胃食管反流病诊断与治疗策略cycle解析

1、胃食管反流病诊断与治疗策略 仅供医药专业人士参考 审批编号410115.022有效期至2016年7月 主要内容 ?胃食管反流病的疾病危害 ?胃食管反流病的诊断 ?胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的 卜整?潤湷策略 ?胃食管反流病治疗中的强效药物选择 胃食管反流病的现状：发病率高，就诊率低 1. He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94. 2. Access Economics 2007, Gut Instincts, The economic Impact of GORD and PUD 发病率高就诊率低 调查显示，就诊患者仅占全部 GERD患者

2、的1/8 2 在我国，高达1.65亿(12.7%) 患者每月至少出现一次 GERD症状1 其中，超过四成患者每周至少出 现一次GERD症状1 GERD患者寻求帮助 胃肠道相关症状体检或其他疾病检查因亲友罹患 GERD而就诊 等待并观察去零售药店立即去医院 西药传统中药 去医院 35%的GERD患者 79% 19%2% 15%27% 54% 46% 1周至数月后 58% IMS report of AZ GERD Patient Journey Study. 感觉需要寻求专业治疗 家人或朋友建议 症状严重，无法忍受 55% 24% 21% GERD患者多因为严重症状就诊 高达55%立即就诊的患者

3、症状无法忍受 IMS report of AZ GERD Patient Journey Study. 55% 具有难以 忍受的症状 难以忍受的症状 ? 反流 ? 对夜间正常睡眠的严重影响 ? 烧心或餐后胸骨抑制感 ? 在工作和生活中感到没有活力 最难以忍受 GERD患者难以忍受的反流症状主诉 晚上晚饭吃完了，11点 左右的时候，就是反酸 ，有的时候往上漾个酸 水都能吐出来这种感觉 ，躺不下床 上来一口饭，还得咽回 去，而且有时候你要是 吃的多一点，走路的时 候，不由你，一窝腰， 饭好像全部倒出来 北京GERD患者 西安GERD患者 GERD患者难以忍受的烧心症状主诉 心口 闷得慌 胸口热热的

4、，有时 像火烧的一样 烧心症状主诉 胃食管反流病诊断现状调查报告结果启示. 中国医学论坛报 2014年10月; D7. GERD患者日常工作生活受到影响的相关主诉 上海GERD患者 ? 老是感觉自己很不舒服， 对什么事情都提不起精神， 对以前喜欢的美食、旅游、 运动等也都失去了热情 ? 胃里不舒服，每天吃不好， 睡不好，每天昏昏沉沉的， 没法集中精力工作，工作 中一出现到问题就很容易 烦躁 武汉GERD患者 ? 胃食管反流病的烧心症状影响患者工作和生活质量1 日 常 生 活 受 影 响 的 患 者 比 例 ( % ) N130,000 0 20 40 60 80 100 1. Liker H,

5、 et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393-400. GERD症状严重影响患者生活质量 GERD反流烧心症状严重影响患者生活质量 1 频率 咽喉不适感 “胃嘈杂” 打嗝 烧心 反流 “ 老反酸，吃完东西，想往起来 返，吃的东西好像不消化那种感 觉” “ 吃完饭胸口顶着不下去的感觉” “ 胃和胸口这儿有灼热感” “ 总打嗝，一打嗝有酸气” “ 吃完东西就是好像排山倒海这 样翻” “ 嗓子好像有东西，沉沉的，压 了一块东西” 高程度 显著降低生活质量， 如睡眠障碍，无法正 常进食等 低程度 感到不适，但患者可以忍受 患者症状描述语言 症状越频繁， 生活质量受损

6、越严重2 1. IMS report of AZ GERD Patient Journey Study. 2. Ronkainen J, et al. Gastroenterology 2005;128(4 Suppl 2):A387 症状严重程度与食管炎的出现和严重程度无相关性 1,2 1. Gorecki P. Gastro-esophageal reflux disease (GERD). 2. Johansson KE, et al. Scand J Gastroenterol 1986; 21(7):837-847. 症状 严重程度 内镜下糜烂 严重程度 内镜下阴性患者也会出现严重症

7、状，极大损害患者生活质量， 其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症2 GERD首要治疗目的是什么？ 快速缓解症状是GERD首要治疗目的 1,2 GERD治疗 快速 症状缓解首要 治疗目的 1. M?nnikes H, et al. Digestion 2005; 71(3):152-158. 2. Haag S, Holtmann G. Clin Ther 2010; 32(4):678-690. 3. Barnett JL, Robinson M. Manag Care 2001; 10(10 Suppl):17-21. 提高生活 质量 治愈 食管炎 预防复发 和并发症 快速缓解症状的意

