抗心律失常药物分类及应用的最新理念和策略

1、抗心律失常药物抗心律失常药物 分类及应用的最分类及应用的最 新理念和策略新理念和策略 安徽理工大学附属医院心脏中心安徽理工大学附属医院心脏中心 李李 枫枫 2021-4-27编辑课件2 1 心律失常药物治疗发展 心律失常是临床上经常遭遇到的心脏 异常,其中致死性心律失常,由于伴有血流动 力学改变,发生晕厥、猝死,危及生命。 2021-4-27编辑课件3 心律失常药物治疗发展 奎尼丁应用已近百年 50年代 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 60年代 利多卡因 80年代 普鲁帕酮 氟卡尼 90年代 CAST结果公布 2021-4-27编辑课件4 心律失常药物治疗发展 类类AAD 几经周折巩固了胺碘酮在心律失常

2、治疗中的地位, 但胺碘酮也不见得是理想的AAD,它作用慢、心外 副作用多,因此近10年来开发了不少新的类AAD。 但共同的不足都有一定的尖端扭转性室性心动过 速的诱发率。 决奈达隆dronedarone)替 地 沙 米Tedisamil) 多 非 利 特( dofetilide) 依布利特( ibutilide) 2021-4-27编辑课件5 心律失常药物治疗发展 20年来心律失常研究有很大发展，基 本搞清楚了心律失常机制和所表现的心律 失常种类，并结合此进行药物选择。 基于心律失常机制和药物作用基础上的 抗心律失常药物分类。 2021-4-27编辑课件6 2 抗心律失常药物分类 Vangha

3、n Williams分类 Sicilian Gambit-西西里岛分类 2021-4-27编辑课件7 Vanghan Williams分类 类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用 a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PR、QRS、QT延长延长 (奎尼丁、普鲁卡因胺) b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QT，提高，提高 颤动阈颤动阈 (美西律、苯妥因钠和利多卡因) c：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极,对复极无作用对复极无作用,PR、QRS 延长延长, QT不变不变 (氟卡尼/

4、普罗帕和莫雷西嗪)。 类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂 类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相,以阻滞钾通道为主. 类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂 (维拉帕米和地尔硫卓) 2021-4-27编辑课件8 Vanghan Williams分类 这个分类有以下几点不足之处: (1)分类过于简化，不能表达一种药物具有多种作 用，如胺碘酮为III类药，但兼具I、II、IV类作 用;III类药物延长动作电位时间，I、IV类药物也具 此作用。 (2)分类中未能包括受体通道的激动剂，该激动剂 通过受体或通道的激动起抗心动过速的作用。 (3)分类不完善，未能包括a-受体阻滞剂、胆碱能 激动剂以及洋地黄、腺

5、苷等药物。 2021-4-27编辑课件9 Vanghan Williams分类 (4)分类是基于药物对正常离体心肌组织的 作用，未考虑到药物对受损或病态心肌组 织可有不同的电生理作用。 (5)分类不便于指导治疗，因为该分类没有 反映不同类型心律失常选用何种药物最有 效、最合理。 可见vanghanwilliams分类的最大缺点是 没有把心律失常机制-药物作用环节-临床 疗效作统一考虑。 2021-4-27编辑课件10 Sicilian gambit分类分类 Sicilian gambit分类分类 根据药物作用的离子通道、受体和跨根据药物作用的离子通道、受体和跨 膜泵分类膜泵分类 分类更加科学、

6、准确分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及 2021-4-27编辑课件11 SicilianGambit分类 抗心律失常的分类,多年来沿用的是 VanghanWilliams分类,随着时间的推移发现 了许多不足。 到1989年CAST结果出台,抗心律失常药的 使用让世界范围甚为担心。从以往的经验 治疗中走出,更合乎理论的以病理生理学为 基础地选择药物的提案在SicilianGambit会 议上产生了。 2021-4-27编辑课件12 SicilianGambit分类 第一次会议是1990年在意大利西西里岛召 开。 SicilianGambit的名称即为会议召开地地名, 国

7、际象棋中皇后的Gambit(开始的行动)意味 着战略上的序幕拉开。 第1次会议论述了合理使用抗心律失常治疗 的基本概念,提出取代Vanghan Williams分 类的新分类方案。 2021-4-27编辑课件13 SicilianGambit分类 在1993年第2次会议上认识到以K通道为靶 点的治疗战略失败,在第1次会议上形成的倾 向基础的论点受到批评,对基础概念如何应 用于临床实际进行了讨论。 因此在一览表中加上了临床效果和心电图 指标的项目。此后K通道的研究取得进展,如 今K通道阻断剂再度受到关注。 2021-4-27编辑课件14 SicilianGambit分类 1996年第3次会议上虽

