抗菌药物的不良反应及其对策

1、抗菌药物的不良反应及其对 策 概念：概念：对病原菌具有抑制或杀灭作用、防治细菌 感染性疾病的一类药物。 历史：历史：百浪多息至今，70年 贡献：贡献：显著减少了细菌性感染的病死率和并发症, 对人类健康和社会发展起到了巨大作用。 问题：问题：药物作用的双重性， 不合理应 用甚至滥用，不良反应及耐药，已经成为 所有医务人员及全人类所面临的生死攸关 的重要问题。 抗菌药物概述抗菌药物概述 抗菌作用 耐药性 体内过程 防治作用、不良反应 抗病能力 致病作用 人、药、菌的关系人、药、菌的关系 国家法规：过去无抗菌药物有效的管理规定国家法规：过去无抗菌药物有效的管理规定 现在有现在有抗菌药物使用指导原则抗

2、菌药物使用指导原则 需真正得到落实需真正得到落实 国内外比较：发达国家医院抗菌药使用率为国内外比较：发达国家医院抗菌药使用率为30%30% 美、英医院为美、英医院为20%20% 我国规定为我国规定为5050以下以下 （19971997年）年） 抗菌药物的应用状况抗菌药物的应用状况 三级医院三级医院70%70%； 二级医院二级医院80%80%； 一级医院一级医院90%90%。 抗菌药物的滥用抗菌药物的滥用 1950s，氯碘喹啉(日本上市)，治疗肠炎的抗菌药 物，导致7865人发生脊髓-视神经病，部分患者 失明，死亡率达5。 1990s，替马沙星(美国Abbott公司研制的氟喹诺 酮类药物）， F

3、DA批准上市，引起低血糖和溶血 性贫血，甚至导致死亡。（加替沙星引起高血糖） 1998年我国药源性死亡病例分析：由抗菌药物引 起的死亡病例占全部死亡病例的43.1，涉及品 种29种，占全部涉及品种(1l8种)的24.6。其中 抗结核药物占抗菌药物的33，氨基糖苷类抗生 素占20.6。 抗菌药物不良反应的危害抗菌药物不良反应的危害 凡不符合用药目的并给患者带来不适 或痛苦的反应。严重者称药源性疾病 （Drug induced disease) 药品在预防、诊断、治病或调节生理 功能的正常用法用量下，出现的有害 的和意料之外的反应。它不包括无意 或故意超剂量用药引起的反应以及用 药不当引起的反应。

4、-WHO 药物不良反应（药物不良反应（定义）定义） 副反应（side reaction) 毒性反应（toxic reaction) 器官损害 致癌（carcinogenesis） 致畸（teratogenesis） 致突变（mutagenesis） 后遗效应（residual effect） 停药反应(withdrawal reaction) 变态反应(allergic reaction，过敏反应-hypersensitive reaction） 特异质反应(idiosyncrasy) 药物不良反应药物不良反应（常见类型）（常见类型） （1977年Rawlins & Thompson提出） A

5、类类 机制：机制：药物正常的药理作用过强引起药物正常的药理作用过强引起 特点：可预知，呈剂量依赖性特点：可预知，呈剂量依赖性 常见，发病率高，死亡率低常见，发病率高，死亡率低 B类类 机制：机制：与药物正常的药理作用无关与药物正常的药理作用无关 特点：不可预知，与剂量无关特点：不可预知，与剂量无关 不常见，发病率低，死亡率高不常见，发病率低，死亡率高 药物不良反应的分类（药物不良反应的分类（简便分类简便分类） A类（类（Augmented）反应：）反应：扩大的反应，最常见的类型。 B类（类（Bugs）反应：）反应：促进某些微生物生长引起的菌群失调等。 C类（类（Chemical）反应：）反应：

