。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、 学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工 作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评， 并责令对不合格病历限期整改； 对病历书写质量好的病历将予以表彰。 2016年二月病历质量考核评估情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2016年1 月份归档病历各1份。 具体评分标准仍参照四川省医疗机构

5、住院病历质量评分标准执 行. 二、检查结果 1、共抽查2月份归档病历 份，平均分93.70分；其中内科系统归档 病历40份，平均分95.90分，外科系统归档病历10份，平均分92.10 分。具体情况如下： 内科系统：第一名内二科抽查10份病历，平均得分96.00分；第二名 内一科抽查10份病历，平均得分94.30分；第三名内三科抽查10份 病历，平均得分93.80分，第四名理疗科抽查10份病历，平均得分91.6 分 外科系统：抽查10份病历，平均得分92.10分； 三、存在问题 1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面，逻辑 混乱，思路不清 2、体格检查记录如流水帐，有的无诊断

6、依据、无鉴别诊断。 3、病程记录不详细，病情分析内容少，不能充分反映诊治过程中疾病 的转归情况。个别医院三级查房、会诊制度落实较差，记录不规范， 分析及指导性意见不明确。 4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论，有的即 使组织讨论，也是敷衍了事，讨论的不充分、不认真，没有真正起到 总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。 5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书 写潦草、粘贴不规范等问题。有的中医病历缺乏中医特色。 6、护理记录不规范、简单，专科情况有异常，无相应护理措施。 7、临时医嘱无签名，体温单有涂改、连线不清等。 三、整改措施 1、切实提高思

7、想认识，重视病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实四川省医疗机构病历书写规 范。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、 学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工 作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评, 并责令对不合格病历限期整改； 对病历书写质量好的病历将予以表彰（ 二 0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报 一、抽查方法及评审标准 对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查 具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分标准 执行 二、检查结果 共抽查2月份住院

8、病历70份，涉及科室内一科、内二科、外科、 理疗科。甲级病历率93.7%;乙级病历9份，手术病员病历缺少手术记 录。 上述不合格病历都已通知相关人员整改 三、存在问题 1、归档顺序显得很零乱。 2、出院记录：入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；出 院医嘱中对患者出院指导不详细。 3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情 况出现。 4、首次病程记录：有试用期医生写首程记录情况。诊断与住 院志中诊断不一致；鉴别诊断大多数未认真填写；治疗计划不完 善不具体。 5、重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。 6、手术记录不全面现象较多。 7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。 乙

9、级病历 3份，乙级率为7.3%;无丙级病历。 三、主要问题 1、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。个别病历在未检查 血PO及PCO勺情况下，作出慢性阻塞性肺病、H型呼吸衰竭的诊断。 个别手术病历入院诊断膀胱肿瘤，手术后病理证实为膀胱癌，出院诊 断仍为膀胱肿瘤。 2、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只留 在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发 症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入 病历，并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私 权、知情权、选择权等权利，未用通俗易懂的方式向患者说明病情和 医疗措施及医疗风险等情况，

10、未取得患者真正意义上的书面同意及签 字。如子宫肌瘤切除加阑尾切除手术，在手术同意书及医患沟通中未 提及要切除阑尾，也未得到患者签字，仅在手术记录中有所描述。 3 、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托 书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特 殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。在非患者本人签 字的同意书中，缺少患者的身份证复印件、授权委托书及被委托人的 身份证复印件。 4、少数单位三级查房记录未落实。特别是部分单位对“主治医师 首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓 名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断

11、的分析 及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记 录；有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录；有的虽有主治医师 查房记录，但过于简单，仅仅是同意治疗方案；有的主治医师查房签 名非本人所签，有的不能反映医师的专业技术职务。 5、个别病历手术记录不规范。有的缺项太多，有的手术标本去向 不明，有的手术过程描写不清，有的手术者未在手术记录中签名，有 的外科科室室手术病历中无手术记录。 6、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单， 缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的 情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥，特别 是对女性病人缺

12、少婚育史、月经史的相关记录，有的体格检查不全面、 不系统，未按系统顺序书写。 7、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化 情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由（包括要向患者及近亲属告知）相关内容的记录上不 全面，不具体，不连续。 个别科室出现出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况（外 科）；有的手术核查记录内容填写不全，手术医师、护士一个人签名； 二级以上手术未审批。 四、整改措施 （一）各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管 理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、 减少医疗纠纷的重要措施。 （二