8、然没能推出特定方向 的药物开发,但讨论了以房颤为中心的新的 研究进展,使电重构概念用于治疗。 电重构从分子、细胞水平进行解释,明确了 抑制靶分子并以此为目标进行了药物的开 发。 2021-4-27编辑课件15 SicilianGambit分类 2000年10月第4次会议召开 新的见解出台 各种因子(血管紧张素、儿茶酚胺、醛固 酮、细胞因子、自由基等)在重构修复过程 中得到证实。 特别是重构生成的通道、间隙结合、受体 分子水平的异常如何纠正也做了讨论。 2021-4-27编辑课件16 新分类的设想 抗心律失常药物可从不同角度加以分类，如根据 药物作用靶点，从分子水平上加以分类。但临床 医生需要有

9、一个实用的分类，即根据心律失常机 制，按其发病的薄弱环节选择药物治疗。 确定“心律失常的机制”; 治疗最容易反应的电生理学指标“受攻击因素受攻击因素” 得到共识; 找出治疗作为“靶点”的细胞水平的通道或受 体, 最终目的是:从“分类表”中选出作用于靶点的 “药物”,这样一个理论过程。 2021-4-27编辑课件17 新分类的设想-例举 房颤和室颤的机制是折返,折返在维持电生理 学的因素当中,特别是容易治疗的因素(受攻击因素) 是“传导性”和“不应期”二因素。 对“传导性”的靶分子是Na通道。但是CAST 的结果已明确指出Na通道阻断剂相关的传导抑制 会诱发致心律失常作用。 这样另一个受攻击因素

10、就是“不应期”的靶 分子,复极过程延迟的K通道阻断剂大有希望。但 是K通道阻断剂使用时,在窦性心律时明显延长QT 间期,能引起尖端扭转型室速。 2021-4-27编辑课件18 3 抗心律失常机制 心律失常机制包括正常自律性加强、异 常自律性、触发活性或各种折返激动。 药物治疗也就是针对产生心律失常机制 中的某些环节。选择药物作用于这些易 损环节，就能终止各种快速心律失常 。 2021-4-27编辑课件19 药物治疗的框架药物治疗的框架 确定心律失常机制 明确发病中易损靶点 选用易损靶点敏感的药物 2021-4-27编辑课件20 心律失常离子流基础和易损环节 每种心律失常都有自身离子流特性， 因

11、此抗心律失常药物也有作用的关键环节， 抑制此种离子流，心律失常就可纠正。 故此抗心律失常药物分类必须与心律失常 机制统一考虑。 2021-4-27编辑课件21 心律失常离子流基础和易损环节 1.正常自律性加强 正常自律性为4相除极，由 Na+内流造成，此为If。 If由过极化激活，即增加If，但过极化由增加外向 K+流造成，又可抵销If，因此心率取决于If与IK之 间的平衡。 正常自律性加强的心律失常有窦性心动过速、房 性心动过速、加速性室自主节律。 其易损环节在4相除极,阻滞If、ICa-L、激活IK， Ach等可纠正之。 阻滞剂/ Na通道阻滞剂. 2021-4-27编辑课件22 心律失常

12、离子流基础和易损环节 2.异常自律性 为在部分除极基础上的自律性(膜 电位降低情况下的自律性)。其4相除极仍由If提供。 异常自律性所致心律失常有异位房性心动过速、 加速性室自主节律或急性心肌梗塞后的VT。 其易损环节是最大舒张期电位降低易损环节是最大舒张期电位降低， 因此在处理上激活K+通道(如心房肌加强IK、Ach)， 加强Na+-K+泵，阻断ICa-L，抑制INa。 M2激动剂 ICa-L 、 INa阻断剂 2021-4-27编辑课件23 心律失常离子流基础和易损环节 3.触发活性触发活性 3.1早期后除极(EAD) 引起EAD的因素有: 正常复极电流减弱，即IK衰减。 Na+、Ca2+

