46妊娠合并肺炎

1、妊娠合并肺炎肺炎是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，化学物 质、放射线和过敏因素等亦可引起肺炎。 妊娠合并肺炎是孕妇非产科因素的第二死因， 妊娠 合并细菌性和病毒性肺炎的发生率分别为 0.04 和 19（美国） ，国内妊娠合并肺炎的发生 率为 0.01 左右，在抗生素问世之前，肺炎是导致早产的主要原因之一，目前，妊娠合并 肺炎所致的早产率仍达 44。自从应用抗生素以来，孕妇死亡率已由20降至 3，围生期新生儿死亡率约为 4，本节主要讨论细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎和吸入性肺 炎。一、细菌性肺炎【病因】 体质虚弱、过度疲劳、营养不良、上呼吸道感染是发生肺炎的诱

2、因，妊娠合 并细菌性肺炎的最常见的致病菌为肺炎双球菌，约为30%50%，其次为嗜血流感杆菌约为 10，其他较少见的致病菌有葡萄球菌。克雷白杆菌、军团菌和因免疫缺陷引起的沙雷 菌、假单孢菌等。【临床表现】 肺炎球菌引起的肺炎的典型症状是发病急，先寒战、继之高热、头痛、 全身不适、呼吸困难、咳嗽、脓痰或痰中带血。偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为 急腹症。嗜血流感杆菌性肺炎，多有吸烟、免疫功能低下、酗酒等病史，发病较慢。临床表 现与肺炎球菌性肺炎相似。葡萄球菌性肺炎常继发于病毒性肺炎，一般有脓痰、胸膜痛，胸片上有空洞， 该病还与感染性心内膜炎和长期静脉置管有关。 克雷白杆菌肺炎常见于慢性酗 酒

3、者，病变位于肺上叶并伴有脓肿形成，住院病人发生医院感染时，如Gram 细菌阴性应考虑到此病。 支原体肺炎是较常见而表现又不典型的一种肺炎， 一般起病较隐匿，有乏力、低 热、干咳、肌痛等，胸片显示有非均匀性等渗出物。体格检查时典型病例叩浊、语颤增强和 支气管呼吸音消散期可闻及湿啰音。【诊断】 一般依据临床表现、 胸片、血常规及痰涂片或细菌培养来确定诊断。血清冷 凝集试验阳性有助支原体肺炎的诊断。【治疗】 治疗方法：尽快找出病原菌：发病后应立即作痰和血的细菌培养，加药敏 试验，同时作痰涂片行 Gram染色，以便尽早作出正确诊断，选择敏感抗生素，但要注意慎 用或不用对胎儿有害的抗生素。抗生素的应用：

4、肺炎球菌、葡萄球菌可选用青霉素G红霉素类、头孢类。嗜血流感杆菌可选用氨苄西林加红霉素，如有耐药改用三代头孢菌素，如 头孢噻肟等，克雷白杆菌，氨基甙类抗生素为首选，长期使用对胎儿听神经有损伤作用，故 应慎用，重症时可用三代头孢菌素，支原体首选红霉素慎用四环素。对症处理：加强全身支持疗法。咳嗽严重者可给予雾化吸入，适当给予镇咳、祛痰药物，胸痛、烦躁不安者可用 镇静剂， 有呼吸困难时给予氧气吸入。 注意纠正水电解质紊乱和贫血。 同时注意有关胎儿缺 氧和早产征兆等。临产及分娩期的处理：临产过程中，不宜使用麻醉止痛药，密切观察产程进展，给予持续吸氧，一般以经阴道分娩为宜，为缩短第二产程，可经阴助产结束分

5、娩， 产后仍需继续用抗生素，直至恢复正常。【肺炎对妊娠的影响】 因为细菌性肺炎常有高热咳嗽和呼吸困难， 所以易至胎儿缺氧。 流产率和早产率升高。重度肺炎可致脓胸、气胸或心包填塞，甚至死亡。国内一组大叶肺炎397 例临床分析发现，有 6 例合并妊娠，其中 4 例发生流产，并均于肺炎第 5 13 分别因产 后休克、败血症和产后心力衰竭而死亡。一般认为，母儿的预后与感染的轻重，病程长短、 治疗是否及时以及患者的全身状况有密切关系。二、病毒性肺炎【病因】 引起病毒性肺炎的主要病毒有流行性感冒病毒和水痘病毒。麻疹、风疹和流行性出血热病毒也可引起肺炎，但较少见。 1918年发生于西班牙和 1957 年发生

6、于亚洲的流 感大流行，导致病毒性肺炎发生率明显增加，孕妇合并病毒性肺炎的死亡率达50 。目前，病毒性肺炎发病率已显著下降。【临床表现】1. 流行性感冒病毒性肺炎 当流行性感冒康复后，再出现呼吸道症状，如急性胸膜痛、 呼吸困难、高热、寒战、咳嗽等应疑为病毒性肺炎。当病毒性肺炎并发细菌感染时，病情迅 速恶化， 肺炎球菌和葡萄球菌是最常见的致病菌， 尽管流感病毒性肺炎发生率较低， 但自愈 的流感肺炎仍时有发生。2. 水痘病毒性肺炎 儿童发生者罕见， 但成人并不少见。 主要临床表现为皮肤水痘发生26天后，出现胸膜痛、咳嗽、呼吸困难、咳血等。如果孕妇在分娩前感染水痘，可严重 危及胎儿， 有些新生儿可发生