6、即化学的反应，药物或赋形剂的化 学 性质引起，如外渗物反应，静脉炎，接触性皮炎等。 D类（类（Delivery）反应：）反应：给药反应，改变给药方式，可停止发 生。如果如植入药物周围的炎症或纤维化。 E类（类（Exit）反应：）反应：撤药反应，生理依赖。如阿片类等。 F类（类（Familial）反应：）反应：家族性反应，G6PD缺陷的病人，使用奎 宁时可能会出现溶血。 G类（类（Genetotoxcity）反应：）反应：基因毒性反应，三致毒性。 H类（类（Hypersensitivity）反应：）反应：过敏反应。 U类（类（Unclassified）反应：）反应：未分类反应，机制不明，如药源性

7、 味觉障碍。 药物不良反应的分类（药物不良反应的分类（详细分类详细分类） 细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下 降甚至消失。降甚至消失。 细菌产生耐药性的机制：细菌产生耐药性的机制： 阻止药物到达靶部位阻止药物到达靶部位 产生破坏药物结构的酶产生破坏药物结构的酶 改变靶部位结构改变靶部位结构 增加代谢性拮抗物增加代谢性拮抗物 细菌的耐药性及产生机制细菌的耐药性及产生机制 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）中：）中： 9090100100的对青霉素耐药的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到对氨基糖苷类和喹诺酮类耐

8、药达到9090以上以上 对四环素耐药率达对四环素耐药率达9090100%100%； 对氯霉素耐药率达对氯霉素耐药率达505080%80%； 对头孢噻吩耐药率为对头孢噻吩耐药率为242444%44%； MRSAMRSA除万古霉素外已经无药可治。除万古霉素外已经无药可治。 细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度 7070年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株 在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70708080 铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8 8种抗菌药物的耐药性种抗菌药物的耐药性 达达51.85%-100%51.

9、85%-100% 9090年代开始出现年代开始出现MASAMASA、MRSEMRSE和肠球菌对万古霉素的和肠球菌对万古霉素的 耐药（耐药（VREVRE） ESBLsESBLs的问题十分严重的问题十分严重 细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度 细菌耐药的严重后果细菌耐药的严重后果 1.-1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 3.3.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 4.4.林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 5.5.四环素与氯霉素四环素与氯霉素 6.6.多肽类抗生素多肽类抗生素 7.7.磺胺类抗菌药磺胺类抗菌药 8.8.喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 9.

10、9.抗真菌药物抗真菌药物 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内酰胺类内酰胺类 头孢菌素头孢菌素 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:头孢噻肟、曲松、他啶头孢噻肟、曲松、他啶 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁头孢西丁 非典型非典型 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培能亚胺培能、美罗培能 -内酰胺类内酰胺类 单环类单环类:氨曲能氨曲能 氧头孢烯类氧头孢烯类 抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制 导致抗菌药物不良反应的药物因素导致抗菌药物不良反应的药物因素

11、药物制剂药物制剂 制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物 和副产物，以及制剂中的溶剂、稳定剂、色素、赋形剂等有一定 关联。 1973年美国发生的磺胺酏剂中毒事件是由于用二甘醇（diethylene glycol）代替乙醇作溶剂而造成107人死亡 1960年代，有人服用四环素胶囊后产生范康尼样综合征（Faconi like syndrome），出现恶心、呕吐、蛋白尿、酸中毒等症状，系因 四环素高温贮存的降解产物4-差向脱水四环素所致 1990s 中国梅花K事件 药物的使用药物的使用 用药剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途径错误，配伍 不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌

12、证等均可诱发药物性 损害。 庆大霉素的神经肌肉阻滞作用与其血浓度有关，故中国药典规定该药 用于肌注或静滴，不得静脉推注，如果静脉推注则易引起呼吸抑制。 导致抗菌药物不良反应的药物因素 药物本身的作用 链霉素的毒性作用（如耳毒性）可引起第八 对颅神经损害，造成听力减退或永久性耳聋。 药物相互作用 药物相互作用包括药物与药物、药物与食物、药物与疾 病的相互作用。 当合并用药物品种为2-5、6-10、11-15、16-20种时，不 良反应的发生率分别为4%、12%、28%和54%。 导致抗菌药物不良反应的患者因素导致抗菌药物不良反应的患者因素 年龄年龄 小儿小儿 各系统器官功能不健全，肝酶系统及血脑