13、携带的内向电流异常延长。 内向电流增加与外向电流减弱同时存在。 EAD引起的反复搏动(Repetitiveresponses)在膜 电位降低时产生，与异常自律性很难区别。 2021-4-27编辑课件24 心律失常离子流基础和易损环节 产生EAD的易损环节是APD延长，常见的 心律失常如TdP. 纠正的方法是 缩短APD, 如增加心率、增加细胞外K+ 、 停用延长APD的药物、应用激动剂， 抑制EAD,抑制触发内流，如Ca2+、Na+ 阻滞剂，Mg2+等。 2021-4-27编辑课件25 心律失常离子流基础和易损环节 3.2晚期后除极(DAD) 引起DAD内向电流有: ICa-L ， INS，

14、INa /Ca2+。 2021-4-27编辑课件26 心律失常离子流基础和易损环节 由DAD引起的心律失常有: 由洋地黄过量引起的早搏、心动过速。 儿茶酚胺依赖的房性心动过速、VT。 缺血再灌注引起的心律失常。 此类心律失常的易损环节是钙负荷. 因此降低细胞内Ca2+(Ca阻滞剂); 阻滞Na+流(经INs通道); 增加K+电导(加快K+外流)等均可抑制DAD。 2021-4-27编辑课件27 心律失常离子流基础和易损环节 洋地黄所致心律失常 降低钙负荷 抑制DAD Ca2+阻滞剂,Na+阻滞剂 一些自律性介导的VT 降低钙负荷 抑制DAD 阻滞剂、 Ca2+阻滞剂、腺苷。 2021-4-27

15、编辑课件28 心律失常离子流基础和易损环节 4折返折返 折返激动由环行运动或往返运动 (Reflection)引起。 前者在折返环内作环行运动，后者在一传 导束作往返运动。 2021-4-27编辑课件29 心律失常离子流基础和易损环节 折返运动的屏障 可以是解剖的 (如Wolft-Parkinson-white， Syndrome，wPw) 也可是功能性的(如心肌梗塞后VT)， 也可是各异向性的(Anisotropic),其传导方向 与纤维走行方向有关，沿纤维长轴传导速 度快，横向传导速度慢，由此构成的折返 称各异向性折返。 2021-4-27编辑课件30 心律失常离子流基础和易损环节 根据离

16、子流依赖性和应激间歇程度可将折返分为: 4.1钠通道依赖折返: 具有长的应激间歇，易损环节在传导，阻断传 导可用INa阻断剂。 （I型心房扑动,wPw环行性心动过速,持续性单形性vT） 具有短的应激间歇，易损环节在有效不应期， 延长有效不应期可用K+阻滞剂。 （II型心房扑动,心房颤动,WPW环行性心动,持续性单形性 vT,束支折返型VT,心室颤动） 2021-4-27编辑课件31 心律失常离子流基础和易损环节 4.2钙通道依赖折返: 易损环节在传导和应激性，采用ICa-L阻滞剂 可阻断传导和降低应激性。 AVNRT wPw环行性心动过 异搏定敏感性VT 2021-4-27编辑课件32 心律失

17、常离子流基础和易损环节 5其他机制 5.1往返运动:由传导纤维纵向分离而引起， 折返运动在一非分支纤维内往返运动，易 损环节视激动Na+依赖或Ca2+依赖而定。 束支折返型,某些持续性单形性VT 前者采用Na+阻断剂，后者采用ICa-L阻断剂。 5.2平行心律:具传入和传出阻滞的自律性增 强。易损环节在4相除极，若舒张期电位较 高，则阻断If。 2021-4-27编辑课件33 4 治疗观念的变化 心律失常不是独立的疾病,但心律失常 可产生严重的后果,因此纠正心律失常 应与病因治疗并重。 2021-4-27编辑课件34 治疗观念的变化 产生心律失常的病因各不相同,但有共同的 基质,如能延缓或逆转

18、重构,就能减少或防止 心律失常复发,因此一些非经典的AAD： 1血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧 张素受体阻滞剂(ARB)、醛固酮拮抗剂； 2他汀类用于房颤和猝死的防治； 3受体阻滞剂用于拮抗交感活性过高诱发 的各种心律失常。 2021-4-27编辑课件35 治疗观念的变化 药物治疗终点评定 不能再以心律失常消失 为准,过去以为心肌梗死(简称心梗)者室早是 室速的先兆,预计控制室早就能减少猝死,但 CAST试验证明,应用英卡尼、氟卡尼,甚至 莫雷西嗪,室早是减少了,但死亡率上升,因此 对AAD治疗不能以替代指标评价抗心律失 常远期效果。 经典AAD都以离子通道为靶点,它所起的作 用,

