全髋关节置换术解读

1、全髋关节置换术 术前准备 ? 髓腔闪烁指数：小粗隆上2cm髓腔直径与股 骨峡部髓腔直径之比。 ? 小于3.0 直筒型。常见于类风湿，强直性 脊柱炎。corial ? 3.0-4.7 正常 ? 大于4.7 香槟酒杯型。常见于DDH， ribbed,S-ROM 股骨颈干角 ? 正常成人125-135度 ? 髋内翻股骨颈短，大转子位置高 ? 髋外翻股骨颈长，大转子位置低 ? 人工髋关节的股骨柄offset平均比对侧正常 髋关节减少6mm。 前倾角 ? 股骨前倾角10-15度 ? 股骨近端的扭转 ? 髋部部分病变 ? 髋臼前倾角男性14度，女性19度。 骨盆正位片 ? 泪滴 ? 髋臼横韧带 ? 臼底、

2、髂坐线。 偏心距 生物型 ? 初始稳定：压配固定（press-fit）。 ? 远期稳定：骨长入 ? 固定界面的稳定-不松动 ? 活动界面的稳定-不脱位 生物型-强生Corail 羟基磷灰石涂层（HA） 生物型（半涂层）-强生Summit生物型近端固定股骨柄 生物型-Link LCU 生物型（半涂层）-蛇牌endoprosthesis stem Link Ribbed 解剖型 生物型 生物型-Zimmer ML Taper Hip Stem 生物型（全涂层）-Link Betacone （offset很大） 生物型（全涂层）-Lima C2 生物型（全涂层）-Wright 生物型（全涂层）-Zi

3、mmer CLS 生物型（全涂层）- 施乐辉 Endoplus柄（SL-Plus柄） 翻修柄 ? 一般远端固定的假体都是翻修柄。 ? 广泛涂层柱形柄-solution，Echelon（美国 ） ? 锥形柄设计-Wagner柄 广泛涂层柱形柄 ? 广泛微孔涂层柄具有较大的摩擦系数， 5CM的宿主骨与假体平行接触就能取得稳 定的固定。 ? 下沉的发生率非常低。 ? 但是大腿痛在使用较大直径（13.5mm） 的假体时比较常见 ? 用于骨缺损严重的宽大髓腔时（19mm） ，失败率较高。 远端固定加股骨距替代 ? 股骨距替代有助于恢复良好的生物力学结 构 ? 长期固定依赖于假体远端与皮质骨的良好 整合。

4、 翻修柄-强生AML-solution 翻修柄-Lima Revision 生物型（全涂层）- 施乐辉 Echelon（翻修柄） 锥形柄 ? 刺刀样轮槽结构使假体具有优秀的抗旋转 能力。 ? 近端较窄的设计使它具有调节旋转角度的 能力 ? 锥形设计能耐受一定程度假体下沉。 生物型（全涂层）- 捷迈 Wagner Cone 翻修假体-组配假体 ? 组配型假体允许近端及远端固定。 ? 目前有几种类似的假体，其组配程度及表 面处理有所不同。 ? S-ROM（depuy） ? ZMR（Zimmer） ? MP（link） ? Lima ? Stryker 翻修柄-强生s-rom 生物型（全涂层）-史塞

5、克 Omnifit EON假体 生物型（全涂层）- BIOMET PPF 生物型（半涂层）-Lima F2L 生物型（半涂层）-Link Synergy 生物型（半涂层）-Zimmer versys 生物型（半涂层）-史塞克 Accolade TMZF 短柄 ? 常见的短柄假体 ?Mayo stem -Zimmer ?Proxima stem- DePuy ?Trilock stem-Depuy ?Fitmore stem-Zimmer ?Nanos stem-S&N ?CFP stem-LINK ?Balance stem-Biomet ?Mini Hip stem-Corin ?Collo

