金寨县新型农村合作医疗五保供养对象补偿运行分析资料

1、金寨县新型农村合作医疗五保供养对象补偿运行分析为了认真落实农村五保供养工作条例 ，切实做好农村 五保供养对象的医疗保障工作， 根据民政部、 卫生部、 财政部 关于实施农村医疗卫生救助的意见 等相关规定， 我县民政 局、财政局、卫生局及合管中心联合下发了金民福 200963 号文件。从 2009 年 6 月 11 日起，对我县农村五保供养对象 实施了如下暂行办法： 1、参合资金，由县民政局统一安排； 2、门诊费用实行定额补助 200 元； 3、住院实行零首付，报 销比例乡镇级别提高为 80% ，县级为 70% ，县外为 60% 。4、 报销余额由乡镇民政科员统一办理申报大病医疗救助予以解 决。此

2、项举措， 体现了党和政府对五保供养对象的关怀， 获得 了全县五保供养对象的一致好评。一、运行状况从实施至 2009 年 12 月 31 日，全县共有 298 人次获得 了补偿，合计补偿金额为： 57.73 万元。人均 1937 元。解决 这一部分困难人群的生病就医问题。二、运行中存在的突出问题我县有部分医疗机构， 以此次文件出台为契机， 大肆宣传 五保供养对象住院不用自己掏钱， 百分之百进行报销。 无论有 没有病， 都到医院进行体检， 或者是需不需要住院， 都办理住 院手续， 把医院当成了养老院。 同时大剂量的使用抗菌素和营 养药品， 造成了民政资金和新农合基金大量的流失， 引起了多 方的关注

3、。三、下一步监管及处罚 各定点医疗机构必须严格把握住院指征， 对于可以门诊治 疗的， 不应以住院为首选治疗。 对于符合住院条件， 要按照病 情情况，合理进行检查、合理治疗、合理用药。绝不允许营养 药品和抗菌素的滥用。 下一步， 我们将安排年度稽查， 其中五 保供养对象住院， 亦是我们重点稽查的内容之一。 发现医疗机 构有套取合作医疗基金和民政资金的单位， 将给予从严从重处 罚。金寨县新型农村合作医疗 2010 年度医药费用结报的培训资料 一、跨年度住院的病人如何结报 ?对于在 2009 年住院， 2010 年出院的跨年度费用结报， 全部按 2010 年度住院处理 ,不再进行年度分割。对于在 0

4、9 年 度内住出院病人，在结报系统中要选择年度后，输入 2009 年 后，方可以选取病人资料，进行结报。对于 2010 年的病人， 必须要选择 2010 年度后， 才可以结报。 如果因年度选择错误， 造成病人封顶和门槛有误的，责任由各结报员自行承担。二、住院刷卡问题？更新后的结报系统，可以按照新农合实施办法规定，在收 费处实行刷卡办理住院。 （要求收费处可以上外网）对于特殊 情况，病人住院没有带卡，按正常病人，办理住院后，结报时 带卡，到结报室进行补刷卡，进行结报。三、意外伤害的如何结报？按金政【 2009 】 66 号文件规定，对意外伤害患者的 补偿， 恢复意外伤害核查制度， 患者必须具备完

5、整的原始医学 资料，申报补偿时需填写金寨县新农合意外伤害无第三者责任 人确认声明书。 对不具备原始医学资料的， 不论何种原因， 一 律视同有第三者责任人。 具体核查的办理和办理程序， 由县合 管中心另行制定。 由于选调人员没有到位， 目前的核查制度尚 没有开展，目前执行政策按 2009 年填写确认书处理，如以后 人员就位后，按新出台办法执行。四、2009 年住院治疗， 因保险理赔等原因， 还没有办理结报， 如何办理 ?在此次体系统更新后， 抓紧时间把以前遗留下的病人全部 处理好。 同时针对此类特殊情况的结报， 结报员在结报时， 必 须进行输入或者是选择年度后， 然后输入理赔金额， 可以正常 办

6、理结报。五、针对提前参合， 2010 年出生的新生儿，生病住院的如何 结报？首先新生儿的父母要起好新生儿的姓名，然后凭出生证 明复印件及乡镇合管办的参合证明， 到合管中心综合股进行改 卡。姓名更改完毕后，即可进行结报。六、针对 2010 年参加商业保险的病人结报？ 按金政【 2008 】 94 号文件规定，对于既参加商业保 险，又参加合作医疗的病人结报， 要求病人先进行商业保险理 赔，然后才进行合作医疗报销， 将理赔的金额输入结报系统中 其它费用栏。 这样系统就可以自动结算， 两项补偿不超过住院 总费用。七、国家药品目录和安徽省新型农村合作医疗的药品目录 （2008 年版）维护问题？由于本次系