8、义 1. Galmiche JP. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 Suppl 1:S3-6. 2. Zheng RN. World J Gastroenterol 2009; 15(8):990-995. 3. Bochenek WJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10):1105-1114. ?症状缓解对食管炎愈合具有较高的阳性预测值 3 ?不论有无食管炎存在， GERD症状均严重损害患 者生活质量 1,2 ?快速症状缓解显著改善患者生活质量 2 改善 生活质量 预测 食管炎愈合 主要内容 ?胃食管

9、反流病的疾病危害 ?胃食管反流病的诊断 ?胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的 卜整?潤湷策略 ?胃食管反流病治疗中的强效药物选择 胃食管反流病诊断率较低 ? 仅14.7%的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病1 既 往 胃 食 管 反 流 病 诊 断 率 ( % ) 的典型症状患者既往被诊断为胃食管反流病 1. He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94. 一项多中心流行病学研究对中国五个地区(包括北京、上海、西安、武汉和广州)胃食管反流病的患 病率进行评估，并探究疾病相关风险因素；研究纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样的方 式，就患者的

10、一般情况，采用反流病问卷(RDQ)和按罗马II标准制定的问卷进行调查 典型的反流烧心症状是胃食管反流病诊断基础 1 1. Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900-1920. 2. Jones R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(10):1030-1038. 以症状为基础的GerdQ是诊断及 评估胃食管反流病的有效工具 2 典型的症状评估结合 GerdQ，帮助提高 胃食管反流病诊断率 1 1. Jonasson C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012

11、; 35(11):1290-1300. 2. /ct2/show/NCT01119768. 相关研究显示：内镜诊断为慢性胃炎的患者，若有烧心和反流症状 且GerdQ评分8分，临床应考虑诊断胃食管反流病 2 疑似阶段 诊断阶段 确诊阶段 PPI初始治疗 例如耐信?40mg/日，至8周 以症状为基础的GerdQ是诊断及评估胃食管反流病的 有效工具1,2 1. Jones R et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(10):1030-1038. 2. Dent J et al. Gut 2010;59(6):714

12、-721. 3. /ct2/show/NCT01119768. 3 推荐级别：A+级证据等级：高质量 PPI试验原理 质子泵 抑制剂 抑制胃酸 分泌 反流物 pH4.0 烧心/反流 减轻/消失 提示症状与 酸反流相关 PPI试验方法及作用 ?烧心/反流 ?内镜阴性 怀疑NERD 症状减轻 50%以上 PPI试验 阳性 确诊NERD 标准剂量 PPI bid 1-2周 1. 2014 胃食管反流病共识意见 . 2. Bredenoord AJ, et al. Lancet 2013; 381(9881):1933-1942. PPI Test可作为

13、GERD酸反流的诊断试验 PPI Test也是胃食管反流病的初步诊断方法 1. 林三仁等 . 胃肠病学 2007; 12(4):233-239. 2. 肖英莲等 . 中华消化杂志 2008; 28(4):233-236. 3. Dickman R, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(6):547-55. 方便 可行1 非侵入性 治疗1 敏感性高1,2 特异性高3 诊断同时 开启治疗1 原研埃索美拉唑 40mg/d 2 周诊断性治疗后， 73.3% 患者的烧心症状完全缓解 2 无 烧 心 症 状 患 者 ( % ) P=0.000 一项随机、双盲、多中心

14、临床研究对埃索美拉唑诊断性试验对 GERD的诊断价值进行探讨； 研究纳入220例患者，随机给予埃索美拉唑40mg/d与安慰剂进 行诊断试验，持续2周 主要内容 ?胃食管反流病的疾病危害 ?胃食管反流病的诊断 ?胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的 卜整?潤湷策略 ?胃食管反流病治疗中的强效药物选择 “Step down”里程碑 - 首选强效药物治疗 1999 年Geval工作会议报告、 2002 年澳大利亚成年患者GERD临床指南 推荐”Step down”为优选治疗策略， 首选PPI治疗 早期更新 PPI标准治疗后，更低剂量PPI、 H2RA等药物同时参与维持治疗 PPI即为强效的抑酸治疗

