临床营养学资料

1、目录第一章 临床营养基础2第一节 营养风险筛查与营养状况评价2一、营养风险筛查（nutritional risk screening）2二、营养状况评定3第二章 医院膳食6基本膳食6二、治疗膳食9三 试验诊断膳食12第三章 住院病人营养状况评价14一、人体组成成分分析14二、人体测量14四、临床生化检验17一）蛋白质营养状况评价17二）无机盐与微量元素18（三）维生素18四）其它指标18五、综合评价18第四章 营养支持 Nutritional Support19肠内营养19实施肠内营养的途径和适应证192.管饲法20造口喂养：20二、肠内营养输注系统21四、肠内营养的投给方法21（一）口服法2

2、1（二）管饲法21六、肠内营养的禁忌证22七、肠内营养的并发症23八、肠内营养支持的临床监测24肠外营养的适应证和禁忌证25二、肠外营养输注途径25三、肠外营养输注系统25五、肠外营养的输注方式28六、肠外营养的监测指标29七、肠外肠内营养的优缺点及其发展29（三）肠内营养的优点31第五章 病人膳食指南 General Dietary Guidelines for Patients31二、选择营养支持途径的原则32三、营养供给方式的过渡32第六章 营养与循环系统疾病33概述33一、 血脂异常 高血脂：33二、 冠心病34三、 营养与高血压35四、营养与脑卒中（Nutrition and Str

3、oke）36第七章 营养与消化道疾病37一、反流性食管炎37二、胃炎38三、消化性溃疡40四、肠结核41五、炎症性肠病0六、 腹泻与便秘1第八章 营养与肝胆胰疾病2第二节 脂肪肝5第三节 肝硬化8第四节 肝性脑病13第五节 胆石病和胆囊炎17二、胰腺疾病的营养治疗19（二）慢性胰腺炎20第九章 营养与肾脏疾病22一、肾脏病的营养治疗原则及措施22二、营养与肾小球肾炎23三、营养与肾病综合征25营养与肾功能衰竭26第十章 内分泌与代谢性疾病的营养30一、糖尿病30营养与痛风39第一章 临床营养基础第一节 营养风险筛查与营养状况评价一、营养风险筛查（nutritional risk screeni

4、ng）是指由临床医生、护士、营养医生等进行的一种决定对患者是否需要制定和实施营养支持计划的快速、简便的筛查方法。 营养风险指与营养因素有关的不良结局参数增加的风险，不良结局参数包括并发症住院时间和住院费用等。（一） 营养风险筛查方法（NRS2002（二） 1.首次监测（三） （1）体质指数（BMI）：是否 20.5？（四） （2）患者在过去3个月是否有体重下降？（五） （3）患者在过去1周内是否有摄食减少？（六） （4）患者是否有严重疾病？2.最终筛查（1）疾病严重程度评分及其定义：1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床，蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来

5、弥补。2）2分：患者需要卧床，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。（3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可以试蛋白质分解或氮丢失明显减少（2）营养状态受损评分及定义1）0分：正常营养状态。2）轻度（1分）：3个月内体重丢失 5%，或食物摄入为正常需要量的50% 75%。3）中度（2分）：2个月内体重丢失 5%，或 前1周食物摄入为正常需要量的25% 50%。4）重度（3分）：1个月内体重丢失 5%（或 3个月内体重下降15%），或BMI18.5，或前1周食物摄入为正常需要量的0

6、25%。（3）年龄评分 年龄 70岁为1分，年龄 70岁为0分。3.评分结果及判定（1）将疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分三项相加所得分值即NRS2002总评分。（2）结果判定：NRS2002总评分 3分或有胸水、腹水、水肿且血清蛋白35 g/L时，表明患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。NRS2002总评分3分，每周重复一次营养风险筛查。 二、营养状况评定（一）概 述1.住院病人营养不良的发生率较高 原因：代谢异常、食欲不振、进食困难、消化功能不良或需禁食等。2.对病人进行营养评价的重要性（1）识别营养不良的重要手段；（2）实施营养治疗和营养支持的前提。3.评 价 方 法

