医疗质量安全核心制度范本

1、医疗质量安全核心制度范本12020 年 4 月 19 日文档仅供参考十八项医疗质量安全核心制度( 初稿 )一、首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室 , 该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者诊治, 做到热情接待 , 详细检查 , 认真书写病历 , 提出诊断和处理意见 , 严禁在患者及家属面前争执、推诿。( 一 ) 门诊首诊负责制度1门诊患者经分诊到相关科室就诊, 首诊医师应详细询问病史 , 完成病历记录和体格检查 , 精心诊治。如经检查后判断患者病情属她科疾患 , 应耐心解释 , 介绍患者到她科就诊。2如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者, 首诊医师应

2、先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师指导 , 必要时邀请她科会诊。3首诊医师邀请她科会诊时 , 被邀请医师应及时会诊 , 做好病历记录 , 协助首诊医师进行诊治。4病情涉及到两个科室以上的患者 , 如需住院治疗 , 应按照”专病专治”原则根据患者的主要病情收住 , 如有争议则由双方的上级医师商定 , 在确定接受科室前 , 由首诊医师对患者全面负责。22020 年 4 月 19 日文档仅供参考( 二 ) 急诊首诊负责制度1患者经分诊到相关诊室就诊( 危重患者按绿色通道制度执行 ), 各科不得以任何理由推诿患者( 特别在对分诊有疑义时) 。护士分诊时应了解患者的基本情况, 对于危重患者应在医师

3、到来之前给予基本抢救处理( 如吸氧、吸痰、监护等) 。2首诊医师检查患者后, 判断确实为她科疾患, 应书写病历 ,做必要的检查和处理, 特别对于危重抢救患者, 首诊医师必须及时实施抢救措施, 同时提请有关科室会诊或诊治。如患者转科, 应与接受科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前 , 严格执行首诊负责制。3凡遇到不能明确的诊断或治疗上有困难的患者 , 首诊医师首先承担诊治责任 , 及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者 , 提出处理意见 , 并及时记录病历 , 必要时牵头邀请有关科室会诊。在未确定接受科室前 , 首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4如不同科室的医师会诊意见不一致

4、时, 应分别请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时, 正常工作时间由医务处协调或指定 , 夜间或节假日由医疗总值班协调, 必要时请示分管院长。5凡涉及多科室的危重患者, 相关科室必须以患者为中心, 协同抢救 , 不得擅自离开, 各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。6确需转院者, 必须经科主任同意后方可转院。患者生命体32020 年 4 月 19 日文档仅供参考征不平稳 , 或在转院途中可能出现生命危险时 , 不得转院 , 转院前必须履行知情同意签字手续。二、三级医师查房制度1建立三级医师查房体系, 实行 ( 副 ) 主任医师 ( 或科主任 ) 、主治医师

5、和住院医师三级医师查房制度。2 ( 副) 主任医师或主治医师查房 , 应有住院医师和相关人员参加。主任医师查房每周至少 1次 ; 副主任医师查房每周至少 2次 ; 主治医师查房每日至少 1次 ; 住院医师对所管患者实行 24小时负责制, 实行早晚查房。3对急危重患者, 住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可随时请主治医师、( 副) 主任医师或科主任查房。4对新入院患者, 住院医师应在入院30分钟内查看患者, 急症病人需立即处理。主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见 ,( 副 ) 主任医师应在 72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5查房前要做好充分的准备工作

6、, 如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时, 住院医师报告病历摘要、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查, 提出诊治意见 , 并做出明确的指示。6查房内容 :(1) 住院医师查房 , 要求重点巡视急危重、疑难、诊断不明、42020 年 4 月 19 日文档仅供参考新入院、手术后的患者, 同时巡视一般患者, 检查化验报告单, 分析检查结果 , 提出进一步检查或治疗意见, 核查当天医嘱执行情况, 主动了解患者病情变化及需求。(2) 主治医师查房 , 要求对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检

7、查与分析 , 听取住院医师意见 , 倾听患者的陈述 , 检查病历 , 了解患者病情变化并征求对医疗、护理等的意见 , 核查医嘱执行情况及治疗效果。(3)( 副) 主任医师查房 , 重点解决疑难病例; 听取主管医师的汇报 , 审查新入院、危重患者的诊断、诊疗计划 , 决定重大手术及特殊检查治疗 , 抽查医嘱、病历。具备条件的科室积极开展外语查房、教学工作等。三、会诊制度1门诊会诊 :(1) 首诊医师应在以下情形请她科医师对患者进行会诊:首诊为住院医师, 综合病史、查体、辅助检查, 考虑排除本科疾病 , 或合并患有她科疾病, 先请本科主治医师职称及以上医师会诊 , 考虑有非本专科疾病, 请其它科会

8、诊。首诊为主治医师职称及以上医师, 经问诊、查体或辅助检查后, 考虑患者有非本专科疾病, 或合并她科疾病, 可直接请她科主治52020 年 4 月 19 日文档仅供参考及以上职称医师会诊。首诊为住院或主治医师时, 考虑本科疑难或复杂疾病, 需请本科高级职称医师会诊。(2) 会诊前 , 首诊医师应做好以下工作 :规范书写门诊病历, 标明会诊的科室及会诊目的。做必要的辅助检查。向患者或家属解释清楚 , 告知到她科会诊的目的和程序 , 取得理解与配合。患者的流转 :A. 患者一般状态较好 , 可自行前往她科会诊。B. 患者一般状态差 , 应先联系好会诊医师 , 由导诊员护送。C. 患者为急诊 , 且

9、能够转送 , 应陪送到急诊科 , 做好交接手续。D. 患者为急危重患者 , 不宜立即转运 , 应请相关专科医师到场会诊 , 并实施救治 , 待病情稳定后交由相关专科医师。(3) 会诊医师应做好以下工作 :详细询问病史, 认真体检 , 提请必要的辅助检查, 综合分析 ,明确诊断 , 予以治疗。前往会诊的医师应为主治及以上职称医师, 会诊前做好本科工作交待。到她科会诊 , 患者病情较复杂 , 以本科疾病为主的 , 应先收治入院 , 若病情危重 , 则先实施救治 , 待适于转运时 , 护送到病房。62020 年 4 月 19 日文档仅供参考(4) 门诊多科会诊 :首诊科室报告门诊部, 门诊部主任到场, 或委派专人到场, 组织会诊。门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释, 取得理解与配合。对急危重患者先实施救治, 待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。2急诊科会诊 :(1) 急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请她科医师会诊 :经过询问病史、查体、辅助检查初步排除本专科疾病。患者合并其它专科情况, 需要综合治疗。患者病因难以明确, 如发热、昏迷、腹痛等病症; 危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。(2) 首诊医师请她科医师会诊的同时要做好以下工作:根据患者或家属的主诉书写急诊病历, 准确并及时记录生命体征 , 包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。为明确诊断