15、药物， “Step down ”策略首选PPI 全程治疗 2004年英国NICE GERD 管理指南提出 , “step down”策略应基于PPI 的选择与 剂量调整 强效、足量PPI 标准治疗 给予可控制症状的最低剂量PPI进 行维持治疗 Pettit M. Pharm World Sci 2005; 27(6):432-435. NICE：国家卫生与临床优化研究所 里程碑一，1999年Genval 工作会议报告 推荐“Step down”策略，首选 PPI治疗 Dent J, et al. Gut 1999;44 (suppl 2): S1-S16. 足剂量 PPI 标准治疗：首选PPI

16、 减半剂量 PPI H2RA 维持治疗： 逐渐降低治疗强度， 控制症状 里程碑2， “Step down”也强调选择强效 PPI ? 2004年英国NICE指南提出，“Step down“策略应基于 PPI的选择与剂量调整1,2 1. Pettit M. Pharm World Sci 2005; 27(6):432-5. 2. NICE guideline. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. Available from:.uk/page.aspx?o=105765;

17、 February 2004. PPI 维持治疗 ?减量至最低有 效剂量 PPI标准治疗 ?强效PPI ?标准剂量 ?疗程达到8周 2007年一项法国的调查分析显示，目前大部分医师 选用Step down策略并表现出明显获益 对频繁出现 GERD症状的新患者采用“ Step down ”：初始处方最有效药物，然后 递减至最低有效剂量以达到症状控制的目标 Bretagne JF, et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25(7):823-833. 136名基层医生与91例胃肠病专家参与调查 采用“Step down”治疗策略 71% 获益于：症状缓解速度、持续时

18、间、 预防并发症与成本效益 主要内容 ?胃食管反流病的疾病危害 ?胃食管反流病的诊断 ?胃食管反流病的标准治疗：强效药物治疗的 卜整?潤湷策略 ?胃食管反流病治疗中的强效药物选择 如何选择胃食管反流病治疗中的强效药物？ 1. R?hss K, et al. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(8):531-539. 2. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153. 强效抑酸 快速 快速抑酸，以及 快速症状缓解 2 持久 症状持续缓解率高 食管炎愈合率高 2 胃食管反流病治疗中强效药物的选择应基于PPI强效抑

19、酸能力 以及抑酸所转化的症状控制和食管炎愈合的临床获益1,2 目前市售的所有PPI都是相同的吗？ 1. Sobrino-Cossio S, et al. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104(7):367-378. 2. Tonini M, et al. Digestion 2007; 76(3-4):171-178. 3. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153. 奥美拉唑1雷贝拉唑埃索美拉唑 兰索拉唑泮托拉唑 食管炎愈合：8周标准治疗食管炎愈合率 1-3 症状控制：症状缓解速度、短期 /长期症状持续缓解率

20、 1-3 胃内pH控制：抑酸疗效、起效时间、强度及持续时间 1-3 大量研究证实 PPI临床疗效 不同 PPI抑酸疗效决定食管炎愈合 ?一项荟萃分析证实，胃内 pH4的时间与反流性食管炎的治愈呈线性正相关：时间越长 ，治愈率越高 1 1. Bell NJ, et al. Digestion 1992; 51:59-67. 2. Savarino V, et al. Pharmacol Res 2009; 59(3):135-153. 8 周 反 流 性 食 管 炎 愈 合 率 ( % ) 胃内pH4的时间 (小时) ?另一项概念验证性研究证实，即使在对混杂因素校正后，胃内酸度控制(第5天 24

21、小时期间pH4的时间)与食管炎愈合之间仍存在显著正相关性， OR=1.04 (p=0.0014) ，即胃内pH4的持续时间百分比每增加 1%，治愈率提高 4%2 埃索美拉唑强效持久抑酸，充分符合胃食管反流病的 抑酸治疗需求 ?五交叉研究证实，埃索美拉唑 40mg 治疗第5天，24小时期间胃内 pH4时间较其他 PPI 显著延长达 2小时 (p4时间超过12小时，使更多患者获益 1,2 一项采用五交叉研究设计，提供跨治疗组一致受控条件的首项公开发表的药效学对照研究纳入34例GERD患者， 随机给予五项序列治疗之一：标准剂量埃索美拉唑40mg/日、兰索拉唑30mg/日、奥美拉唑20mg/日、泮托拉