7、（1）膳食调查（2）人体测量（3）营养缺乏病的临床检查（4）临床生化检验（二）膳食调查1. 膳食调查的内容及方法病人每天所摄入的营养情况常用的烹调方法饮食制度、饮食习惯餐次分配饮食卫生询问法、称重法、查帐法食物频数法、化学分析法等询问法：通过询问了解患者饮食摄入情况。简便易行，费用低；但准确性较差。查帐法：通过查询食物出入帐目，了解个体的营养摄入情况。特点：适合于集体就餐的人群，所需人力少；但难以对不同个体实际摄入各种营养素量作出较准确的估算。称重法：对所消耗的全部食物在烹调前和烹调后进行称重，再根据实际就餐人数和生熟比值折算出每人实际摄入的食物重量。特点：调查结果较准确、细致；但工作量大并费

8、时。化学分析法：将被调查对象全天所摄入的食物进行备份，并在实验室进行化学分析。特点：需要一定的仪器设备，分析操作复杂，不适合一般的调查。2.膳食调查结果的整理及评价（1）资料整理平均每人每日摄取的各种主、副食品的名称及数量； 计算所摄每种食物所供的能量和各种营养素的含量；汇总计算平均每人每日各种营养素及能量的实际摄入量；计算所摄入三大营养素各占能量百分比，并分类计算蛋白质和脂肪来源百分比；计算三餐或多餐的能量摄入百分比；有针对性地计算需要了解的某种营养素来源的百分比。（2）结果评价：将调查结果与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较，并做出评价。摄入食物是否种类多样，食物搭配是否合理；能量及各种

9、营养素是否能满足被调查者的营养需要。摄入的能量及各种营养素占同类人群营养素参考摄入量的百分比、三大营养素供能的比例、蛋白质的来源分布、脂肪的来源分布等是否合理。小 结 在进行膳食调查时，不仅要对调查全过程进行质量控制，以保证数据、资料的准确性，同时还要善于发现问题，如食物的选购和搭配、食物的贮存、加工、烹调方法以及饮食制度和饮食习惯、就餐环境、卫生条件等是否符合卫生学要求第二章 医院膳食医院膳食的种类u 基本膳食u 治疗膳食u 诊断用的试验和代谢膳食基本膳食（一）普食（Normal diet）：简称普食，是医院膳食中最常见的一种类型。1.适用范围 主要适用于体温正常或接近正常、无咀嚼可能、无消

10、化功能障碍以及疾病恢复期的病人。 2.膳食原则（1）应供给充足的能量，且保持三大营养素比例恰当；（2）主、副食品种应多样化，保证每餐膳食体积；（3）将全天食物适当分配于三餐；（4）避免使用各种辛辣刺激性、难消化、过分坚硬、产气过多食物。二）软食（Soft diet） 质软，比普食更易消化。1. 适用范围 轻度发热、消化不良、咀嚼功能欠佳而需进食质软、少渣、块小食物的病人、恢复期病人、老人及幼儿，也可作为术后病人的过渡饮食2. 2.膳食原则（1）平衡饮食；（2）注意食物的制备和烹调；（3）每日可安排34餐；（4）禁用刺激性强烈的调味品、油煎炸、硬果类的食品。（三）半流质（Semi-liquid

11、Diet） 比较稀软，成半流体，是介于软饭与流质饮食之间的一种饮食。1.适用范围 适用于高热、身体虚弱、患消化道疾病和口腔疾病的病人，耳、鼻、咽、喉术后病人，咀嚼吞咽困难的病人，手术后的病人及刚分娩的产妇等。2.膳食原则：（1）营养素适量；（2）食物呈半流体状，易于咀嚼和吞咽，并易于消化；（3）每天56餐，每餐间隔23小时；（4）禁用生、冷、硬、含膳食纤维多、不易消化、油煎炸、烧烤类食物及刺激性调味品。（四）流质（ Liquid Diet ） 是一种将全部食物制成流体或在口腔内能融化成液体的饮食。又可分为普通流质、浓流质、清流质、冷流质及不胀气流质5种。1. 适用范围 高热、口腔咽部手术引起的

12、咀嚼吞咽困难、急性消化道炎症、食管狭窄、急性传染病、大手术前后的病人及危重、极度虚弱的病人。2.膳食原则：（1）仅能短时间作为过渡性膳食应用；（2）食物均为流体，易消化，每天67餐；（3）应选用营养密度高的食品；（4）禁用一切非流质的固体、多膳食纤维、刺激性食物和强烈调味品。二、治疗膳食治疗膳食的种类1.高、低能量膳食 通过增、减热能摄入以满足营养不良和高代谢病人以及需减轻体重者的需要。2.高、低蛋白膳 通过增、减蛋白质摄入量达到纠正蛋白质营养不良及减少含氮代谢产物、减轻肝、肾负担的目的。3.低盐、无盐、低钠膳 调整膳食中的钠摄入量，纠正水、钠潴留，达到维持机体水、电解质平衡的目的。4.低脂膳