7、统更换后， 药品对应大多数， 是将以前的进行 的导入转换。但是对于金合管中心 200831 文件，有部分医 疗机构，没有进入维护，或者是维护的不对。这项任务，虽然 布置了多次， 由于工作量较大， 工作维护人员不明确， 无专人 专办。致使现在此项工作仍有多数乡镇卫生院没有完成。八、2009 年慢性病人费用如何结报？按金政【 2007 】115 号文件精神，对于 2009 年慢性 病结报， 由各定点医疗按照属地管理的原则， 实行由定点医疗 机构进行结算。对于 09 年的慢性病，大部分的医疗机构均已 经结报。 现要求如下： 首先要选择结报年度， 然后刷卡选择病 人、选择病种、然后分笔录入费用。由结报

8、员初审后结报、并 上传我中心数据库， 打印出结报单据， 然后由定点医疗机构进 行现场垫付。 是否现场垫付， 以后做为新农合稽查重点督查内 容这一。九 :慢性病如何初审 ? 按慢性病结报规定，发票，清单或处方及病历齐全。慢 性病的初审 ,首先要发票是我们新农合专用的票据， 对于过期， 作废的发票， 一律不予认可。 其次是费用总额： 对于在一个年 度内， 慢性病的结报门槛是没有门槛的。 但是年度中间结报门 槛是 300 元。如果一个年度后，不足 300 元的费用一年一次 性结算。第三是用药范围：用药必须与慢性病种相关,用药范围遵照药品目录 ,购买的药量要同用药的医嘱相吻合，对于到 大药房或医药公司

9、批发药品的， 一定要按医嘱用量， 核算病人 的用药量，对于超出部分给予核减。十：慢性病清单如何填写？将发票与处方相对应、 整齐粘贴， 按时间的先后顺序逐一 在慢性病用药清单上进行登记、 汇总； 如是检查费用发票、 需 附检查报单的复印件。 然后结报员对此费用对行审核， 核减自 费后， 录入慢性病费用清单一览表， 按每张发票一格， 可报及 自费要审核清楚；十一、关于重申发票规范化管理规定根据金寨县人民政府金政【 2008 】94 号文件第七章 定点医疗机构第二十六条规定：乡镇定点医疗机构，从 2009 年元月一日起， 对参合患者的门诊、 住院， 统一使用由县合管 中心代理印制的收款收据。 对于

10、2009 年度慢性病结报及 2010 年所有的结算，非统一印印制票据，我中心一律不予认可。 十二、关于定点医疗机构新农合财务方面对帐工作各定点医疗机构结报员应做好结报资料的对帐工作， 定期 与合管中心核对账目。 首先各定点医疗机构结报员， 要分月把 本医疗机构的结报资料对帐单打印好，建立结报资料辅助台 帐。同时将我中心每月结算反馈表进行核对， 经审核无误登记 台帐后， 将回单转交医院会计记帐。 新农合病人辅助台帐将作 为年终考核各医院合作医疗工作开展情况的重要指标。 村门诊 统筹开展后，结报员还要与村室之间的对帐。1、2009 年卫生院结报已经结束， 各医院全年结报花名册已上 传到金寨县新型农

11、村合作医疗网补偿公示模块， 请各医院做好 结报对帐工作。2、各医院将全年报帐资料予以整理归档，并将新农合补偿登 记表装订成册，加封面作为该院 2009 年新农合补偿台帐，作 为以后抽查及年度新农合考核依据。3、各季度参合农民住院医疗服务信息表必须于每季度结束后 10 日内报中心结算股统计员处，如不能按时报送，将暂停对 该医疗机构汇款。十三、村门诊统筹启动后的审核垫付工作 村卫生室向乡镇卫生院结算时须提供“村门诊统筹专用收款收据”、“复写处方”、“门诊统筹补偿登记汇总表复写件”等 材料， 并将发生的收费清单准确上传到乡镇卫生院数据库，由乡镇定点卫生院结报员审核后， 及时进行垫付。 是否垫付， 做

12、 为新农合工作方便稽查重点内容。十四、村级门诊统筹结报要求：1、将门诊小票与处方以左上角为界对齐粘贴，以防遗失。2、门诊统筹登记表须按发票流水号连续登记，作废发票也须 粘贴在重开的发票后面， 作为日后审查的依据， 不得随意丢弃。3、资料排列顺序与门诊统筹登记表及上传顺序需一一对应， 否则将不予接收。4、村级门诊统筹审核严格按照金寨县新型农村合作医疗设定 病种门诊统筹实施方案 （试行）执行。如果需要核减部分费用， 在审核栏中，手工更改自费费用，重新计算，打印出补偿表。5、村级门诊统筹审核必须按月进行，不允许跨月或者是跨年 度进行。否则造成错误由各定点医疗机构自行承当。 十五、病历书写规范、处方清