6、mis stem-Lima ?Aida stem-implantcast 短柄-强生Tril-lock ? 1976 depuy Duolock ? 1961 Depuy Tri-Lock ? 1982 Biomet Taperlock ? 2001 Stryker Accolade ? 2003 Zimmer M/L Taper ? 2005 S&N Anthology ? 2008 Depuy Tri-lock 短柄-强生公司Proxima stem 短柄- Zimmer-Fitmore Zimmer-短柄 Mayo stem 短柄-Lima公司 COLLOMIS 短柄-Link CFP

7、生物型（半涂层）-Zimmer ABG 短柄-强生Silent Hip Zimmer-Thrust plate total hip prosthesis 短柄-蛇牌 短柄-BIOMET公司 TaperLoc Microplasty Hip Stem 骨水泥 ? 骨水泥初始稳定性好 ? 远期和生物型无差别。 骨水泥型-强生Charnley 金标准 骨水泥型-强生-Elite Plus 骨水泥型-史赛克 EXETER 骨水泥型-Zimmer CPT 骨水泥型-Zimmer Harris Precoat stem 骨水泥型-史塞克 Accolade C 骨水泥型-施乐辉 CPCS 骨水泥型-Link

8、 Synergy骨水泥型 肿瘤假体 肿瘤假体-马鞍头型肿瘤假体 髋臼 ? Duroloc髋臼 股骨头 ? 36mm股骨头：非金对金最大的股骨头 界面 ? 关于磨损： ? 金属对聚乙烯 ? 陶瓷对聚乙烯 ? 陶瓷对陶瓷（三代陶瓷 黄陶 氧化铝陶瓷 2012退市 四代陶瓷 粉陶） 磨损 ? 硬对硬界面关节随着球头尺寸的增加磨损 减少， ? 硬对软的界面，球头增大，容积磨损增加 。 ? 与肥胖无关系。 做好髋关节置换的几点 ? 假体的安放角度 ? 肌肉张力 ? 特殊病人的假体选择 ? 后方关节囊的修补 ? 髋臼缘骨赘的清除。 骨盆倾斜 ? Tilt：前倾（容易髋臼前倾偏小，骨盆猫眼 变小说明前倾，见

9、于髋关节屈曲畸形，容 易后脱位），后倾（容易前倾偏大，骨盆 猫眼变大说明后倾，见于髋关节强直畸形 ，容易前脱位）；。 ? Obliquity：双下肢不等长导致左右倾斜。通 过改变手术床改变，防止影响外展角。 ? Rotation：主要影响前倾角。助手推趴着骨 盆 髋臼的安放要点 ?1，外展角（40度左右，尽量小一点），前倾角（15度左右，尽量大一点） ?2，旋转中心和保留骨量是矛盾的，既要往内往下磨，也要保留足够的骨量。 常常偏下有骨赘，要先清除，再偏下磨，旋转中心的重要性旋转中心的重要性：往内，减少重 力力臂。往下，如何调节：股骨假体侧，固定的，旋转中心平大转子高度， 若下沉不够，大转子低于

10、股骨头，用减号股骨头，若大转子高于，用加号股 骨头，髋臼假体侧，往内磨（到卵圆窝底，术后平泪滴），减少重力力臂， 往下磨，人的髋臼非圆形，因为站立，臼顶凹，臼底凸，偏下磨，初始稳定 靠前后壁。 ?3，骨包容，越多越好，骨长入，后期稳定好。 ?4， 预防脱位 ? 掌握好联合前倾角 ? 使用大头 ? 软组织张力偏紧 ? 防止撞击。 术后评价 ? 肢体长度：髂前上棘到内踝长度。 ? X线片： ?髋臼测量： ?位置 ?外展倾斜角40-45度 ?刚好位于泪滴外侧缘的外侧 ?臼杯缘应位于髋臼内外侧壁之间 ?理想情况下，合适尺寸的臼杯完全被骨覆盖，同时不能明显损失上内 侧的骨量。 股骨测量 ? 充分对线-观