13、食 减少食物脂肪的摄入，改善脂肪代谢紊乱和吸收不良而引起的各种疾患。5.低胆固醇膳食 每日膳食中的胆固醇含量需控制在300mg以下，甚至低于200mg。6.少渣膳食 选择低膳食纤维的食物，减少对消化道的刺激，减少粪便量。7.高纤维膳 增加膳食纤维的摄入以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动，促进排便。三 试验诊断膳食指通过特定的饮食，在短期的试验过程中，限制或添加某种营养素，观察机体的反应，籍以达到辅助临床诊断的目的常采用的试验膳食 1.纤维结肠镜检查用膳食；2.肌酐试验膳食；3.潜血试验膳食；4.胆囊造影膳食；5.口服葡萄糖耐量试验膳食；6.干膳食；7.代谢试验膳食；8.脂肪吸收试验膳食；9.木

14、糖吸收试验膳食。1.纤维结肠镜检查用膳食目的：减少肠道存留的食物残渣，用于检查肠道疾患。试验要求：（1）检查前进少渣低脂半流食2天，无渣半流食1天，检查当日禁食或进清流食；（2）检查前一晚18:00左右使用渗透性泻药（枸橼酸镁），20:00使用接触性泻药；（3）禁食牛奶、蔬菜、水果、豆类、肉类和煎炸食物；（4）取活组织检查者，术后仍进食流食或少渣半流食12天。2.肌酐试验膳食目的：配合测定内生肌酐清除率。试验要求：（1）膳食蛋白质限制在40g以下，并禁食肉类，用鸡蛋作为动物蛋白的来源；（2）为保证热能及减轻饥饿感，可增加藕粉、蔬菜、含糖果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的食物。3.潜血试验膳食目

15、的：检验粪便中是否有潜血，以诊断胃肠道有无出血。试验要求：为期3天，主食不受限制，副食为无肉类及动物血的膳食（1）可用的食物：牛奶、蛋清、豆制品、白菜、土豆、冬瓜、花菜、白萝卜、西红柿、梨、苹果等，各类蔬菜煮熟吃；（2）忌用的食物：肉类、动物肝、动物血、蛋黄、强化铁制剂食品、绿色蔬菜及含铁丰富的食物4.胆囊造影膳食目的：配合胆囊造影术的一种膳食，有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常。试验要求：（1）造影前一日服用高碳水化合物少渣清淡膳食，如稀饭、面、藕粉、土豆、芋头、山药、果汁等；忌用含脂肪及蛋白质多的食物；（2）胆囊显影后给予高脂肪膳食：脂肪量不低于50g，可食肥肉、油煎鸡蛋、奶油巧克力

16、、黄油等。5.口服葡萄糖耐量试验膳食目的：临床上对于空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的病人用此试验来明确诊断。试验要求：高糖少渣膳食（含碳水化合物75g），用时任选一种：（1）糖包一个，稀饭一碗；（2）馒头一个，稀饭一碗；（3）糖稀饭（糖50g）。第三章 住院病人营养状况评价一、人体组成成分分析 原子水平 分子水平 细胞水平 组织、系统水平 整体水平二、人体测量处于生长发育期的儿童可加测头围、胸围及坐高。（一）测量指标1身长与体重 身长（BH）：是评定营养状况的基本指标之一。 直接测量法 间接测量法 体重(BW）：是评定一般营养状况最简单、最直接而又极为重要的指标。（1）体重

17、理想体重Broca公式：理想体重（kg）身高（cm）105平田公式：理想体重（kg）身高（cm） 1000.9 2岁以上儿童理想体重（kg）年龄28 体重比 1）实测体重与理想体重比 10% 营养正常 10%20% 超重或消瘦 20% 肥胖或严重消瘦 2）实测体重与平时体重比 85%95% 轻度能量营养不良 75%84% 中度能量营养不良 75% 严重能量营养不良 3）体重丢失率 体重测量还应考虑其动态变化，其中体重变化的 幅度与 速度是两个关键因素。 体重丢失率（%）（平时体重实测体重）/ 平时体重100%体重丢失率评定时 间 中度体重丧失 重度体重丧失 1周 12% 2% 1月 5% 5%