13、屏障发育尚未完 善，肝脏的药物解毒作用及肾脏的药物排泄能力低下。 新生儿应用氯霉素后易出现灰婴综合征，表现为呕吐、厌食、腹胀、 面色苍白、发绀、血管性虚脱，以及循环、呼吸衰竭等-肝酶发育 不完善，葡萄糖醛酸的结合力差，以及肾脏排泄能力较低使氯霉素在 体内蓄积所致。 新生儿局部应用新霉素滴耳剂过多或过久可致耳聋-新生儿体表面 积相对较大，粘膜嫩，皮肤角化层薄，局部用药过多或用药时间过久 易致毒性反应。 老年人老年人 肾小球滤过率、肾小管分泌能力降低，肾血流量明显减 少而影响体内药物的排泄；肝血流量降低、肝药酶活性减弱而致 解毒能力下降；此外，老年人组织器官功能减退，靶器官对某些 药物作用的敏感性

14、增高。 应用庆大霉素时，由于肾功能减退，使该药半衰期延长而致肾毒性和 不可逆性听觉和前庭功能损害。 性别性别 一般而言，ADR的发生率女性高于男性。氯霉素引起的再生障碍性 贫血，女性的发生率分别比男性高3倍和2倍。 遗传遗传 遗传是个体差异的重要决定因素，遗传基因差别造成人 类对药物反应的差异。 日本人和爱斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用异烟肼易产 生肝损害。 英国人和犹太人中慢乙酰化者达60-70%，这些人使用异烟肼易产 生周围神经炎。 疾病疾病 疾病既能改变药物的药效学又能改变药代动力学，从而诱发ADR。 慢性肝、肾疾病的患者由于药物在体内的代谢及清除速率降低， 使药物的血浆半衰期延长

15、，血药浓度增高，容易引起不良反应。 多粘菌素的神经系统毒性反应在肾功能正常者中的发生率为7%， 而在肾功能不良者中可达80%。 导致抗菌药物不良反应的患者因素导致抗菌药物不良反应的患者因素 过量使用抗菌药物出现的不良反应 常规剂量使用抗菌药物出现的不良反应 与剂量相关的不良反应与剂量相关的不良反应 医务人员专业知识欠缺 使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决 小剂量长期使用，毒性小小剂量长期使用，毒性小 医德医风不良 过量使用抗菌药物出现过量使用抗菌药物出现 不良反应的原因不良反应的原因 盲目的联合用药盲目的联合用药 无针对性

16、选药无针对性选药 不区分感染的严重程度及菌群不区分感染的严重程度及菌群 不区分个体差异：年龄、身高体重、基础疾病不区分个体差异：年龄、身高体重、基础疾病 不区分感染部位不区分感染部位 不作标本培养和耐药试验的不作标本培养和耐药试验的“经验用药经验用药” 不知道抗菌药物的不良反应不知道抗菌药物的不良反应 随意更改给药途径、给药部位随意更改给药途径、给药部位 不了解不了解药物特性和作用机制，药物特性和作用机制，药物药物说明书决定一切说明书决定一切 预防用药时间过长，预防用药时间过长，“档次档次”过高过高 常规剂量使用抗菌药物不良常规剂量使用抗菌药物不良 反应增多的原因反应增多的原因 不了解不了解药

17、物特性和作用机制药物特性和作用机制 不清楚病史、过敏史、家族史不清楚病史、过敏史、家族史 未充分调研药物不良反应的文献未充分调研药物不良反应的文献 未充分早期观察给药后的症状未充分早期观察给药后的症状 与剂量无关的不良反应增多与剂量无关的不良反应增多 的原因的原因 药剂人员不作为，未参与用药指导药剂人员不作为，未参与用药指导 仅是发药，与临床合理用药严重脱节仅是发药，与临床合理用药严重脱节 临床药理知识严重不足，介入临床用药过程困难临床药理知识严重不足，介入临床用药过程困难 没有审核处方，未起到把关作用没有审核处方，未起到把关作用 为医药代表服务（为已服务）为医药代表服务（为已服务） 抗菌药物