19、既可纠正心律失常,也可促成心律失常,因 此在治疗上要权衡得失。 2021-4-27编辑课件36 治疗观念的变化 药物治疗地位药物治疗地位: 控制心律失常急性发作,如房颤复律、控制室率、 终止室上性心动过速、室速发作等; 辅助复律治疗,减少电复律后心律失常复发; 不接受埋藏式心脏转复除颤器(ICD)、消融治疗 患者的替代治疗,或已置入ICD或已接受消融治疗 者的补充治疗,如房颤消融后仍有复发、ICD后频 发放电等; 虽不危及生命的心律失常,但构成症状(如早搏、 非阵发性心动过速等)采用AAD缓解症状。 可见现今的药物治疗决不是单纯的AAD应用问题。 2021-4-27编辑课件37 5 心律失常药

20、物治疗 室性心律失常室性心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 特殊临床情况下快速心律失常特殊临床情况下快速心律失常 2021-4-27编辑课件38 室性心律失常室性心律失常 2021-4-27编辑课件39 室性心律失常的分类 以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 以预后分类以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律性心律 失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为 室性早搏或

21、无症状的短阵室性心动过速。室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续 室性心动过速或心室颤动。室性心动过速或心室颤动。 2021-4-27编辑课件40 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 2021-4-27编辑课件41 无器质性心脏病的室性早搏 进行危险分层 单发室早： 预后良好，不作常规治疗 镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic 类药 治疗目的

22、：缓解症状 不是室早数目明显减少 2021-4-27编辑课件42 无器质性心脏病的室性早搏 良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心 脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但 互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属

23、于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。 2021-4-27编辑课件43 无器质性心脏病的室速 发作时的治疗：发作时的治疗： 对起源于右室流出道的特发性室速可对起源于右室流出道的特发性室速可 选用维拉帕米、普罗帕酮、选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺阻滞剂、腺 苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心 室快速刺激室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静对左室特发性室速，首选维拉帕米静 脉注射，普罗帕酮也有效脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改持续发作时间过长且有血流动力学改 变者宜电转复变者宜电转复 2021-4-27编辑

24、课件44 无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对右室流出道室速，对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和阻滞剂，维拉帕米和 地尔硫卓。如果无效，可换用地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、类（如普罗帕酮、 氟卡尼）或氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物， 胺碘酮和索他洛尔的有效率为胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160- 320mg/天天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可特发性室速（右室流出道和左室分支性）可 用射频消融根治，成功率很高用

25、射频消融根治，成功率很高 2021-4-27编辑课件45 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 2021-4-27编辑课件46 SCD的预防 一级预防一级预防 有危险因素但尚未有致命的快速室性心律有危险因素但尚未有致命的快速室性心律 失常发作失常发作 二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史 2021-4-27编辑课件47 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作

26、史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发电生理诱发 + 2021-4-27编辑课件48 SCD的一级预防一级预防 CAST-英卡尼，氟卡尼英卡尼，氟卡尼/莫雷西嗪莫雷西嗪 -受体阻滞剂- ATMA-胺碘酮胺碘酮 SWORD- d-索他洛尔索他洛尔 MUSTT and MADITII, MADITII,SCD-HEFT 和AVID试验-ICD 2021-4-27编辑课件49 有器质性心脏病的室性早博 1.多形、成对、成串+EF预后差 2.根据病史、心功、室早复杂程度分层 3.首先治疗原发病，控制促发因素 4.心肌缺血，交感

27、神经和儿茶酚胺系统的过心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过 度兴奋，肾素度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电血管紧张素系统的激活，电 解质紊乱等使猝死的危险增加。解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有 疗效疗效. 2021-4-27编辑课件50 有器质性心脏病的室性早博 5.一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早类抗心律失常药，如果早 博很多，或有博很多，或有心功不全多形复杂室早，可多形复杂室早，可 以使用以使用III类药物类药物 . 6.6070年代认为发生于急性心梗中频发室 早(5次/分)是预警性心律失常,曾建议预防

28、 性应用利多卡因,但并未能收到应有的效 果,90年代已放弃。 7.陈旧性心梗单纯室早也不再推荐应用类 AAD。 2021-4-27编辑课件51 有器质性心脏病的室性早博 治疗目标 不强调室早总数的减少 高危患者仍强调减少室早数目 急性治疗 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱 2021-4-27编辑课件52 有器质性心脏病的非持续性室速 发生于器质性心脏病患者的非持续室速很发生于器质性心脏病患者的非持续室速很 可能是恶性室性心律失常的先兆可能是恶性室性心律失常的先兆 应该认真评价预后并积极寻找可能存在的应该