18、 3月 7.5% 7.5% 6月 10% 10%若短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白30g/L，排除其它原因后，应考虑为严重的蛋白质能量营养不良。体质指数 （body mass index, BMI）BMI体重（kg）身高（m） 我国成人BMI的评价标准：身高和体重完全相同的两个人的BMI是相同的，但他们的身体构成、可能不同。2 脂肪存储量的测定 通过测量皮下脂肪厚度来推算体脂总量，可间接反映机体能量变化。三头肌皮褶厚度 参考值：男性8.3mm、女性15.3mm 评价标准：实测值相当于参考值的 90%110% 正常 80%90% 轻度体脂亏损 60%80% 中度体脂亏损 60%以下 重度

19、体脂亏损 120% 肥胖 肩胛下皮褶厚度：临床上常以肩胛下皮褶厚度与三头肌皮褶厚度之和来判断营养状况。 评价标准：两者皮褶厚度之和 肥胖 男性40mm 女性50mm 正常 男性1040mm 女性2050mm 消瘦 男性10mm 女性20mm3骨骼肌含量测定 上臂围（arm circumference,AC） 可间接反映能量营养状况 上臂肌围（arm muscle circumference,AMC） 可间接反映体内蛋白质的储存水平，且与血清白蛋白含量存在密切的关联。 AMC（cm）=AC（cm）3.14TSF（cm）v 上臂围 大于参考值的90%为营养正常； 90%80%为轻度营养不良； 80

20、%60%为中度营养不良； 小于60%为严重营养不良。表我国北方地区成人上臂围正常值v 上臂肌围 我国男、女上臂肌围分别为 24.8cm和21.0cm。 评价标准： 测量值大于参考值90%为营养正常； 90%80%为轻度肌蛋白消耗； 80%60%为中度肌蛋白消耗； 小于60%为严重肌蛋白消耗。4腰围、腰臀比 是两个能较好反应脂肪分布的简便指标。 评价标准：中国男性腰围85cm、腰臀比超过0.9，女性腰围80cm、腰臀比大于0.8都可视为腹部脂肪蓄积。四、临床生化检验实验室检查可早期发现营养缺乏的种类和缺乏程度，为营养评价提供客观的依据。 血液、头发、指甲中某种营养素含量的测定； 血液及尿液中营养

21、素代谢产物含量的测定； 与营养素吸收和代谢有关的酶活性的测定等。一）蛋白质营养状况评价v 在评价蛋白质营养状况时，还须考虑排除一些干扰因素。v 血清白蛋白（albumin,Alb）：更能反映机体较长时间内的蛋白质营养状况。持续的低白蛋白血症被认为是判断营养不良的可靠指标。v 血清前白蛋白（prealbumin,PA）：是一个较敏感的反映近期蛋白质营养状况的指标。v 血浆氨基酸比值： 正常营养状态，血浆中EAA/NEAA2.2，如1.8，则提示存在中度以上的营养不良。 重度蛋白质能量营养不良病人不仅其血浆总氨基酸值会出现明显的下降，而且不同种类的氨基酸浓度下降的幅度也不一致，EAA的下降较NEA

22、A更为明显。 尿中蛋白质代谢产物l 肌酐身高指数 Creatinine Height Indexl 尿羟脯氨酸 Urine Hydroxyprolinel 3甲基组氨酸 3-Methyl Histidine 氮平衡（NB）：要求准确地收集和分析被评价者氮的摄入量与排出量。氮平衡的公式为：氮平衡摄入氮（g）-（24h尿中尿素氮g3.5）二）无机盐与微量元素血、尿、头发等生物材料中各元素含量的测定 特异性指标的测定（三）维生素四）其它指标五、综合评价 由于各种营养评价指标的灵敏度和（或）特异性有限，应将以上所述四个方面的资料进行综合性分析。 注意：如果几方面的资料不具有一致性，则应进行综合分析及判

23、断，找出原因所在，去伪存真，才能做出比较准确、科学的评价，并可对疾病的转归从营养学上做出正确的判断。 六、蛋白质能量营养不良的分类 恶性营养不良：由于蛋白质摄入不足或是在应激状况下蛋白质分解代谢增强所致。 干瘦型或单纯饥饿型营养不良：较长时期能量摄入不足，致使肌肉组织和皮下脂肪逐渐消耗所致。 混合型营养不良：患者具有上述两种营养不良的特征，表现为内源脂肪与蛋白质储备均耗竭。第四章 营养支持 Nutritional Support营养支持（nutritional support）也被称为外科营养（surgical nutrition），是现代治疗学的重要组成部分。包括： 肠内营养（enteral

