抗心律失常药物临床应用的现状与评价 杨延宗

1、抗心律失常药物临床应用的现状与评价抗心律失常药物临床应用的现状与评价 Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug (AAD) 杨延宗 大连医科大学附属第一医院 （第一届西南长城心血管病学术会议） 2008-12-13, 重庆 Campus 1 Campus 2 Campus 3 AAD临床应用的现状与评价 心律失常治疗简史 60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔） 60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ） 80年代后期-导管消融和ICD治疗 90年代期CRT/2000年3D指导房颤消融 20世纪

2、20-30年代奎尼丁-AF复律 20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常 20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU 20世纪70-90年代较多AAD问世和应用 （心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔） 20世纪90年代后新III类药物研发活跃 （但缺乏实质性的进展和广泛认同） 药物治疗 非药物治疗 AAD临床应用的现状与评价 心律失常治疗简史 90年代试验与荟萃分析对AAD药物治疗带来巨大影响 CAST(1989-1992) 心梗后2309例随访：平均9.7月 英卡尼、氟卡尼或安慰剂 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.

3、0% Coplen荟萃分析 808个房颤患者 奎尼丁组或安慰剂组 随访12个月 窦性心律 总死亡率 随访时间 3月 6月 12月 奎尼丁 69% 58% 50% 2.9% 安慰剂 45% 33% 25% 0.8% 1、减少心律失常 2、缓解症状 3、改善生活质量 4、预防死亡 和延长生存期（预后！） AAD临床应用的现状与评价 类抗心律失常药物 “ 类药物是魔鬼，尽量不用或慎用” 1、单独应用使病死率增加 （莫雷西嗪/心律平/氟卡因/英卡因） 2、近期疗效好，但增加病死率 （尤其是长期应用） 3、类药物+-阻滞剂可降低病死率 4、心衰患者应用后增加病死率 5、只有利多卡因和普罗帕酮常用 抗心律

4、失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 II类抗心律失常药物 -阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制受体介导的心律失常 ? 第二代-阻滞剂：主要选择性心脏1受体 代表药物：阿替洛尔/美托洛尔 艾司洛尔/比索洛尔 抗心律失常和试用于心衰治疗 ? 第三代-阻滞剂：心脏非选择性-阻滞剂 主要阻断1受体，部分阻断2受体 抗心律失常和用于心衰治疗 代表药物：卡维地洛 / 拉贝洛尔 / 布新洛尔 抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 II类抗心律失常药物 - 综合评价 1、心衰+心律失常患者： 应用阻滞剂好，可使病死率降低 应用阻滞剂+ACEI，可改善预后 2、无心衰的心律失常患者：

5、 单一阻滞剂抗心律失常疗效低 4、恶性室性心律失常药物治疗的“基石” （LQTS,交感风暴，心性猝死） 5、唯一公认降低心律失常远期死亡率 的药物 抗心律失常药物的评价 AAD临床应用的现状与评价 IV 类抗心律失常药物 ?维拉帕米的心脏作用动脉 -是唯一对心律失常有益处钙通道阻滞剂 -主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT) -可降低病死率 ?其他“.地平家族”心脏作用动脉 -用于心律失常升病死率（长期应用时!） ?地尔硫卓的心脏作用=动脉 -用于控制房颤和房扑的心室率 -减慢窦性心动过速 （静注负荷 15-25 mg/5-15 mg h/可15 min重复） 抗心律失常药物的评价 AAD

6、临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价 III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮最重要的最重要的III类抗心律失常药物 ?1962年在比利时合成，作为扩冠药物 ?1669年实验证明有抗心律失常作用 ?1976年用作抗心律失常药 ?1985年 FDA批准 ?1990年 证明可安全用于MI、HF病例 AAD临床应用的现状与评价 III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物 ? ? 胺碘酮 / 索它洛尔 / 溴苄胺为代表 ? 胺碘酮为目前应用最广，经验做多 -在抗心律失常的治疗中地位突出 -John Camm 教授： AAD分类（1）胺碘酮（2

7、）其他） ? 胺碘酮远非理想 -作用慢/副作用多/个体差异大 ? 新型类药物仅初步用于临床 Dronedarone Ibutilide Azimilide Trecetilide AAD临床应用的现状与评价 III 类抗心律失常药物 抗心律失常药物的评价 胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物 多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体 广谱抗心律失常药物 多部位作用作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道 AAD临床应用的现状与评价 抗心律失常药物的评价 前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用

8、胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗心房颤动 ?首选：ACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能-合并房颤首选药物 ?备选：转复率及时间不优于其它 AAD-转复房颤备选药物（ IIa/A） ?电复律准备用药： 增加电复律效果，复律后可降低近期复发率（IIa/B） ?房颤短时间转复： 选用胺碘酮静注 / 不需立即转复：选用胺碘酮口服 房颤复律