29、认真评价预后并积极寻找可能存在的 诱因诱因 心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 2021-4-27编辑课件53 有器质性心脏病的非持续性室速 EP可以诱发持续室速：可以诱发持续室速： 安装安装ICD（MADIT适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 EP未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗 2021-4-27编辑课件54 有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗：药物治疗： 治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中 毒等诱因毒等

30、诱因 应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频 繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心 律失常药，预防或减少发作律失常药，预防或减少发作 2021-4-27编辑课件55 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤 2021-4-27编辑课件56 有器质性心脏病的持续室速、室颤 发生于器质性心脏病患

31、者的持续性室速多发生于器质性心脏病患者的持续性室速多 预后不良，容易引起心脏性猝死预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在 的诱发因素外，必须及时治疗室速本身的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质常见的诱发因素包括心功能不全、电解质 紊乱、洋地黄中毒等紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防 复发复发 2021-4-27编辑课件57 需要急诊处理的快速心律失常 室性心律失常室性心律失常 l室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以室性心动过

32、速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以 观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急 诊处理。诊处理。 l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除 颤。颤。 l某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于 心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如 低血钾、洋地黄中毒、低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律延长综合征、可诱发严重心律 失常等）才应该急诊治

33、疗，而且处理的主要措施是原发病失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病 和诱发因素的治疗。和诱发因素的治疗。 2021-4-27编辑课件58 持续室速：终止发作 血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他）、索他 洛尔（洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期 短，便于接续使用其他药物短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者

34、也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复 2021-4-27编辑课件59 持续室速：终止发作 对反复多次发作者，应在电转复的基础上对反复多次发作者，应在电转复的基础上 使用药物使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激 终止终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b 类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂 （美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔） 2021-4-27编辑课件

35、60 室颤和有血流动力学障碍的持续室速： 终止发作 首先进行首先进行1次次360J除颤（除颤（类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按 治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管 插管等）插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 2021-4-27编辑课件61 持续室速或室颤：预防发作 类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他

36、a 药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用 b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑 与美西律合用与美西律合用 c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c 类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失 常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有 器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。 2021-4-27编辑课件62 持续

37、室速或室颤：预防发作 -阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心 衰病人的总死亡率，提倡使用衰病人的总死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，联合使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，阻滞剂的呼声甚高， 一般用于单独胺碘酮疗效不理想者一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有 直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常

38、药物预防发作目前以类胺碘酮为主类胺碘酮为主 2021-4-27编辑课件63 持续室速或室颤：预防发作 lICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素 lCASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死， 疗效明显优于胺碘酮等药物 l无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂 2021-4-27编辑课件64 室上性心律失常室上性心律失常 2021-4-27编辑课件65 需要急诊处理的快速心律失常 室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦 速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧速的原因进行治疗（如心衰，

39、发热，缺氧 等），而不是强行减慢心率。等），而不是强行减慢心率。 房性心动过速：主要指持续、无休止发作和房性心动过速：主要指持续、无休止发作和 某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发 作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急 诊以减慢心室率为主。诊以减慢心室率为主。 2021-4-27编辑课件66 需要急诊处理的快速心律失常 l室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。 l心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房 颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室颤最

40、好能终止发作，大多数病例以减慢心室 率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗 阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者， 即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。 2021-4-27编辑课件67 室上性心律失常的急诊药物治疗 室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）和腺苷地尔硫卓）和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 药物不

41、能终止时可考虑食管心房调搏或电转药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转 复。复。 2021-4-27编辑课件68 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤房颤/房扑房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续 时间长短，均应立即电转复时间长短，均应立即电转复 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑， 不论持续时间长短，均需用药物控制室率。不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地阻滞剂、钙拮抗剂、地 高辛（高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁）。对常规控

42、制室率措施无效或有禁 忌时可考虑用静脉胺碘酮。忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、）时可考虑地高辛、 地尔硫卓、胺碘酮。地尔硫卓、胺碘酮。 2021-4-27编辑课件69 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考房扑一般应立即电转复。若考 虑药物治疗时：虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔， 普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。）。 2021-4-27编辑课件70

43、 室上性心律失常的急诊药物治疗 房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律： 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：心功能正常者也可试用静脉药物转复： 伊步利特（伊步利特（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、普罗帕酮）、普罗帕酮 （a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、）、 索他洛尔（索他洛尔（b）。）。 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。）。 目前新开发的目前新开发的类药物许多有转复房颤的作类药物许多有转复房颤的作 用，如用，如多非利