18、不良反应增多的其他抗菌药物不良反应增多的其他 原因原因 药事委员会形同虚设，未充分行使职能药事委员会形同虚设，未充分行使职能 少数医院未设立药事委员会少数医院未设立药事委员会 少数人说了算少数人说了算 管事少：管事少：药事内容多，却只关心进药品种和药事内容多，却只关心进药品种和 进药量进药量 抗菌药物不良反应增多的其他抗菌药物不良反应增多的其他 原因原因 医院管理缺乏有效监管措施医院管理缺乏有效监管措施 合理使用抗菌药物的规章制度不健全合理使用抗菌药物的规章制度不健全 合理使用抗菌药物的组织机构不健全合理使用抗菌药物的组织机构不健全 加大药物用量，追求利润，认识不到位加大药物用量，追求利润，认

19、识不到位 解决解决药品回扣、医德医风问题措施不到位药品回扣、医德医风问题措施不到位 抗菌药物不良反应增多的其他抗菌药物不良反应增多的其他 原因原因 卫生行政管理部门监管力度不够卫生行政管理部门监管力度不够 抗菌药物不良反应的监控与宣传不够抗菌药物不良反应的监控与宣传不够 抗菌药物不良反应报告发布不及时等抗菌药物不良反应报告发布不及时等 药监部门把关不严药监部门把关不严 假药、伪劣药品根除不严等假药、伪劣药品根除不严等 抗菌药物不良反应增多的其他抗菌药物不良反应增多的其他 原因原因 患者的依从性不好患者的依从性不好 患者或其家属的不合理要求患者或其家属的不合理要求 上级医师把关不严上级医师把关不

20、严 医药代表的误导作用医药代表的误导作用 只用贵的，不用对的只用贵的，不用对的 抗菌药物不良反应增多的其他抗菌药物不良反应增多的其他 原因原因 1.1.原发感染未能及时得到控制：延长住院日原发感染未能及时得到控制：延长住院日 2.2.严重器官损害：听力损害等严重器官损害：听力损害等 3.3.形成二重感染，尤其是真菌感染形成二重感染，尤其是真菌感染 4.4.患者经济负担加重，医疗纠纷增加患者经济负担加重，医疗纠纷增加 5.5.社会资源浪费社会资源浪费 6.6.损害医务人员自身形象损害医务人员自身形象 抗菌药物不良反应的后果抗菌药物不良反应的后果 抗菌药物不良反应的抗菌药物不良反应的 具体表现具体

21、表现 抗菌药物的肾脏损害抗菌药物的肾脏损害 主要药物：主要药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、 内酰胺类、四环素类、磺胺药、喹诺酮类、利福平等。 临床表现：临床表现：蛋白尿和管型尿，红细胞尿，尿量改变、pH值改变、 氮质血症、肾功能减退，少数可出现急性肾衰、尿毒症等。给 药后3-6天发生，停药5天内消失或逐渐恢复。 毒理机制：毒理机制：药物主要经肾脏排泄，在肾皮质有较高浓度的积聚。 氨基糖苷类 与肾皮质有特殊亲和力，主要损害近曲小管上 皮细胞，严重时引起肾小管坏死及急性肾衰。庆大霉素肾毒 性最强。 磺胺药 在肾小管内析出结晶，引起血尿或梗阻性肾病、急 性肾衰。 引起间质性肾炎的