9、窦律维持 ?最常用的药物： 目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律最常用的药物 ?最有效的药物： 1年有效率在 67.571.8%（刘坤申等；牛凡等） /69% （Roy等，2000） ?停药及PA率低：胺碘酮少于 I类抗心律失常药物 ?主要推荐用于： 有明显器质性心脏病、有症状患者窦律维持 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗心房颤动 无 房 颤 发 作 (%) 随访 (天) 胺碘酮 (n=201) 普罗帕酮(n=101) 索它洛尔(n=101) 0 20 40 60 80 100 0 100 200 300 400 500 600 Roy et al: Circulation, 2000

10、窦 律 随访 (月) (n=236) (n=218) (n=170) (n=122) (n=87) (n=40) (n=6) 常规药物 (?1 CV) 1 CV, 不用药物 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 12 24 36 48 60 72 Gelder, Arch IM 1996 规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于 60% 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗心房颤动 ?首选：有心功能降低的重症患者 -洋地黄+胺碘酮 ?仅IIa类推荐：其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮 ?非一线用药： 口服不适宜于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b） ?仅C级推荐： AMI伴房颤静

11、脉应用胺碘酮减慢心率 控制心室率 明确了胺碘酮在房颤心室率控制中的从属地位 ?有效降低危险： 心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低 ?心率减慢有限： 用药后心率减慢程度不因合用 ?受体阻滞剂而明显降低 ?提倡联合应用： 已使用?阻滞剂者，发生房颤可直接加用胺碘酮 与?受体阻滞剂合用 明确了胺碘酮与?受体阻滞剂在房颤治疗中的定位和联合应用的安全性 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗室性心律失常 血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽 QRS心动过速 -室速的急性治疗 首选 合并严重心功能受损或缺血者 胺碘酮优于其他抗心律失常药 疗效较好

12、，促心律失常作用低 评价 如果VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持 电复律及注射肾上腺素无效者，胺碘酮可改善电除颤效果和入院存活率 胺碘酮此种作用好于利多卡因，但现在还没有改善出院存活率的证据 无脉室速或室颤性心脏骤停时，常规心肺复苏无效者（肾上腺素和电复律） 在持续进行心肺复苏情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律 心脏骤停中的应用 评价 与 建议 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 治疗室性心律失常 ?在“电风暴”中的应用(与?受体阻滞剂合用降低 死亡率) ?作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数 ) ?用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及 ICD） 围手术

13、期预防性 应用胺碘酮减少 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 围手术期应用 房颤/房扑 室性快速性心律失常 卒中 住院天数 荟萃分析 大规模随机对照临床试验 胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 术后房颤可在阻滞剂基础上保留胺碘酮 术后6-12周停用胺碘酮 (适应证 / 副作用) 缓慢给药 -术前 5d到术后 5d口服7g / 快速给药 -术后 1d到术后 5d口服 6g 静注给药 -首次负荷量 : 10min内静注150mg, 间隔 10min可追加 150mg 静滴维持量 : 0.51mg/min, 第一个24h, 前6h 1mg/min, 后18h 0.5mg/min 要用好胺碘酮，发挥

14、好胺碘酮的治疗作用 2008版胺碘酮抗心律失常应用指南 ? 不同病人用量、反应均不同，要因人而异 ? 剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量 ? 注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药 ? 要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定） ? 胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止效果判断疗效 ? 胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果 ? 如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用 ? 只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效 ? 警惕胺碘酮严重副作用(甲减/甲亢/周围N病变/肝功异常/肺纤维化) 依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用

15、+密切注意副作用 对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望 ? 结构如胺碘酮，但不含碘 ? 多通道阻滞(Ikr 、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L 、INa) ? 多受体拮抗同时拮抗、?受体 ? 延长QT，但不发生EAD(被其他离子流抵消) 延长QT，但不发生TdP(减少复极离散) 具抗TdP性能(antitorsadogenic) ? 无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用 ? 三期试验进行中 抗心律失常药物的评价抗心律失常药物的评价 (1) 几乎无新的 理想 抗心律失常药物（AAD） （起效时间/疗效/副作用/价格/依从性） (2) 所有AAD均不能 根治 心律失常 (3) 所有AAD基本不 降低总体死亡率 (4) AAD不能 根据替代指标评价疗效和益处 (早搏消失，心速中止，发作减少) AAD临床应用的现状与评价临床应用的现状与评价 抗心律失常药物临床应用的现状与评价 AAD整体评价 几点共识几点共识 (1)并非所有的心律失常都需