24、 nutrition，EN） 肠外营养（parenteral nutrition，PN）营养支持的生理意义：（1）EN和PN可使不能进食、不应进食或不愿进食的病人同样能够达到并保持良好的营养状况。（2）EN和PN可减少住院时间、降低病死率和病残率、减少营养不良的发生、改善病人的生活质量。（3）但术前无营养不足的患者接受肠外营养，临床结局并无改善，甚至并发感染的概率更高。（4）为了避免营养支持的滥用，应对患者进行营养风险筛查（nutrition risk screen，NRS）。（5）对NRS揭示有营养不足或营养风险的患者，应给予营养支持。 NRS的主要内容 营养风险总评分疾病有关评分营养受损评

25、分年龄评分； 营养风险总评分3分，患者有营养风险，可制定营养支持方案。 肠内营养实施肠内营养的途径和适应证v EN是指经消化道（gastrointestinal tract）给予代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式 。 口服法（oral feeding）v 肠内营养的途径管饲法（tube feeding）1.口服法：又称经口喂养，适用于吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者。除经口喂养肠内营养制剂（enteral nutrition solutions）外，还包括经口摄入：l 医院常规膳食（routine hospital diet） 普通饭（normal die

26、t）； 软饭（soft diet）； 半流质（semi-liquid diet）； 流质（liquid diets）l 治疗膳食（therapeutic diet）l 试验膳食（test diet）l 代谢膳食（metabolic diet）2.管饲法l 鼻胃管喂养（nasogastric tube feeding）适用于: 烧伤（burn）、某些胃肠道疾病、短肠综合征（short bowel syndrome）及放化疗的患者； 由完全肠外营养过渡至肠外加肠内营养、由肠内营养过渡至摄入自然食物（table foods）者； 因神经或精神障碍进食不足者； 因口腔、咽喉、食管疾病不能经口摄食者。l

27、 鼻肠管喂养：鼻肠管（nasointenstinal tube）有鼻十二喂指肠管（nasoduodenal tube）和鼻空肠管（nasojejunal tube）。适用于 早产儿（premature）、婴儿（infant）、老年人（the aged）； 肠道功能基本正常而存在胃排空障碍者； 胃肠道疾病，如胃大部切除术、胰腺手术、胃肠道恶性肿瘤术术后及短肠综合症等； 胰腺炎（pancreatitis）、胰瘘（pancreatic fistula）。造口喂养：咽造口（pharyngostomy）、食道造口（esophagostomy）：适用于头、颈部癌症（cancer），上颌、面部创伤（trau

28、ma）或先天畸形 （congenital malformation）。胃造口（gastrostomy）、空肠造口（jejunostomy）：适用于昏迷（coma）、吸吮或吞咽不全、食道闭锁或损伤、气管食道瘘、急性胰腺炎、胃肠道手术、胰十二指肠切除术、肠瘘、能量和蛋白质供应不足。二、肠内营养输注系统肠内营养输注泵 （infusion pump）肠内营养喂养管（enteral feeding tube）1.肠内营养喂养管的种类有：普通橡皮管（rubber tube）聚氯乙烯管（polyvinyl chloride tube，PVC tube）聚氨酯管（polyurethane tube）硅胶管（s

29、ilicone rubber tube）；2.多腔的喂养管便于同时给药，且喂养和胃肠减压可以同时进行； 3.制剂较稠时易于引起喂养管堵塞（tube blockage），可用水冲管（flushing the tube with water)。 输注系统1.输注系统由储液器和输液管组成2.对商品化的瓶装液态营养液来说，容器即为储液器，而对于需要调配的营养液来说，输注袋即是储液器 三、喂养管的放置 经鼻胃/鼻肠置管 具导管丝的细孔径喂养管的置管 神志不清病人喂养管的置管 手术造口置管四、肠内营养的投给方法v 肠内营养的投给方法（delivery techniques）（一）口服法1.当摄入天然饮食不