11、察髋内翻因素 ? 充分固定-确定尺寸 ? 肢体长度恢复-明确截骨平面 ? 恢复股骨偏距-选择合适假体部件。 非常规髋关节置换 ? DDH ? 强直性脊柱炎（AS） DDH ? 复位困难：大转子尖截骨，臀中肌浮力点 剥离，松弛臀中肌，复位股骨头-王坤正 ? 复位后坐骨神经紧张：转子下截骨 强直髋 翻修-当今面临的挑战 ? 假体周围骨折 ? 感染 ? 松动 ? 比例：感染第一感染第一，松动第二，脱位，周围 骨折，假体断裂，不明原因疼痛。 感染 松动 脱位 ? 软组织问题。 骨折 周围骨折温哥华分型 分型 定义 A型 转子区骨折，包括大转子骨折和小转子骨折 B型 发生在股骨柄周围或紧邻股骨柄远端的股

12、骨干骨折 B1 假体固定牢固，无明显骨量丢失 B2 假体柄松动，但无明显骨量丢失 B3 假体柄松动并有严重的骨量丢失 C型 远离股骨柄远端的股骨干骨折。 假体周围骨折内固定 ? 环扎线 ? 缆-板系统 ? 记忆合金环抱器 ? 卡环 ? 异体骨板移植 ? 锁定加压钢板 ? 碳纤维板 ? NCB系统 ? LISS系统 翻修手术技术 翻修策略 ? 髋臼侧重建-JUMBO cup ? 股骨侧重建-保留部分假体部分翻修；远 端固定假体；打压植骨；肿瘤假体。 ? 骨水泥柄不适合用于翻修手术？实在不行 可以！ ? 原因： ?1，宿主骨床皮质骨化不易形成与骨水泥的交锁结构； ?2，强度较弱的骨水泥与骨的界面；

13、 ?3，即使使用最先进的骨水泥技术，10年的翻修率也高达20% 髋臼侧翻修 髋臼骨缺损AAOS分型 I 节段型骨损伤：外周型 上部 前部 后部 中心型（内侧骨缺损） II 腔隙型骨缺损：周围型 上部 前部 后部 中心型（内侧骨缺损） III 混合型骨缺损 IV 骨盆连续性中断 V 髋部强直。 DAntonio髋臼骨缺损严重程度 分级 ? I 髋臼杯与骨性臼杯完全接触，无需植骨 ? II 臼杯与骨性臼杯不完全接触，仅需充填植 骨 ? III 臼杯与骨性臼杯不完全接触，且臼杯在 骨性髋臼中不稳定，需结构性植骨以稳定 臼杯。 股骨翻修原则 ? 评估骨缺损的程度 ? 判断优质骨的位置，确定假体的固定位

14、置 ? 选择一个合适的假体与优质骨区域固定 ? 确保假体获得轴向和旋转稳定性 ? 恢复髋关节中心 ? 处理骨缺损 ? 术后根据生物力学特点制定康复计划。 股骨翻修 ? 如何取出假体-ETO ? 股骨的缺损如何处理两个关键技术 ? 大转子是否有骨折的危险，及如何保护。 大转子延长截骨术（ETO） ? 取出固定良好的柄 ? 修正畸形 ? 保护大转子 股骨缺损 ? 干骺端骨缺损 ? 峡部长度 ? 皮质骨质量 分型 ?Paprosky I型：完整的松质骨，完整的皮质骨腔，只有轻度的近端松 质骨缺损，可选用近端、远端或混合固定的假体。一般的初次的生物 型假体。术后的假体生存率与初次THA相似。 ?Paprosky II型：缺损的干骺端松质骨，完整的皮质骨腔，股骨无明显 变形，用仅靠近端松质骨固定的假体将无法取得成功，近端涂层的生 物型假体由于缺乏初始固定具有很高的术后下沉率。 ?Paprosky III型：干骺端和骨干缺损，股骨近端变形：内翻&后倾 ?III A型：至少4cm的股骨峡部髓腔能与假体柄良好匹配。广泛涂层柱 形柄适用。 ?III B型：假体柄与髓腔的良好匹配发生在峡部远端。锥