13、）要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织 医护人员认真学习侵权责任法、病历书写基本规范等法律法规。 进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内 容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时 效性，注重病历的证据性。 （三）要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质 量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。 （四）病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处 罚，对好的病历将给予表彰。 2016年八月份病历质量考核评价通报 一、检查方法及评审标准： 抽取归档住院病历100份

14、，其中内、外科各10份。评分标准仍按 四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行。 二、检查中存在的问题： 1、住院志中的主诉和现病史不精练，不详细。 2、首程中无鉴别诊断或鉴别诊断仅有病名、诊疗计划不详细。 3、病程记录有较多问题，重要医嘱更改无记录，辅助检查无记录 和分析，重要治疗措施未记录 4、手术记录叙述不清或过分简单。 5、非本专业的病人未进行必要的专科会诊。 6、辅助检查存在一些问题：住院 48小时无血、尿常规化验结果。 二、整改措施 1、四川省病历书写基本规范、病历质量考核评分标准、医 疗事故处理条例的学习必须落到实处。 2、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历， 及

15、时修改审签。 3、进一步重视首次病程录中鉴别诊断，尤其是待查病例，如腹痛 待查、发热待查等一定要有较详细的鉴别诊断描述。对入院前仅有影 像学诊断，如腹腔肿块、肝、肺占位等也需要一定范围的鉴别诊断及 措施。首程中诊疗计划需根据患者具体情况提出相应的具体的进一步 检查及诊疗措施，不能笼统地提出诸如“抗炎”“补液”等治疗计划。 4 、在对运行病历，应该书写按各项规定一次完成，这是提高病历 质量的关键，归档时全面检查，确保无乙、丙级病历进入病案室。 一、病历抽查方法及评分标准说明 为了更确切了解我院第一季度住院病历终末质量情况，信息科按 每位医生姓名使用电脑随机抽取九月份归档病历 2份。全部病历由同

16、一人完成评分，评分标准仍按四川省医疗机构住院病历质量评分标 准执行。 二、抽查结果 乙级病历3份，无丙级病历。 上述不合格病历都已通知相关人员整改。 三、存在问题 1、归档顺序显得很零乱。 2、出院记录：入院时情况过于简单或繁琐，重点不突出；出 院医嘱中对患者出院指导不详细。 3、住院志：仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情 况出现。 4、首次病程记录：治疗计划不完善不具体。诊断与住院志中 诊断不一致；鉴别诊断大多数未认真填写 5、日常病程记录未按时间要求和内容要求书写，无补充诊断、更 正诊断及其依据的记录。 6、上级医生查房记录未按时间要求书写，内容上千篇一律。 7、会诊不记录会诊

17、医生意见和诊疗措施落实情况。 &出院最后一次病程记录过于简单。 9、检查治疗不上医嘱 四、整改措施 1、各科应组织医生认真学习四川省医疗机构病历书写规范； 2、对存在问题较大的病历要限期整改。 3、病历质量与奖惩挂钩。对乙、丙级病历将给予一定的经济处罚, 对好的病历将给予表彰。 一、检查方法及评审标准： 抽取归档住院病历100份，其中内、外科各10份。评分标准仍按 四川省医疗机构住院病历质量评分标准执行。 二、存在问题 1、存在电子病历复制粘贴现象，复制后不认真修改，出错较多。 2、首程：不按规定的内容和格式书写。 3、上级医师查房记录内容简单空洞无物。 4、出院记录：内容不全过于简单。 5、

18、首页：项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。地址不 能详细到门牌号或者村。 6、入院记录：既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全，或者 前后矛盾，或与年龄不符。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的 阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项 目仍存在，缺专科情况或专科检查书写内容太简单。 7、存在上级医师签名不及时现象。 &缺入院医患沟通记录现象较多。 三、原因分析： 1、病历书写水平较低，对病历书写基本规范掌握不全面。 2、责任心不强，马虎出错。 3、对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。 四、整改措施 1、把检查存在问题在全院科主任会上反馈，并以书面形式下发到

19、 各病区。 2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控 制关。 3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病 历，及时修改审签。 4、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行 病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保 无乙、丙级病历出现。 5、规范各种同意书、告知书及病案首页等填写。 6、全院各科室组织年轻医师学习病历书写基本规范、新版住 院病案首页部分项目填写说明，进一步提高医疗文书书写质量。 2016年一月份住院病历质量抽查情况通报 一、检查方法及评审标准： 抽取归档住院病历100份，其中内、外科各10份。评分标准仍按 四川省