30、足时，可分次口服（oral intake ）肠内营养制剂；2.可冷饮、热饮、加调味剂、与饮料混合；3.不能耐受要素肠内营养制剂的味道和气味时，可用吸管吸或冷饮（二）管饲法 1.一次性投给法（bolus feeding）：将一定量的配好的肠内营养制剂在一定的时间内用大容量注射器（injection syringe）通过喂养管注完。2.间歇滴注法（intermittent feeding）：采用重力滴注（gravity feeding）的方法分次给予肠内营养制剂；3.连续输注法（continuous feeding）：借助输液泵每天24小时连续地输注肠内营养制剂； l 匀浆制剂（homogeniz

31、ed diet）：采用多样天然食物经捣碎器捣碎并混合制成 自制匀浆制剂 商品匀浆制剂l 混合奶（mixed milk）：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成 l 整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet） 含牛奶配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方 2.要素制剂（1）是一种营养素齐全，化学组成明确的制剂（chemically defined diet, CDD）的单体膳（monomeric formulas）；（2）又称易消化配方（predigested）；（3）属于氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 低脂肪的 高脂肪的 3.组件制剂（1）

32、又称营养素组件（nutrient module）、标准配方（modular）；（2）为不完全膳食（imcomplete formula），以某种或某类营养素为主；（3）可用组件制剂对完全膳食进行补充和强化；（4）也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula）l 蛋白质组件 氨基酸型肠内营养剂粉剂 短肽型肠内营养剂粉剂 整蛋白型肠内营养剂粉剂 整蛋白短肽氨基酸复合型l 脂肪组件l 碳水化合物组件 l 维生素及矿物质组件 l 复合营养要素制品 l 4.特殊需要制剂l （1）既可达到营养支持的目的，又有治疗作用；l （2）加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要

33、；l （3）又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营养制剂。 l 婴儿适用型； l 肝病适用型；l 肾病适用型；l 创伤适用型； l 免疫增强配方； l 肺病适用型； l 肿瘤适用型； l 糖尿病适用型。l六、肠内营养的禁忌证1.年龄小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除、胃部分切除、空肠瘘；3.代谢应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期；4.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；5.症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常。 七、肠内营养的并发症 肠内营养的并发症（complications）：不常见，即使有，也不严重1.胃肠道并发症（gastrointesti

34、nal complication）l 恶心（nausea）、呕吐（vomiting）：最常见；l 腹泻（diarrhea）； l 其他： 腹胀（abdominal distention）； 肠痉挛（enterospasm）； 肠蠕动过强（intestinal hyperperistalsis）； 胃出口梗阻（gastric oulet obsuction）； 便秘（constipation）； 胰瘘（pancreatic fistula）； 倾倒综合征（dumping syndrome）； 胃潴留（gastric retention）。 2.代谢性并发症l 输入水分过多；l 脱水：最常见的是高

35、渗性脱水（hypertonic dehydration）；l 非酮性高渗性高血糖（hyperosmolar nonketotic hyperglycemia） ；l 血浆电解质和微量元素失衡：如高/低血钾症，高/低血钠症，高/低血磷症。高血钾（hyperkaliemia）最常见；l 肝功能异常。 3.感染并发症l 吸入性肺炎（aspiration pneumonia）：肠内营养制剂突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿（acute pulmonary edema） ；l 营养制剂及输送系统器械管道污染所致的感染：可导致肠炎、腹泻、胰腺和胰周甚至全身感染。 4.精神心理方面的并发症l 由于管饲

36、时病人不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管；l 有些病人感到口渴，味觉异常；l 由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干、流鼻涕；l 肿瘤病人常处于焦虑状态。5.机械并发症（mechanical complication）l 咽部刺激和黏膜损伤、鼻部糜烂和坏死；l 急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；l 喉部水肿引起声嘶；l 颅内感染；l 气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿；l 食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；l 喂养管易位、消化道穿孔、管扭转不易拔出；l 腹膜炎和伤口感染。 八、肠内营养支持的临床监测应特别关注以下方面： 喂养管位置/与喂养管有关感染的监测； 输液系统/输入速率/浓度的监测； 营养及体

37、液平衡的监测； 相关并发症的监测；营养支持的效果和对免疫功能的影响 肠内营养监测方案（1）(Suggested Monitoring Protocol for Enteral Nutrition) 耐受性; 恶心(Nausea) 呕吐(Vomiting) 腹泻(Diarrhea) 便秘(Constipation) 腹胀(Abdominal distension)营养与代谢 体重(Body weight) 血清Na+、K+, 渗透压(Serumal Na+, K+, osmolality) 酸碱平衡(Acid base balance) 血糖、尿素、氮(Blood glucose, urea,