22、药物 甲氧西林、利福平、阿莫西林等。 可能通过变态反应引起肾损害。一代头孢用量大时有肾损害。 两性霉素B 改变肾小管上皮细胞通透性，导致排氢障碍而增 加尿钾排出，还可影响浓缩功能而出现肾性尿崩症。肾血管 的收缩，导致肾皮质缺血和肾小球滤过率减少，不可逆性急 性肾衰。 联合用药：联合用药：老年患者同时应用利尿药、环孢素、万古霉素及多粘 菌素等肾毒性药物时，易诱发肾脏损害。 抗菌药物的肝脏损害抗菌药物的肝脏损害 主要药物：主要药物：四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、异烟肼、利 福平、呋喃唑酮、内酰胺类、两性霉素B等。 临床表现：临床表现：黄疸、上腹痛、肝肿大、转氨酶升高，重者可有 全身出血倾向。伴变

23、态反应者可有发热、皮疹、关节痛及 嗜酸粒细胞增多等。静脉注射剂量较大或长期口服四环素 偶可引起肝细胞脂肪变性坏死。红霉素酯化物可引起胆汁 淤积性肝炎。两性霉素B、林可霉素和磺胺类可引起中毒 性肝炎，大剂量四环素可引起浸润性重症肝炎，利福平可 造成胆红素血症，大环内酯类和苯唑青霉素引起胆汁淤滞 性肝炎。 毒理机制：毒理机制：变态反应及直接毒性刺激可能参与肝损害。在首 次给药后很少发生肝毒性，第2次使用，即使剂量很小也 迅速发生，常在给药后10天左右发生。 联合用药：联合用药：在孕妇、长期口服避孕药者、肝肾功能减退者及 血清白蛋白水平低下者尤易发生。 抗菌药物的神经系统损害抗菌药物的神经系统损害

24、主要药物：主要药物：泰能、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多粘菌素类、 异烟肼、乙胺丁醇、林可霉素类、四环素类等。 临床表现：临床表现：头晕、头痛、失眠、不安、步态不稳、欣快感、 震颤、手足麻木、幻视、幻听、无力等；肌阵挛、惊厥、 癫痫、昏迷、妄想等；耳鸣、耳聋等。视神经炎、视神经 萎缩甚至失明。心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰 竭等。 毒理机制：毒理机制：氟喹诺酮类脂溶性大，易透过血脑屏障而进入脑 组织，使脑中GABA与受体结合受阻，中枢兴奋性增高。异 烟肼剂量过大可使脑内谷氨酸脱羧酶活性减低，维生素B6 缺乏和GABA含量减少而导致癫痫。氨基糖苷类均可引起第 VIII对脑神经的前庭功能失调或耳

25、蜗神经损害。氨基糖苷 类具有类似箭毒阻滞乙酰胆碱释放和络合钙离子的作用， 导致神经一肌肉接头阻断。 联合用药：联合用药：氨基糖苷类与其他耳毒性药物如强利尿剂呋噻米 等、水杨酸类、抗肿瘤药长春新碱、万古霉素、多粘菌素 等合用时毒性反应加剧。老年人、婴儿尤易发生。 抗菌药物的血液系统损害抗菌药物的血液系统损害 主要药物：主要药物：氯霉素、磺胺药、内酰胺 类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖 苷类、四环素类、两性霉素B、灰黄霉 素等。 临床表现：临床表现：白细胞和(或)血小板减少、 再生性障碍性贫血、出血倾向等 。 毒理机制：毒理机制： 内酰胺类可致免疫性溶血 性贫血，其它机制不明。 抗菌药物的消化系统

26、损害抗菌药物的消化系统损害 主要药物：主要药物：四环素类、大环内酯类、 氯霉素、氨基糖苷类、磺胺药等 。 临床表现：临床表现：胃肠道反应，如恶心、 腹胀、上腹不适、腹泻等，偶伴呕 吐。 毒理机制：毒理机制：胃肠道剌激。 抗菌药物的心血管系统损害抗菌药物的心血管系统损害 主要药物：主要药物：盐酸四环素、红霉素乳糖酸盐、青霉素、 头孢噻吩、万古霉素、两性霉素B、多粘菌素、司 帕沙星等。 临床表现：临床表现：静脉应用时，浓度过高或滴速过快可引 起血栓性静脉炎。两性霉素B快速静脉给药可发生 心室颤动。林可霉素快速静推可引起晕厥、血压 下降、心电图改变，偶致心跳、呼吸骤停。大剂 量羧苄青霉素可引起血钠过

