超声心动图评价右心功能

1、1 超声心动图评价右心功能 西安交通大学医学院第一附属 医院 心内科 韩克 2 右心，一个被忽视的领域 1968-Fontan1968-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接）手术（将右心房与肺动脉进行连接）, ,右心室右心室 功能可有可无功能可有可无? ? RVRV研究是一个相对年轻的领域研究是一个相对年轻的领域 容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病，三尖瓣关闭 不全，肺动脉瓣关闭不全不全，肺动脉瓣关闭不全） 压力负荷过重压力负荷过重 (PAH,PE, (PAH,PE,肺动脉狭窄肺动脉狭窄) 3 右心，一个很难去评价的领域 右心室结构复

2、杂右心室结构复杂, , 其心腔呈一个不规则的几何其心腔呈一个不规则的几何 体体, , 流入道和流出道不在同一平面流入道和流出道不在同一平面, , 且肌小梁粗且肌小梁粗 大大, ,心内膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发心内膜边缘不规则，且右心室形态可因疾病发 生改变；生改变； 右心室功能受多方面因素的影响右心室功能受多方面因素的影响, , 如右室自身如右室自身 收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及收缩能力、前后负荷的改变、左室收缩功能以及 心包压力等。心包压力等。 4 右心室结构 位于胸骨后、左心室的前方位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左形态复杂

3、，长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左 心室心室 5 RV structure 6 7 评价右心功能不全的方法 放射性核素成像技术：较为准确放射性核素成像技术：较为准确 磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准磁共振成像技术：最准确，评价右室收缩功能的金标准 多层螺旋多层螺旋CTCT：价格昂贵，有辐射且需要对比剂：价格昂贵，有辐射且需要对比剂 超声心动图技术：最方便，可重复性强超声心动图技术：最方便，可重复性强 右心导管技术：有创右心导管技术：有创, ,不适合常规检查不适合常规检查 右室造影技术：有创，可重复性差右室造影技术：有创，可重复性差 8 常用观察右室的超声切面 9 胸骨旁

4、长轴切面 10 右室流入道切面 11 右室流出道切面 12 胸骨旁短轴切面 1 2 13 心尖四腔切面 14 剑突下切面 15 右心室结构正常值 SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13 16 右心结构正常值 P. Lindqvist et al.European Journal of Echocardiography 2008, 9:225234 R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography 2010 17 评价右室收缩功能的指标 右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF） 右室流出

5、道缩短分数（右室流出道缩短分数（RVOT fsRVOT fs） 右室面积变化分数右室面积变化分数(FAC) (FAC) TeiTei指数：即心肌运动指数（指数：即心肌运动指数（MPIMPI） 三尖瓣环收缩期位移三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) (TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度等容收缩期加速度 应变，应变率应变，应变率 实时实时3D3D超声超声 18 右室射血分数（RVEF） 利用利用SimpsonSimpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数 （假定右心室形态是椭圆形来计算）（假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于

6、右心室结构复杂，因此测定不够准确由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用临床上并不常用 正常值：正常值：61617 % 7 % 40-45%40-45% 19 RVOTfs 与肺动脉收缩压、肺动脉加速时间、TAPSE有良好的相关性 正常值：6113% Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 2003;4:29-35 20 右室面积变化分数 FAC=(FAC=(舒张末面积舒张末面积- -收缩末面积收缩末面积) )/ /舒张末面积舒张末面积100%100% FACFAC的正常值：的正常值： 56 5613 13 % % 或或 40% 40% 局限性局

7、限性: :心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性 van den Bosch AE,.et al.Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10 21 Tei指数 TeiTei指数指数=(=(右室等容收缩时间右室等容收缩时间+ +等容舒张时间等容舒张时间)/)/肺动脉射血肺动脉射血 时间时间 肺动脉平均压与右室肺动脉平均压与右室TeiTei指数有较好的相关性（指数有较好的相关性（r=0.46r=0.46， P=0.01P=0.01） M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321 22 三

8、尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 与核素右室造影测得的与核素右室造影测得的RVEF RVEF 比较，发现两者相关良好比较，发现两者相关良好(r=0.92)(r=0.92) TAPSETAPSE15mm15mm提示右室收缩功能正常提示右室收缩功能正常, ,8mm8mm常伴有严重的右心常伴有严重的右心 功能障碍功能障碍 TAPSETAPSE的程度可大致地反应的程度可大致地反应RVEF%RVEF%：5mm=20%EF5mm=20%EF，10mm=30%EF10mm=30%EF， 15mm=40%EF15mm=40%EF，20mm=50%EF20mm=50%EF Urheim S, et al. Am