13、单录入准确各定点医疗机构，应按照国家卫生部的及我省卫生厅制定 的病历书写规范， 严格要求。处方及清单除停电等特殊原因外， 必须是即时准确录入。不得以一个收费名称，代替收费项目。 如手术费， 随意性输入多少等， 这一块， 亦是我中心对医疗机 构监管的内容之一。 十六、计划生育手术并发症治疗报销程序启动根据金人口委【 2009 】72 号文件相关规定，对于不住院 治疗，纳入慢性病报销范畴， 患者凭节育手术并发症 鉴定书， 发票、处方及门诊病历，按慢性病中，计生后遗症予以结算， 具体办法，详见慢性病结报。 （各乡镇鉴定人员，已逐步在数 据库中维护。）十七、关于 2010 年慢性病如何结报？ 按金寨县

14、新型农村合作医疗实施办法金政 200966 号文件规定， 慢性病范围包括普通慢性病和特殊慢性病： 普通 慢性病包括：（1）心脏病伴心功能不全（级以上）、（2 ）糖尿病（饮食控制无效） 、（3）肝硬化（失代偿期） 、（ 4）脑出血脑梗塞恢复期、 （ 5）慢性支气管炎伴肺气肿（失代偿期） 、 （6）类风湿关节炎（H期及以上）、（7 ）高位截瘫（含脑瘫）、 （ 8）顽固性牛皮癣、 （ 9）精神病。 （ 10 ）苯丙酮尿症。特殊 慢性病包括： （1）恶性肿瘤门诊放化疗、（2）慢性肾炎伴肾功能不全、 （ 3）再生障碍性贫血、（ 4 ）系统性红斑狼疮、 （ 5）肝窦状核性变。普通慢性病治疗费用封顶为 10

15、000 元，特殊慢性病治疗 费用封顶为 50000 元。对参合年度内发生的慢性病门诊费用 不设起付线，普通慢性病费用积累达到 500 元以上时，方可 按规定办理补偿， 补偿比例为 50% ，年单项最高补偿限额 5000 元。特殊慢性病患者费用，积累达到 1000 元以上时，方可按 照规定办理补偿，补偿比例为 60% ，年单项最高补偿限额 30000 元。住院医药费用和门诊医药费用补偿分别计算， 两项 补偿合计不超过 80000 元。十八、 2010 年多种慢病如何办理？根据 金寨 人 民 政府 新型 农 村 合作 医疗 实 施 办法 金政 【2009 】 66 号文件，将已鉴定为慢性病的患者，

16、并发新发的 慢性病， 为方便参合患者，简化程序，将新发的慢性病申报 工作通知如下：、申报对象：对 2005 年以来连续参合的，已鉴定为新农 合慢性病 ，新发其他慢性病 患者 ； 二申报程序： 1 ，慢性病 患者到辖区内医疗机构报销发票时， 结报员将合并有另外慢性 病的医学资料对照鉴定标准进行初审； 2 符合标准填写新发慢 性病申报表（附表后） ； 3 结报员收集后定期将资料汇总报合 管中心； 4 待录入后进行慢性病结算补偿 三、申报时间：每 年 2 次，分别为 6 月和 12 月，逾期不报的，视为自动放弃， 不再另行受理， 其后果自负。 四 申报病种范围 ：参合农民慢 性病种申报范围以金政 2

17、00966 号关于印发 金寨县新型农 村合作医疗实施办法 通知中所列慢性病种为准。五、申报 要求 1 、各定点医疗机构要以对广大参合群众高度负责的态 度，认真做好新发慢性病受理、初审、填表、上报等工作。对 符合条件的要及时受理， 不符合条件的， 要做好解释工作。 2 、 要认真对照本通知精神及有关要求进行申报， 做到申报材料齐 全，身份核对真实，汇总登记信息录入准确，不缺项漏项。否 则，将不予受理。 3 、按时报送，不得拖延。各定点医疗机构 务必在规定时间内上报有关材料，逾期不再受理。 4 、所有申 报医学资料如需留存， 请告知申报者先行复印， 一旦上报， 由 县合管中心存档， 不再退回。 5