22、唑 40mg/日或雷贝拉唑20mg/日，连续治疗各5天，之间间隔至少10天洗脱期，主要药效学终点为PPI治疗第5天24小 时期间pH4时间1,2 1. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2006; 101(2):404-405. 2. Miner P, et al. Am J Gastroenterol 2003; 98(12):2616-2620. 3. R?hss K, et al. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60(8):531-539. 埃索美拉唑快速有效缓解烧心症状， 较其他PPI具有显著优势 ?埃索美拉唑 40mg治疗第

23、1天至第5天快速降低烧心症状评分，较其他 PPI具有显著性差 异 (p0.05)1；治疗4周后，高达 93%患者的胃食管反流症状得到缓解，较雷贝拉唑具 有显著优势 (p0.05)2 1. Zheng RN, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(8):990-995. 2. 徐欣萍等 . 中国新药杂志 2008; 17(1):73-74. 一项研究纳入274例糜烂性反流性食管炎患者，随机分为4组，接受奥美拉唑20mg/天、兰索拉唑30mg/天、泮托 拉唑40mg/天、埃索美拉唑40mg/天治疗8周，旨在比较上述4种PPI对反流性食管炎患者症状缓解之间的差异

24、1 烧心症状评分采用6分量表：0 无症状；1 轻度症状；2 轻中度症状；3 中度症状；4 中重度症状；5 严重症状1 一项国内研究入组124例胃镜诊断为GERD患者，随机给予埃索美拉唑40mg/d、奥美拉唑40mg/d、兰索拉唑30mg/d、 雷贝拉唑20mg/d，疗程均为4周，旨在比较4种PPI在胃酸分泌、症状控制、食管炎愈合等方面的疗效2 中国NERD临床研究：埃索美拉唑用于慢性胃炎患者反流症状的治疗方案 8周vs2周：显著降低症状复发风险达46% Sun J, et al. World J Gastroenterol 2015; 21(22):6965-6973. 症 状 复 发 率 (

25、 % ) HR=0.54 (95%CI:0.388-0.761) 降低症状复发 风险达46% P = 0.0003 一项随机、开放研究共纳入305例典型反流症状3个月、内镜阴性、GerdQ8分的患者，随机接受埃索美拉唑20mg/ 天治疗8周或2周，症状缓解的患者纳入24周维持/按需治疗阶段，旨在比较埃索美拉唑方案在内镜阴性的NERD和慢性 胃炎患者中的疗效 中国NERD临床研究：埃索美拉唑用于慢性胃炎患者反流症状的治疗方案 整个研究期间，治疗成功率8周显著优于2周 Sun J, et al. World J Gastroenterol 2015; 21(22):6965-6973. 治 疗 成

26、 功 率 ( % ) p=0.0258 一项随机、开放研究共纳入305例典型反流症状3个月、内镜阴性、GerdQ8分的患者，随机接受埃索美拉唑20mg/ 天治疗8周或2周，症状缓解的患者纳入24周维持/按需治疗阶段，旨在比较埃索美拉唑方案在内镜阴性的NERD和慢性 胃炎患者中的疗效 小结 ? GERD患者多因为严重症状就诊，须快速有效缓解症状 ? 内镜下阴性患者也会出现严重症状，极大损害患者生活 质量，其严重程度至少等同于食管炎和GERD并发症 ? 强效药物治疗的“Step down”策略是胃食管反流病的 标准治疗：初始处方最有效药物，然后递减至最低有效 剂量以达到症状控制的目标 ? 耐信?强

27、效持久抑酸，快速改善症状，为GERD治疗优选 耐信?简明处方信息 药品名称 通用名称：埃索美拉唑镁肠溶片 适应症 胃食管反流性疾病 (GERD) - 反流性食管炎的治疗 - 已经治愈的食管炎患者预防复发的长期治疗 - GERD的症状控制 与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，并且 - 使与幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡愈合 - 防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发 需要持续 NSAID 治疗的患者 - 与使用 (非甾体抗炎药 )NSAID治疗相关的胃溃疡治疗 用法用量 胃食管反流性疾病 (GERD) - 反流性食管炎的治疗 40mg，每日一次，连服四周。 对于食管炎未治愈或持续有症状的患者建议再服药治疗四周。 - 已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗 20mg，每日一次。 - GERD的症状控制 没有食管炎的患者 20mg，每日一次。如果用药 4周症状未获控制，应 对患者作进一步的检查。一旦症状消除，随后的症状控制可采用按需 疗