44、特（多非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米），替他沙米 （TedisamilTedisamil）等）等 2021-4-27编辑课件71 室上性心律失常的慢性治疗 室上性心动过速室上性心动过速: 首选射频消融首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可考药物治疗不合并器质性心脏病者可考 虑虑Ic类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂 疗效较差疗效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮 2021-4-27编辑课件72 室上性心律失常的慢性治疗 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏

45、是否合并其它心律失常，如房颤。若是否合并其它心律失常，如房颤。若 合并按房颤处理合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，早不合并其它心律失常者可以观察，早 搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控 制症状，如制症状，如-阻滞剂，阻滞剂，Ic类药物。类药物。不主张使不主张使 用胺碘酮用胺碘酮 2021-4-27编辑课件73 心房颤动 房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好 卒中的危险小卒中的危险小 不用长期抗凝不用长期抗凝 生活质量高生活质量高 生存改善生存改善 是否如此是否如此? 2021-4-27编

46、辑课件74 AFFIRM 试验 目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制 心室率的疗效，主要是总死亡率的比较心室率的疗效，主要是总死亡率的比较 病人：病人：4060例房颤病人，例房颤病人，65岁以上，岁以上，12周周 内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒 中的危险因素，可耐受抗凝治疗中的危险因素，可耐受抗凝治疗 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维随机：分为二组，一组用抗心律失常药维 持窦律，另一组用药控制心室率持窦律，另一组用药控制心室率 随访：平均随访：平均3.5年年 2021-4-27编辑课件75 AFFIRM 试验 结

47、果结果 二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性 总死亡率二组无统计学差异：室率控总死亡率二组无统计学差异：室率控 制组制组306人，维持窦律组人，维持窦律组356人（人（p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联 合终点二组无差异合终点二组无差异 住院率分别为住院率分别为70%和和78% 卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些 2021-4-27编辑课件76 AFFIRM 试验 结论：结论： 在持续房颤的病人，控制心室率是可在持续房颤的病人，控制心室率是可 以接受的一线治疗以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益

48、没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续有卒中危险的所有房颤患者进行持续 抗凝是有利的抗凝是有利的 2021-4-27编辑课件77 谁适用于AFFIRM试验的结果？ AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人 其结果仅适用于其结果仅适用于 老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦既有控制心室率的适应症也有转复窦 律的适应症律的适应症 2021-4-27编辑课件78 转复还是控制心室率 2021-4-27编辑课件79 房颤指南中药物和电转复的建议房颤指南中药物和电转复的建议 类：类： 1.伴有伴有AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发、有症状的低血压

49、、心绞痛、心衰的快速阵发 房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转 复复 a类类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或 电转复电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转 复，并用药物预防复发复，并用药物预防复发 2021-4-27编辑

50、课件80 房颤指南中药物和电转复的建议房颤指南中药物和电转复的建议 b类：类： 1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行 药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实 类：类： 1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发 者再次进行转复者再次进行转复 2021-4-27编辑课件81 如何确定是否应除颤 1.是否有急诊转复的适应症？是否有

51、急诊转复的适应症？ AMI 出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心衰或心有血流动力学变化，如出现心衰或心 衰加重衰加重 可能进展为恶性心律失常，如预激综可能进展为恶性心律失常，如预激综 合征合征 单纯心室率控制不能解决问题单纯心室率控制不能解决问题 2021-4-27编辑课件82 如何确定是否应除颤 2.转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？ 心功能改善心功能改善 减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量 2021-4-27编辑课件83 如何确定是否应除颤 3.转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多

52、大？ 房颤持续的时间房颤持续的时间6 左房的大小左房的大小50 基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗 2021-4-27编辑课件84 转复方法 药物转复药物转复电转复电转复 疗效疗效稍差稍差较好较好 麻醉麻醉不需不需需要需要 栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似 抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同 2021-4-27编辑课件85 药物转复 方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心 律失常药的毒付作用律失常药的毒付作用 发作发作7天之内者较有效天之内者较有效 对短效的药物，主要疗效在

53、对短效的药物，主要疗效在24小时之内，小时之内， 24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较 差差 对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清 注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用 2021-4-27编辑课件86 窦律的维持 一般原则 单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如 -阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作注意药物相互作用，特别是促心律失常作 用，在冠心病和心衰时尤其容易发生用，在冠心病和心衰时尤其容易发生 用用c类药时类药时QRS宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过 150%，用，用a和和