27、高、低血钾及心律失 常。大剂量静滴青霉素G偶可引起暂时性心电图变 化，可能为冠状动脉水肿、缺血。司帕沙星可致 Q-T间期延长。 毒理机制：毒理机制：未明。 抗菌药物的变态反应抗菌药物的变态反应 主要药物：主要药物：几乎每一种抗菌药物均可引起变 态反应。 临床表现：临床表现：药物热和皮疹、血清病样反应、 血管神经性水肿，光敏皮炎 、过敏性休 克 。 毒理机制：毒理机制：抗菌药物大多可作为半抗原，在 体外或体内与蛋白质结合后成为全抗原， 激发淋巴细胞产生特异性抗体或致敏淋巴 细胞，使机体处于致敏状态，当再次接触 同种抗菌药物后即可产生各种类型变态反 应 。 抗菌药物的二重感染抗菌药物的二重感染 主

28、要药物：主要药物：广谱抗菌药物。 临床表现：临床表现：常出现在用药后3周内。主要病原菌为金 葡菌、G-杆菌(如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 肺炎杆菌、产气杆菌、沙雷氏菌等)、真菌及厌氧 菌。常高度耐药，人体抵抗力差，因此二重感染 常严重而不易控制。伪膜性肠炎、真菌感染多见。 毒理机制：毒理机制：长期应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受 到抑制，而正常情况下，在人体各部位寄生的未 被药物抑制的细菌则乘机大量繁殖，特别是在婴 儿、老年人、有严重原发病(如恶性肿瘤、白血病、 糖尿病、肝硬化等)长期应用激素或抗代谢药物、 腹部手术、脑部外伤及器官移植者等免疫功能较 低下的人群尤易发生。 抗菌药物的其它不良

29、反应抗菌药物的其它不良反应 局部反应：局部反应：药物肌注后可引起局部刺激作用和局部疼痛。常 用气溶吸人药物(氨基糖苷类、两性霉素B)，如吸入浓度 过高，易出现咽痛、呛咳等刺激症状。 影响牙齿发育：影响牙齿发育：四环素致乳齿及恒齿色素沉着、牙釉质发育 不全 。 灰婴综合征：灰婴综合征：大剂量氯霉素引起新生儿及早产儿循环衰竭。 发热反应：不纯制剂引起。 “治疗休克治疗休克”( (赫氏样反应赫氏样反应) )：四环素等治疗布鲁氏菌病、钩 端螺旋体病时因病原体死亡，释放大量内毒素而引起。 赫氏反应：赫氏反应：青霉素治疗梅毒、回归热时，有时可使疾病症状 加重。 戒酒硫样反应：戒酒硫样反应：静滴头孢哌酮期间

30、饮酒出现。 腱破裂及横纹肌溶解症：腱破裂及横纹肌溶解症：喹诺酮类可引起，主要表现为乏力， 以CPK、血中及尿中肌红蛋白升高为特征的肌肉痛。 抗菌药物不良反应的治疗抗菌药物不良反应的治疗 一般原则一般原则 及时停药及时停药 加强排泄，延缓吸收加强排泄，延缓吸收 对于一些与剂量相关的不良反应的治疗，可采用静脉对于一些与剂量相关的不良反应的治疗，可采用静脉 输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、吸附剂，以及血液输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、吸附剂，以及血液 透析等方法加速药物的排泄，延缓和减少药物的吸收。透析等方法加速药物的排泄，延缓和减少药物的吸收。 如磺胺药引起的肾损害可通过输液、利尿、疏通肾小如磺胺药