20、医疗机构住院病历质量评分标准执行。 二、抽查结果 甲级病历95份，乙级病历5份，无丙级病历。甲级病历率为92.7%, 乙级病历率为7.8%。 上述不合格病历都已通知相关人员整改。 三. 存在问题 1、缺出院医嘱，出院记录排版不正确，出院记录字体大小不一。 2、入院记录用老模板，入院记录不规范，入院时间与病史采集时 间一致，入院记录中联系电话和工作单位空白。 3、病历排版不规范，首程排版不规范。 4、高耗材使用登记不全。 5、上级医师查房内容简单。 6、病例特点不典型，诊断依据不精练，使用抗生素未分析。 7、长期、临时医嘱单未及时打印。 &病程记录中诊断更改，但在出院记录中诊断未更改，新增诊断

21、治疗经过未分析。 9、化验单粘贴不规范（如顺序不正确），化验单阳性结果未分析， 辅助检查排版不规范，大型检查结果未分析。 10、输血制品时未记录。 11、既往史记录不规范，婚育史中无子女及兄弟姐妹健康况。 12、授权委托书不规范如委托人与授权委托人关系未写，未选择 授权内容，缺委托人签名。 13、谈话记录未具体到分钟，内容过于简单。 14、手术记录单无手签名，手签名潦草。 15、无执业医师资格书写病程应有上级医师审核签字。 16、多次查房记录基本一致，体现不出病情变化。 17、质控护士和责任护士首页无签名。 18、住院患者评估表缺项过多。 19、医嘱中有尿常规医嘱，无尿常规结果。 四. 整改措

22、施：加强病历书写规范的培训与学习，理解领会并按规定执 行，加强医务人员培训教育及考核，给科主任一定的压力，建立各临 床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员， 定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚， 医务科及质控办增大检查力度，建立一定的奖惩办法。科主任组织学 习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织 学习业务知识，以提高病历质量的内涵。 2016 年12月病历质量抽查审核通报 一、这次病历质量抽查的标准是按四川省卫生厅颁发的住院病历质 量评分标准为依据。重点抽查了病历归档顺序，各种记录项目是否 齐备，是否按时间要求记录，在专业技术内

23、容上未作过多要求。（除住 院志中主诉、现病史、专科情况、病史小结，首次病程记录和首次上 级医师查房必须按要求书写外，其它记录，只要具备了不管专业技术 含量多低，都未作扣分处理）。 二、抽查结果： 共抽查出院的住院病历100份，各科10份，平均分数：94.35分。内 一科94.8分、内二科94.7分、内三科94.44分、外科94.9分、理疗 科93.9分。 三、扣分原因（依扣分多少顺序排列） 1、病程记录、上级医师查房记录未按时间要求书写； 2、归档顺序错误； 3、住院志体检漏填项目； 4、首次病程记录、上级医师首次查房记录内容不全； 5、病案首页漏填项目； 6、住院志个人史空缺或漏填项目； 7

24、、医嘱单未按要求书写或药名不规范； &出院记录内容简单； 9、住院志现病史描述简单； 10、住院志辅助检查填写项目不全； 11、专科情况不合要求； 五、整改措施 1、进一步强调上级医师或科主任查房记录要按时间要求记录，特别是 住院时间较长的病例和住院医生书写的病历，科主任或主（副）任医 师查房记录，每周一次，主治医师查房记录应每周二次。抽查中，术 前记录，包括麻醉师记录，术后记录，术后三天记录等坚持得较好。 2、首次科主任或主（副）任医师查房记录的内容也应强调，应具有病 史、体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等要素。 3、抽查中发现，排在扣分前5位的因素中，非专业技术性，不必要的

25、扣分占了 4位。特别是转科病人要有会诊意见和转出、入记录，只有 临床医生对病历书写真正重视起来了，态度端正了，一方面杜绝不必 要的扣分，一方面重视病历的内涵建设，病历质量才会不断提高。 4、病程记录中应强调：会诊记录在病程记录中要有记录；术前一 天要有第一手术者和麻醉师查房病人记录；出院病程记录要详细： 记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、 拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容；重要病情 变化和治疗措施要有记录；重要医嘱更改要有理由记录；重要的 实验室化验检查，特殊检查及其结果需加分析；医患沟通记录，即 向患者告知病情和治疗情况的记录要详细规范。 2016 年12月归档病历质量抽查评审结果通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取归档病 历各1份，具体评分标准仍参照四川省医疗机构住院病历质量评分 标准执行。 二、抽查结果