7、内脏和神经系统播散性水痘， 而危及生命。 孕妇在产前 4 天和 产后 2 天内感染水痘者， 新生儿易感染。 孕妇早孕时感染水痘， 胎儿可发生先天水痘综合征， 该综合征包括先天性白内障，小头、小眼、皮肤病变、肢体发育不全等。【诊断】1. 流行性病毒性肺炎 除病史、 临床表现外， 血象白细胞不高， 肺部可听及明显的湿啰 音，胸片显双肺下叶有渗出。可做咽部病毒分离、 查病人血清抗体和咽拭子培养， 以确定流 感病毒的感染。2. 水痘病毒性肺炎 近期有水痘感染， 白细胞不高， 胸片显示双侧支气管周围有弥漫性绒毛状结节浸润和间质性肺炎。ELSA或荧光抗体检查呈阳性。【治疗】1. 流行性感冒病毒性肺炎口服金

8、刚胺有效，一日二次，每次100mg口服，在出现症状的 2 天内用药，能降热，缩短病程。合并细菌感染，应加用广谱抗生素。金刚胺和三唑核苷 联用可加强疗效。2. 水痘病毒性肺炎 可用无环鸟苷治疗， l0mg/kg 静脉注射，每 8 小时 1 次，可降低孕 妇死亡率。【预防】 妊娠合并心脏病、慢性贫血、糖尿病、任何慢性肺病或免疫功能低下者，待 妊娠 3 个月后， 给予流感免疫治疗， 可减少流感病毒对胎儿的危险性。 孕妇在产前 4 天或产 后 2 天感染水痘者， 应给新生儿注射带状疱疹免疫蛋白， 以减少新生儿感染。 当孕妇患有活 动性的水痘感染时，应尽量推迟分娩。三、真菌性和寄生虫性肺炎真菌与细菌与不

9、同， 真菌为单细胞或多细胞生物，但无叶绿素，藉寄生或腐生生存，它 有细胞核、 核膜和染色体，而细菌只有单个染色体，并无真正的细胞核和核膜。真菌即可有 性繁殖，亦可无性繁殖，近年来由于广谱抗生素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用， 肺部真菌感染有增加趋势。1. 球孢子菌肺炎 是妊娠期最常见的真菌性肺炎， 通过吸入球孢子而发病， 该菌在孕期易扩散。一般临床表现为发热、咳嗽、进行性呼吸困难，胎儿发病率达90。诊断主要依据痰培养的真菌形态来判定。抗原皮试， 血清学检查可供参考，胸片无特征性，有时可表现 为部分肺叶实变或弥漫性小结节。治疗可用二性霉素，1mg/kg 每天一次。其副作用较大，主要有药物热

10、，骨髓抑制和肝功受损，但对胎儿的影响还不十分清楚。2. 肺孢子虫肺炎 (PCP) 常继发于艾滋病 (AIDS) ，原虫寄生在肺泡内，成虫附着于肺泡上皮，当宿主免疫缺陷时，即可引起肺炎。尽管妊娠合并PCP者少见，但一旦感染往往是致命的，有时以PCP的反复发作为线索而发现 AIDS。PCP的死亡率在25%以上，其临床表现 主要有干咳、发热、厌食和进行性呼吸困难、紫绀等，视网膜可有棉絮状斑点，肺底部可闻 及干湿哕音。胸片示，双肺间质斑纹增多。诊断可用支气管肺泡灌洗液或经纤支镜活检，找到病原体，阳性率可达 90。治疗包括支持疗法和药物疗法。常用药物有喷他咪啶4mg/kg肌注或静滴，疗程为 23周。增效磺胺甲恶唑 SMZ IOOmg/kg , TMP 20mg/kg分两次静脉滴 注，疗程为23周，PCP易复发，为减少复发率，可吸入喷他脒或口服SMZco四、吸入性肺炎 孕妇是吸人性肺炎的高危人群， 由于孕激素使胃、 食道括约肌松弛，使胃排空延迟，胃酸返 流，当全身麻醉或病人神志不清时易发生吸入性肺炎。 临床表现主要与吸人物的量和性质有 关，吸入固体颗粒时可堵塞气管和支气管，导致肺不张； 吸入液体性物质可致呼吸困难、紫 绀、呼气性哮鸣音； 继发感染引起的吸人性肺炎可致细菌性肺炎， 胸片示肺间质水肿。 治疗： 迅速清理呼吸道，正压给氧吸入，应用支气管扩张药物等。继发感染引起的吸人性肺炎，要 对支