38、nitrogen) 血清Mg+、Ca+、 PO4+ ( Serumal Mg+, Ca+, PO4+ ) 尿化验(Urine examination) 肝功能检查（Liver function tests）肠内营养监测方案（2）机械方面每次用前确认导管有无破损 、位置(Confirm tube patency and location before each use)间歇滴注有无冲洗导管、药物是否压碎 (Irrigate feeding tube for intermittent feeds, crushed medication administration) 复习题1.营养支持包括哪些方法

39、？如何避免其滥用？2.肠内营养有哪些途径？各自的适应证包括哪些？3.肠内营养输注系统由哪些部分组成？4.肠内营养有哪些投给方法？5.肠内营养制剂分哪些类型？6.组件制剂有哪些种类？如何使用？7.肠内营养有哪些禁忌证？8.肠内营养有哪些并发症？如何预防？9.如何对肠内营养进行临床监测？第二节 肠外营养.肠外营养（parenteral nutrition，PN）即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充病人所需要的营养的营养支持方式。v 肠外营养包括： 部分肠外营养（partial parenteral nutrition） 完全肠外营养（total paren

40、teral nutrition） 肠外营养的适应证和禁忌证（一）适应证（indications ）1.重度营养风险（severe nutritional risk）或蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition）；2.胃肠道功能障碍（gastrointestinal dysfunction）；3.肠梗阻（intestinal obstruction）、消化道瘘（digestive tract fistula）、短肠综合征（short bowel syndrome）；4.重症活动期炎性肠病（inflammatory bowel disease ），无法耐受肠内营养

41、支持；5.重症胰腺炎，即急性出血坏死性胰腺炎 （acute hemorrhage necrotic pancreatitis，AHNP），肠内营养出现不良反应或能量供应不足时；6.重症胰腺炎，无法耐受肠内营养支持；7.放射性肠炎（radiation enteritis）。 （二）禁忌证（contraindications）1.严重水、电解质紊乱（water, electrolyte turbulences），酸碱平衡失调（acid-base imbalance ）；2.休克（shock）、器官功能衰竭（organ failure）终末期。 二、肠外营养输注途径 肠外营养（ parenteral

42、 nutrition）包括：1.周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition）（1）通过周围静脉导管输注肠外营养制剂 （parenteral nutrition solution is delivered through a peripheral venous catheter，PVC ）（2）穿刺点常为前臂（forearm）和手背（back of the hand）；（3）制剂应是等渗的（in an isotonic form），以减少对血管的刺激（decreases irritation to the blood vessels ）。（4）适合短期使用（ b

43、est suited for short term care ）2.中心静脉营养（central parenteral nutrition， CPN ）（1）中心静脉导管的尖端插入中心静脉（ the tip of the central venous catheter is inserted in to a large diameter central vein ）；（2）输注途径常选上腔静脉（superior vena cava ）；（3）穿刺点三、肠外营养输注系统（一）肠外营养导管（parenteral nutrition catheter）1.主要是中心静脉导管（centeral vei

44、n catheter）； 制造原料常用：l 聚氨酯（polyurethane）l 硅橡胶（silicon rubber）l 凡纶（vialon） l 中心静脉导管除单腔导管外，近年来，常用多腔中心静脉导管（multi-lumen catheter）单腔导管（single dual-lumen central venous catheter ）l 双腔导管（dual-lumen central venous catheter ）l 三腔导管（triple-lumen central venous catheter）输液泵（infusion pump）1.可保证输液速度精确；2.有安全报警装置；3

45、.可显示输液的速度和输液量 。 终端除菌滤器（in-line terminal filter）1.可完全不让细菌、微粒(particles)通过；2.不能除去病毒和部分致热源（pyrogen）。 输液袋1.混合输液袋（mixing bag）完全与外界隔绝，可避免空气中的细菌进入； 混合器1.自动混合器（automixer）由高级电脑控制；2.采用多任务操作系统（multitask operating system，MOS）软件包；3.配制的误差不超过5%。 肠外营养制剂（ PN solutions ）1.由小分子营养素组成；2.基本要求：（1）无菌、无毒、无致热源；（2）pH值和渗透压适宜；（

