临床科室医疗质量考核评分标准

1、.XXXX 医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣 分 原因 得 分 各科室有主任、护士长、总住院医师组成的 “质控小组”；提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况；查质控医疗质量 10 每月 1 次医疗质量自查 (病历质量、医疗规章、医疗安全)；记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分，无记录扣组织与管理自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2 分，记录不齐全扣 1 分/项。 住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主三 治医师每日查房一次；对新入院患者2 日内(重、危患者级24 小时内 )必须有一次上级医师查房,审查

2、新入院及危重抽查 5 份住院病历。询问在院病人5 人，未按时限完医患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2 天、对成查房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣3 师5 病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重病分，上级医师无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记查 人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次录或首次病程记录一份扣3 分；查房病程记录不确切房 病程记录在患者入院8 小时内完成，病人入院后 24 小时或不规范一处扣1 分。制 内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48度 小时内完成，（副）主任医师查房每周有 1 次记录。急诊抢救在5 分钟内到位，急

3、会诊在 10分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场医急诊 称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同时上报本科模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2 分，发现会诊5 室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会一人不及时扣 2 分；会诊项目填写不全、病历摘要简诊医师应认真填写会.诊意见（包括临床情况、诊断意见、单、缺项等每次扣1 分；会诊意见为在病程记录中如疗制度 处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况实反映扣2 分。应由主管医师在病程记录中如实反映。规 非手普通病人入院1 周、危重病人入院3 天内不能

4、确诊或疗效查入院10 天内病例或危重病例5 例,查疑难病例讨论疑难危重术 10 不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记记录本 ,发现 1例未做到扣4 分,记录不及时每例扣 2 病例讨论手术 5 录应符合规范。分，记录不规范每例扣2 分。 章 执业医师法5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字 查运行病历 10 份，发现 1 例扣 1 分执行情况制 住院病人死亡后1 周内举行讨论 ,由科主任或副主任以上死亡病例 职称的医师主持 ;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1讨论制度 5抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措例未

5、讨论不得分，讨论记录不规范1 处扣 1 分。 度 施等，讨论记录应符合规范。对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应查大、中手术病历5 份，无术前讨论记录每例扣2证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物分，无术者查房记录每例扣1 分，无术前小结每例扣等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，围手1 分，高风险手术无审批每例扣1 分；术后首次病程手术择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小术期记录不及时完成每例扣1 分，手术记录不及时完成每科室 结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术例扣 1 分，术者未及时签名每例扣1 分；输血、麻醉、管理5

6、须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估手术同意书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签制度 表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）字.每例扣 1 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅24 小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各助检查扣1 分。种知情同意书内容完善、签名符合规定。考核评分项目分值 考 核 内 容 考 核 检 查 方 法 扣分 原 因 得 分 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分；发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5 分，发现有效投医教部，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医医疗安

7、全5 诉且不配合医教部处理医疗纠纷一起扣5 分，发生大院的纠纷科主任和当事人要配合医教部处理；杜绝医疗事制度 差错、医疗事故的科室扣 8 分，有创诊疗未实施告知故的发生。有创诊疗须实施告知同意。 医疗 同意扣 2 分。 规章 首次病程记录及入院记录未按规定及时完成，每份扣制度 首次病程记录在患者入院 8小时内完成，入院记录24 小 3 分；查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙病案 时内完成；甲级病历率达90 ，无丙级病历；输血病历级病历扣 5 分，丙级病历一份扣15 分，未按时归档 15 质 量 书写质量符合规定；出院病历3 天内及时归档；病程记录、每1 份扣 1 分；抽查输血病历2 份，

8、无输血同意书或长期及临时医嘱应及时打印。输血同意书无患者 / 近亲属签名，每份扣 2 分。病程记录、长期及临时医嘱未及时打印，每份扣1分。 主管医师下班前将危重病人病情及处理事项记入交班记早交.班无上级医师参加扣2 分；交班记录简单无内容交接班5 录本；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处扣1 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。 写不全各扣1 分。 4 治愈好转率 90 ；根据统计报表不达标不得分。4床位使用率80 根据统计报表每降低1 个百分点扣 0.5 分。医疗 抢救成功率80%4 根据统计报表不达标不得分。指标4 规范用药合格

9、率95 根据药械科考核，每降低1 个百分点扣0.5分。手术、输血前 HIV 、HbsAg 、 RPR 筛查率 100 4 每降低 1个百分点扣0.5 分。积极参加继续医学教育参学率80 5继续医学教育 每降低 1个百分点扣 0.5 分科室每月组织 1次业务学习，每半年医院组织1 次三基三查看原始资料，业务学习缺1次扣 2 分，三基三严未严考核，合格率100 （含补考）；科室成立由科主任担培训5 考核扣 3 分，无组织扣 3 分，无记录扣2 分，无培训 任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登计划及登记表扣3 分。 记本。 科室每月组织1 次教学查房，制定教学计划，建立登记本。查登记本，无记录扣5 分，记录不完整扣3 分；查病教学管理 实习及进修生的工作不得超出其职责范围，更不能代师职历发现违反病历书写规范要求一起扣 2 分，申请5责。 单未审核一起扣1 分。科别：总分：检查人员：检查日.期：注： 1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与