9、J Cardiol 2005;96:1173-8 Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8 Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248 23 三尖瓣环收缩期速度 S S波速度波速度11.5cm/s11.5cm/s预测预测RVEFRVEF45%45%的敏感性的敏感性90%90%，特异性，特异性85% 85% 在在PAHPAH患者中，患者中，S S波波9.5cm/s9.5cm/s是预测是预测RVEFRVEF40%40%的最佳值的最佳值 Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;

10、135:461-8 De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93 24 等容收缩期加速度 IVA=IVA=峰值速度峰值速度/ /加速时间加速时间 正常值正常值: 1.8: 1.80.6m/s0.6m/s2 2 可作为右室收缩能力的评判指标可作为右室收缩能力的评判指标 Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation 2002;105:1693-9 25 应变和应变率 应变应变(strain(strain，S)S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力是指物体的形变，心肌应变反映了

11、张力 作用下心肌发生变形的能力作用下心肌发生变形的能力 应变率应变率(strain rate(strain rate，SR)SR)是指单位时间内的应变，反映是指单位时间内的应变，反映 心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速 度阶差。度阶差。 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对心肌运动速度的影 响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能 26 应变和应变率 肺高压患者血流动力学指标相关肺高压患者血流动力学指标相关 可用于评价右心功能可用

12、于评价右心功能 Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11 27 Strain Imaging 28 2D speckle strain imaging 29 右室功能的正常值 R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496 30 右室舒张功能的评估 三尖瓣血流频谱三尖瓣血流频谱 三尖瓣侧壁瓣环三尖瓣侧壁瓣环TDITDI 下腔静脉内径与变化率下腔静脉内径与变化率 右

13、房内径右房内径 等容舒张时间等容舒张时间 31 总结 右心室形态及结构复杂右心室形态及结构复杂, ,需多个切面观察需多个切面观察 超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对 于右心功能不全病情评价和预后评估都具有重要于右心功能不全病情评价和预后评估都具有重要 意义意义 TAPSETAPSE，右室，右室TeiTei指数，三尖瓣环收缩期速度等指指数，三尖瓣环收缩期速度等指 标评价右心功能具有良好的相关性标评价右心功能具有良好的相关性 32 超声心动图评估肺动脉高压 33 肺动脉高压 肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg，或肺动脉收缩压超过

14、30mmHg； 轻度肺动脉高压：PAMP 2635mmHg PASP 30-40mmHg 中度肺动脉高压：PAMP 3645mmHg PASP 40-70mmHg 重度肺动脉高压：PAMP 45mmHg PASP 70mmHg 34 肺动脉高压的超声表现 35 偏心指数( Eccentric index,EI ) 正常人：收缩期和舒张期均为正常人：收缩期和舒张期均为1 1（左心室接近圆形）（左心室接近圆形） 异常的意义：异常的意义： 舒张末期舒张末期1 1，RVRV容量负荷过重容量负荷过重 收缩末期和舒张末期收缩末期和舒张末期1 1， RV RV压力负荷过重压力负荷过重 Feigenbaum

15、H，et al .Lippincott Williams5:918-27 36 PAH特点：右房右室增大 37 右室壁增厚 38 左心室受压呈“D”型 39 肺动脉增宽 40 三尖瓣大量返流 41 肺动脉瓣返流 42 肺动脉压力的测定 计算公式计算公式 Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al.Am J Cardiol 1987;59:662-8 43 PAPs 44 PAPm PAPd PAPd PAPm 45 右房压的估测 Kircher BJ,et a

16、l . Am J Cardiol 1990;66:493-496 46 IVC的宽度 Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496 47 先天性心脏病肺动脉压的计算 ASD:ASD:用于测量非先心病用于测量非先心病PHPH的多普勒测量方法，均可用于的多普勒测量方法，均可用于ASDASD时肺动脉时肺动脉 压的测量压的测量 VSD:VSD:三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压三尖瓣返流压差不能用来估测肺动脉压, ,可以通过肺动脉瓣返流可以通过肺动脉瓣返流 来测量来测量PAPmPAPm、PAPd PAPd PDA:PDA:三尖瓣返流压差可用来测量三尖瓣返流压差可用来测量PAPs PAPs 根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流根据分流速度计算肺动脉压的方法。测量室水平（动脉水平）分流流 速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压速，计算压差。用肱动脉压代替左室压（降主动脉压），减去分流压 差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度差即为右室压（肺动脉压）。此方法对于轻、中度PHPH有效，对于出现有效，对于出现 双向分流的重度双向分流的重度PHPH，很难测量并计算准确，很难测量并计算准确 48 多普勒估测肺动脉压力的误差多普勒估测肺动脉压力的误差 低估的原因