46、3）相溶性和稳定性好；（4）使用方便、安全。（一）氨基酸：有不同浓度、不同配方的产品1.平衡氨基酸；2.肝病适用型氨基酸；3.肾病适用型氨基酸；4.谷胺酰胺双肽制剂。 （二）脂肪乳剂1.脂肪乳剂（fat emulsion）的成分包括：l 水；l 三酰甘油（triacylglycerol）；l 乳化剂（emulsifier）：大多为蛋卵磷脂，egg yolk phospholipids ）；l 稳定剂甘油（glycerin），部分产品还添加油酸钠（sodium oleate）。2.用于制造脂肪乳剂的油脂包括：l 大豆油（soybean oil）；l 红花油（safflower oil）；l 椰子

47、油（coconut oil）；l 橄榄油（olive oil）；l 鱼油（fish oil）。3.脂肪乳剂的种类：l 长链脂肪乳剂；l 中/长链脂肪乳剂；l 橄榄油/大豆油混合脂肪乳剂；l 鱼油脂肪乳剂；l 结构型中/长链脂肪乳剂 、大豆油/MCT/鱼油制剂、大豆油/橄榄油/MCT/鱼油制剂；l 短链脂肪乳剂。 l 三）碳水化合物制剂l 1.种类：l （1）葡萄糖（glucose）：最常用，常使用5%、10%、25%和50%等规格的注射液；l （2）果糖（fructose）、麦芽糖（maltose）及糖醇类l （3）葡萄糖制剂与脂肪乳剂合用，避免糖代谢紊乱；l 2.大量输注葡萄糖时，需补充胰岛

48、素（insulin）l （四）微量元素l 1.微量元素注射液（成人用）；l 2.微量元素注射液（新生儿和婴幼儿用）。l （五）电解质制剂l 1.10%氯化钠（sodium chloride）；l 2.10%氯化钾（potassium chloride）；l 3.10%葡萄糖酸钙（calcium gluconate）；l 4.25%硫酸镁（magnesium sulfate）。l （六）维生素l 1.静脉多种维生素（成人）；l 2.静脉多种维生素（儿童）。l （七）磷制剂l 1.成分为甘油磷酸钠（sodium glycerophosphate）；l 2.作为成人PN的磷补充剂；l 3.也用于磷缺

49、乏的患者。 l （八）多腔袋全合一肠外营养制剂l 1.将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封条，使各营养组分相互混合，加入维生素、微量元素、电解质后输注；l 2.根据分隔腔的数量，可分为二腔袋（分别装载葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）；l 3.优点：l （1）减少配制操作时间；l （2）在不符合洁净静脉输注液体配液标准的条件下，可减少营养制剂污染的发生；l （3）配方固定，可减少处方及配制过程中产生的差错。五、肠外营养的输注方式1.多瓶输注：各营养素成分单瓶分别输注；2.二合一输注

50、：氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂在体外连接后同时输注；3.全合一输注（all-in-one，AIO）：将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中，然后输注。六、肠外营养的并发症 与肠外营养相关的并发症（PN-associated complications）可分为： 技术性并发症（technical complications） 代谢性并发症（metabolic complications） 感染性并发症（infectious complications） （一）技术性并发症 与插管操作和导管留置、输液技术有关； 包括穿刺引起的：l 空气栓塞（air em

51、bolism）；l 气胸（pneumothorax）；l 血胸（hemothorax）；l 出血（bleeding）；l 臂丛神经损伤（brachial plexus injury）；l 血管和胸导管损伤（blood vessel and thoracic duct injury）；l 创伤性动静脉瘘（traumatic arteriovenous fistula）;l 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）；l 血栓栓塞（thromboembolism）；l 导管扭曲或折断；l 导管尖端错位。 空气栓塞是最严重的并发症。（二）代谢性并发症1.补充不足（1）电解质紊乱（

52、electrolyte Disturbances）：常见的是低钾血症（hypokalemia）及低磷血症（hypophosphatemia）。（2）微量元素缺乏：常见的是锌缺乏（zinc deficiency）（3）必需脂肪酸缺乏（essential fatty acid deficiency ） 2.糖代谢异常（1）低血糖（hypoglycemia）及高血糖（hyperglycemia），特别是高血糖；（2）肝功能损害（liver function damage）：最主要的是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性（hepatic steatosis ）。3.肠外营养本身引起的并发症（1）胆囊内胆泥（bi