抗感染治疗ICU永恒的主题(1)

1、 新病原体不断出现 HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱 O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis 老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎 细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、 VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金属酶. MDR结核菌 Patients Elderly Chronic illness Malignancy Immunocompromised Multiple traum

2、a Malnutrition . ICU内感染的特点 Severe sepsis Septic shock Sepsis Death nInfections Infection+SIRS =Sepsis Severe Sepsis= Sepsis+Organ Dysfunction Septic Shock= Severe Sepsis+Shock MODS MOF 部位 菌 群 皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌 口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 鼻咽腔 同上 眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 小肠 肠球菌、厌氧菌 大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠

3、菌 盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体 地区和医院感染的流行病学调查 结果判读的建议 快速、高特异性的增快速、高特异性的增 长长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6 小时即可检测到其水平小时即可检测到其水平 的增长的增长 快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ， 可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果 病灶的引流 气道管理 吸痰、刺激咳痰 胸部物理治疗：翻身、拍背、振动排痰、体位引流 气囊上滞留物的清除 口腔护理 手术 病灶切除 切开或穿刺引流 n选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的

4、常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 n考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) n考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined

5、) n其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration) 经验性抗感染治疗合理选择药物 血脑屏障： n多数抗菌药物脑脊液浓度很低 n脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障 n炎症时血脑屏障通透性可增加 胎盘屏障： 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平 等 体内特殊生理屏障 骨组织分布： 氟喹诺酮类、磷霉素类、林

6、可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布： 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔： 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物 体内特殊生理屏障 肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度 肾功能不全肾功能不全

7、/ /肝功能不全肝功能不全/ /肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 肝功能减退时适用的抗菌药 -内酰胺类多粘菌类 氨基糖苷类磷霉素 万古霉素类 莫西沙星（child A/B） 可选用，按原治疗量或略减量可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B B、异烟肼、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用，剂量需中等

8、度减少者可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMPSMZ+TMP* * 避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素

9、、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者不宜用者 四环素类四环素类* * *、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 02468101214 时间 (h) 血浆浓度 (mg/L) TMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40， 则可达到大于则可达到大于85的临床疗效的临床疗效 TMIC 最低抑菌浓度 （MIC） 药时曲线（AUC） 给药间隔（h） TMIC(h) 100%=? 杀菌 vs 抑菌(Cidal vs static) 严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections 单药 vs 联合(monotherapy vs combination)： 静脉 vs 口服(IV vs oral) 疗程(duration) 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx 抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成 抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 抑制核酸代谢抑制核酸代谢 影响胞浆膜的通透性影响胞浆膜的通透性 ICU感染易患因素 病情危重且不可逆因