31、引起的肾损害可通过输液、利尿、疏通肾小 管，促进药物在肾小管中的排泄。管，促进药物在肾小管中的排泄。 拮抗剂的应用拮抗剂的应用 谷胱甘肽能激活多种酶，促进药物在体内的代谢，可谷胱甘肽能激活多种酶，促进药物在体内的代谢，可 用于治疗药物性肝炎等。用于治疗药物性肝炎等。 抗菌药物不良反应的治疗抗菌药物不良反应的治疗 过敏反应的治疗过敏反应的治疗 抗过敏治疗 抗组织胺类药物，如异丙嗪、扑尔敏、苯海拉明等 维生素C及葡萄糖酸钙抗过敏、抗炎，可用于严重的 过敏性药源性疾病和药物引起的自身免疫性疾病的 治疗。 过敏性休克的治疗 必须就地抢救，切忌延误时机。立即使患者平卧， 抬高下肢，吸氧，开放静脉通道，注

32、意保暖。肾上 腺素首选，一般皮下或肌注0.5-1.0mg。病情严重者 可静脉滴注肾上腺皮质激素，肌注非那根治疗。发 生心跳呼吸骤停者，立即按心肺复苏抢救治疗。 抗菌药物不良反应的治疗抗菌药物不良反应的治疗 对受损器官的治疗对受损器官的治疗 治疗方法与其他病因引起的相应器官损害的治疗方法 相同。如药物性肝损害的保肝治疗与病毒性肝炎的治 疗相同；药物性肾衰的透析指征与其他病因引起肾衰 的透析指征相同等。 对症处理对症处理 对过敏性皮肤损害可对症局部用药，如缓解瘙痒症状； 对恶心、呕吐等消化道反应可给予止吐剂治疗；对药 物引起的发热可用解热镇痛药治疗等。但有不少患者 可能对多种药物敏感，因此，在进一

33、步治疗和选择药 物时，应尽量简化治疗措施，避免因同类药物的重复 使用，加重已经发生的药源性疾病。 抗菌药物不良反应的预防抗菌药物不良反应的预防 提高临床安全用药水平提高临床安全用药水平 了解患者的过敏史或药物不良反应史。 老年人病多，用药品种也较多，医务人员应提高警惕。 小儿尤其新生儿，剂量应按体重或体表面积计算，应加强观察。 孕妇尤其是妊娠初期3个月，应尽量避免使用药物，以防致畸。 哺乳妇女用药应慎重选择经乳汁排泄的药物。 肝肾疾病患者，应选用对肝肾功能无影响的药物，还应适当减少 剂量。 用药要有明确的指征，对症用药，切忌随意用药。 尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量。 避免不必要的联合

34、用药。 应用对器官功能有损害的药物时，须定期检查器官功能，如应用 利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听 力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。 用药过程中，应注意药物不良反应的早期症状，以便及时停药和 处理，防止进一步发展。 应注意药物的迟发反应，如药物的致癌、致畸作用。 抗菌药物不良反应的预防抗菌药物不良反应的预防 加强药物安全信息的收集和交流加强药物安全信息的收集和交流 药物安全信息对保障临床安全用药具有十分重 要的现实意义。医疗机构加强药物安全信息工 作。收集药物安全信息，提高信息的质量和数 量，加速信息的交流，将有效地指导临床安全、 合理用药，预防和减少抗菌药物不良反应

35、的发 生，造福于民。 加大科研投入，上市不良反应少、轻的抗菌药物加大科研投入，上市不良反应少、轻的抗菌药物 减少药物中杂质减少药物中杂质 改造已知不良反应药物的结构改造已知不良反应药物的结构 加大加大抗菌药物的合理使用，减少滥用抗菌药物的合理使用，减少滥用 1.1.加大各级行政干预的力度加大各级行政干预的力度 20042004年年7 7月月1 1日起所有抗菌药均被列为处方药日起所有抗菌药均被列为处方药 严格执行严格执行卫生部出台的抗菌药物管理条例和使用卫生部出台的抗菌药物管理条例和使用 指南两个文件指南两个文件 2.2.成立成立“医院合理使用抗菌药物指导委员会医院合理使用抗菌药物指导委员会”，

