剖宫产术后瘢痕妊娠疑难讨论

1、 定义定义：剖宫术后子宫疤痕妊娠：剖宫术后子宫疤痕妊娠 （Cesarean scar pregnancy，CSP ）：）： 是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非是妊娠着床于前次剖宫产疤痕处是一种非 常罕见的异位妊娠常罕见的异位妊娠 特点特点：不规则子宫出血及子宫破裂严重并发症不规则子宫出血及子宫破裂严重并发症 国外发生率约为国外发生率约为1:1800至至1:2216,占异占异 位妊娠的位妊娠的6.1% -北京协和医院最新资料显示其发生率为北京协和医院最新资料显示其发生率为 1:1221,占异位占异位 妊娠的妊娠的1.05% 由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内

2、膜 间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床 后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵 入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌 层粘连、植入甚至穿透子宫壁。层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 早期诊断早期诊断,处理得当及时处理得当及时,有效减少并发症发有效减少并发症发 生生,成功的保留生育能力成功的保留生育能力 如延误诊断如延误诊断,处理不当，则导致大出血处理不当，则导致大出血/子子 宫破裂宫破裂/全子宫切除甚至危及生命全子宫切除甚至危及生命 剖宫产率增加剖宫产率增加, 其发生率呈上升趋势其发生率呈上升

3、趋势 患者董晓、患者董晓、24岁，住院号：岁，住院号：748495 2010年因年因“头盆不称头盆不称”行剖宫产术行剖宫产术 2012年年12月月6日在我院行日在我院行“无痛人流术无痛人流术”， 刮出组织见绒毛，病理证实为绒毛组织刮出组织见绒毛，病理证实为绒毛组织 患者人流术后患者人流术后2月血月血HCG未降至正常。未降至正常。 正常人流术后正常人流术后21天血天血HCG降至正常降至正常 一般资料一般资料 超声诊断超声诊断CSP的标准为的标准为： 宫腔、宫颈管内无妊娠组织宫腔、宫颈管内无妊娠组织 妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处 子宫与膀胱间缺少

4、完整的正常子宫肌层组织子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织 妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄 后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别 u 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系 u 盆腔提示盆腔提示: 子宫肌层不连续子宫肌层不连续 妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外 宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚，无妊娠组织 子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失 CSP的认识与治疗方法的演变的认识与治疗方法的演变 治疗方法的分类治疗方法的分类 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗

5、 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞 l全身用药：方法有全身用药：方法有2种方案：种方案： 方案一：单剂量方案一：单剂量MTX 50mg/m2肌肉注肌肉注 射射 方案二：多剂量需四氢叶酸解救，方案二：多剂量需四氢叶酸解救，MTX剂剂 量量1mg/kg； l局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注局部用药：超声引导下，局部妊娠囊内注 射射MTX，剂量为，剂量为1mg/kg； l局部与全身联合用药局部与全身联合用药 l 药物治疗药物治疗 单纯药物：单纯药物： 治疗治疗HCG下降缓慢下降缓慢 妊娠物包块吸收慢妊娠物包块吸收慢 局部用药：局部用药： 迅速阻断妊娠发展迅速阻断妊娠发展 治疗后血治疗后血-hCG转阴时间

6、较长，转阴时间较长，40-60天天 HCG下降不满意者可重复局部注射下降不满意者可重复局部注射 uUAE：一种新的微创诊断治疗手段：一种新的微创诊断治疗手段 紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法紧急大出血的情况下快速而有效的止血方法 用于预防大出血发生用于预防大出血发生 u方式：方式： 单纯栓塞单纯栓塞 栓塞联合栓塞联合MTX 栓塞联合手术栓塞联合手术 l 子宫切除术：子宫切除术： 刮宫术中大量出血，行刮宫术中大量出血，行TAH 开腹妊娠物清除开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血疤痕修补时大出血 为合并肌瘤无生育要求行为合并肌瘤无生育要求行TAH 子宫破裂行子宫破裂行TAH 栓塞未成功，出血多行

7、栓塞未成功，出血多行TAH 病例少，目前无诊治指南病例少，目前无诊治指南 年龄年龄24岁，不能接受子宫切除岁，不能接受子宫切除 2013年年1月月17日全科疑难讨论制定方案：日全科疑难讨论制定方案： 子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞MTX化疗。化疗。 2013年年1月月17日血日血HCG：909mIU/ml 给予给予MTX：100mg。 2013年年1月月19日行双侧子宫动脉栓塞日行双侧子宫动脉栓塞 2013年年1月月26日血日血HCG：369mIU/ml 给予给予MTX：100mg。 2013年年2月月3日血日血HCG：119mIU/ml 给予给予MTX：100mg 化疗后二周连续化疗后二周连续B超监测异位妊娠灶无增大超监测异位妊娠灶无增大 2013年年2月月15日血日血HCG12.0mIU/ml， 改口服米非司酮改口服米非司酮10mg 、一日一次，连续、一日一次，连续 服药服药2月，血月，血HCG降至正常，降至正常，B超提示异位超提示异位 病灶消失。病灶消失。 CSPCSP目前尚无统一治疗方案，治疗原则应目前尚无统一治疗方案，治疗原则应 个体化个体化 应根据患者病情并与患者讨论