18、 、新发慢性病申报实行属地管 理，统一汇总上报。 其中， 梅山镇新发慢性病患者申报医疗机 构为： 红村社区 县人民医院医保办， 潭湾社区 县中医院医 保办， 青山社区 县妇幼保健院医保办， 红河社区 梅山中心卫生院医保办， 原洪冲乡 洪冲卫生院医保办， 原徐冲乡 徐 冲卫生院医保办， 原江店镇 梅山中心卫生院医保办。 6、县 合管中心按工作人员联系片受理定点医疗机构新发慢性病申 报材料。 7、对新发的慢性病评审结果，实行公示制度。如果病人同时患有多种慢性病， 如同属于普通或者是特殊 病种， 则按一种慢性病进行封顶； 如果一种属于普通， 另一种 属于特殊慢病，则按特殊慢性病给比例和封顶予以结报。

19、金寨县新型农村合作医疗设定病种村级门诊统筹运行分析我县新型农村合作医疗设定病种村级门诊统筹工作在县 委、县政府的领导和安排下，从先期试点，到 2009 年 7 月正 式逐步推广开来， 我中心本着 “ 积极稳妥、 分步实施， 严格把 关” 这个原则，先期进行第一批 125 村室开通试行。通过半 年来运行实践， 村级门诊统筹工作平稳有序， 使广大的参合群 众不出村就能够享受合作医疗， 扩大合作医疗了受益面； 增加 了参合群众对合作医疗政策的拥护。 同时亦使村室 （站） 在为 参合群众的服务中亦得到发展， 巩固和稳定三级卫生网络。 我 们在看到成绩的同时，亦暴露出在初期运行中存在一些的问 题，有些甚

20、至威胁到了基金的安全， 为此有必要进一步规范村 门诊统筹运行，才能够使这项工作健康、可持续运行下去。一、取得成绩2009 年村级门诊统，从 7 月份开展，截止至 2009 年 12 月 31 日，全县共计补偿 9605 人次， 总医药费用 549.2 万元， 补偿金额 167.97 万元。涉及补偿家庭人口数达 2 万人，极大 的扩大合作医疗的受益面。二、暴露出问题及对策1、暴露出问题：对我县村级门诊统筹政策理解不够透 彻。上报资料不够规范；如发票没有盖章，用试验票报帐等。 病种和用药不规范， 存在大处方行方。 有个别乡镇， 个别村 室（站），多个病人出现200元封顶现象。软件初期运行， 操作人

21、员不够熟练；村门诊统筹软件亦有完善和发展过程。2、采取对策：宣传政策，逐步规范结报资料；完善 软件。 由以乡为统筹单位， 完善为以每一村室为编号； 加大 稽查力度，对于大处方，乱开药行方，和更改疾病诊断，套取 基金行为，结予打击和处罚。三、进一步规范结报资料1、村级门诊统筹审核资料：（ 1）村门诊统筹专用收款 收据；（ 2）复写处方； （ 3）门诊统筹补偿登记汇总表复写 件；（ 4）辅助检查单； （ 5）分村门诊统筹补偿花名册。2 、上报各种资料规范标准：（ 1）村门诊统筹专用收款收据 各村卫生室（站）村级门诊统筹发票必须盖上村卫生室 （站）的公章， 并且是按结算编号顺序排列， 一张登记汇总表

22、， 与资料要存放在一起，不允许混放。（ 2）复写处方 普通处方药量控制在三日以内，慢性病处方用药控制在15 日内。（ 3）门诊统筹补偿登记汇总表复写件 按结算排号顺序，逐个填写，不得混号、错号；各汇总表 分页要进行汇总，将本汇总表内的上报资料存放在一起。（ 4 ）辅助检查单在设定病种中： 除高血压病、 扁桃体炎、 过敏性皮肤病 （包 括毒蛇咬伤、 蜂蜇伤及荨麻疹等） 这三种疾病勿需辅助检查单 以外， 余下的病种， 均需要乡镇卫生院及以上级别辅助检查报 告单支持诊断。否则不予病种认可。辅助检查单的效力区分：是CT而已及MRI资料，复印后，多年有效； B超、或 者是X线证实结石资料，检查当年年度内有效；实验室检 查，如血常规资料，则为一次性有效。（ 5）分村门诊统筹补偿花名册各定点医疗机构， 要按规定时间分月， 打出村级门诊补偿汇总表。（ 6）病种附加说明 目前纳入村级门诊统筹的病种为 13 种，各病种具体包涵 如下： 1 支气管炎：包括急性支气管炎，慢性支气管炎，慢支 急性发作； 2 高血压病包括： 普通高血压病、 脑血栓、 脑出血、 脑中风后遗症、高血压心脏病、高血压脑病、高血压肾病、高 血压眼病、急进性高血压及症状性高血压。 3 冠心病：包括心 绞痛型、心肌梗塞、心肌纤维化。 4 肺炎：包括大叶性肺炎、 小叶性肺炎、病毒性肺炎、衣原体性肺炎，支原