36、加强，加强 对各个科室、各级医师的督导对各个科室、各级医师的督导 3.3.医务人员应加强相关知识的学习，提高抗菌药物医务人员应加强相关知识的学习，提高抗菌药物 使用水平。使用水平。 抗菌药物不良反应的对策抗菌药物不良反应的对策 抗菌药物不良反应的对策抗菌药物不良反应的对策 解决因医德医风问题导致的滥用抗菌药物问题解决因医德医风问题导致的滥用抗菌药物问题 合理使用抗菌药物指导委员会督导合理使用抗菌药物指导委员会督导 实行专家指导下的公示制度实行专家指导下的公示制度 制止医药代表的不良行为制止医药代表的不良行为 减少抗菌药物不良反应的减少抗菌药物不良反应的 重点措施重点措施 剂剂 量量 用用 法法

37、 血血 清清 浓浓 度度 感染感染 部位部位 浓度浓度 生生 物物 效效 应应 Pharmacokinetics 药动学药动学 Pharmacodynamics 药效学药效学 抗菌药物的药动学与药效学抗菌药物的药动学与药效学 时时 间间 血浆药物浓度血浆药物浓度 (mg/L) 口口 服服 静脉注射静脉注射 体内药物浓度随时间体内药物浓度随时间 变化的规律变化的规律 应用临床药代动力学的原理设计和应用临床药代动力学的原理设计和 完善给药方案完善给药方案 血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系 血 药 浓 度 0 时 间 最高安全浓度最高安全浓度 最小有效浓度最小有效浓度 毒性作用毒性作

38、用 治疗作用治疗作用 无效作用无效作用 按患者具体状况选用抗菌药物按患者具体状况选用抗菌药物 老年人抗菌药的应用老年人抗菌药的应用 o肾功能减退，半减期长，血浓度高 o肝解毒功能降低 o组织退化、防御功能低，胃、尿、 胆汁中常有菌 o水量减少，药物在脂肪中浓度高 o白蛋白减少，游离药物多 老年人抗菌药的应用老年人抗菌药的应用 o避免肾毒性药物 o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) o不良反应多，且不易发现 o肝肾清除减退、剂量低、分次 o注意全身状态，心功能、水盐平衡 小儿抗菌药的应用小儿抗菌药的应用 o药物酶系不成熟，血浓度偏高 o肾发育不全，药物排泄减少 o胞外溶液量大，药物消除慢 o

39、药物与血浆蛋白的结合松，游离药 物多 小儿抗菌药的应用小儿抗菌药的应用 o剂量宜低 o避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 o避免肌注 孕妇抗菌药的应用孕妇抗菌药的应用 o血容积大，肾血流量大，分布容积大 o剂量宜增，对药物毒性敏感 o药物通过胎盘，影响胎儿 乳妇抗菌药的应用乳妇抗菌药的应用 o授乳影响幼儿： 磺胺、异烟肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑 o安全：b-内酰胺类 肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 药物对肝脏的作用肝病时应用 大环内酯酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性避免应用其酯化物 林可类半减期延长，清除减少转氨酶增

40、高减量慎用 氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用 利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症避免与异烟肼同用 异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用 两性B肝毒性、黄疸禁用 四、土霉素严重肝脂肪变性避免使用 磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 肝功能减退者应避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝内代 谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著增高的抗菌药。 避免使用：四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、利福平、 两性霉素B。 减量使用：林可霉素类。 必要时可慎用：异烟肼、磺胺药、酮康唑及氟胞嘧啶。 正常剂量使用：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、万 古霉素、多粘菌素与磷霉素等。 肝、肾功能同时减退者减量应用：青霉素、广谱青霉素类 和头孢菌素类。 肾功能损伤者感染时