药物涂层球囊治疗ISR最新临床研究进展课件

1、药物涂层球囊治疗支架内再狭窄最新临床研究进展,东南大学附属中大医院 马根山,2,冠脉支架植入量逐年提高支架内再狭窄（ISR）问题日益严重,冠状动脉内支架已成为治疗冠心病的主要方法，随着植入量的提高，ISR问题日益严重 支架内再狭窄(In-Stent Restenosis)是指PCI后随访冠脉造影显示，靶病变(特别是支架段)血管内径减小501。,1.陈韵岱等.中国介入心脏病学杂志.2008，8:13-14.,2009-2013 中国PCI置入量逐年上升,11%-54%,3,BMS 时代导致再狭窄的技术因素仍然是DES 时代再狭窄的主要原因之一,DES 的工艺也对置入术后再狭窄的发生产生影响,药物

2、洗脱支架再狭窄的发生率亦不容乐观,1.李盈等.中国组织工程研究.2013.17(3):565-570. 2.李浪.中国循环杂志.2011.26(3):166-167. 3.王颖翠.青岛大学.2009,DES 的药物不能有效地抑制血管平滑肌细胞增殖,中国DES再狭窄发生率3,与BMS不同，DES再狭窄多表现为局限性，且尚缺乏统一的认识和规范治疗，治疗难度更高1 药物作用机制的不同可能导致了对药物的抵抗机制也有所不同 基因突变可能会影响人体对上述药物的敏感性 药物载体多为多聚体，其对血管壁造成的炎症反应，可能会诱导覆盖处的局部血管平滑肌细胞过度分化与增殖,4,现有ISR的治疗方案并不理想,1.董少

3、红等.中国介入心脏病杂志.1999,7:52-54.,重复PTCA术后的病人ISR率仍为27% , 病灶ISR率为27%1,不能规避再次发生ISR风险，和多次植入风险,危险因素及禁忌症较多，且可带来多种风险,如何有效、安全应对ISR？ 临床需要更为理想的治疗方案,接受搭桥手术治疗,再次植入支架,单纯球囊扩张,支架内再狭窄 治疗方案,5,SeQuent Please 新普立TM 紫杉醇药物涂层球囊支架内再狭窄患者的首选治疗方案,6,新普立TM SeQuent Please紫杉醇药物涂层球囊 在传统PTCA导管的远端球囊上，均匀涂有紫杉醇和造影剂（碘普罗胺）的混合基质。,独具PACCOCATH专利

4、涂层技术,输送系统 SeQuent PTCA球囊,药物球囊 SeQuent Please,药物 紫杉醇,基质 碘普罗胺,7,具有紫杉醇 Paclitaxel药物活性成分,基质涂层的药物活性成分 多年来运用于冠状动脉介入治疗 通过稳定染色体依附的微管，抑制平滑肌细胞增殖,8,局部给药的安全性和有效性 新普立TM载药量是3g/mm球囊表面 仅需30秒短时间接触，足以抑制细胞增殖 约总剂量16%的紫杉醇进入血管壁,新普立TM SeQuent Please基质涂层使药物均匀分布,DES支架的药物在血管壁呈非均一分布。约85%的血管壁未被支架覆盖，导致药物在组织中的浓度偏低,快速起效：药物均匀进入血管壁

5、，30秒快速起效,Hwang CW,et al., Circulation ,104:600-605, 2001 Scheller B, et al., Circulation;110:810-814, 2004 Scheller B, et al, Heart;93:539-541, 2007,9,介入后再狭窄的级联反应随时间发展,介入治疗后大约1天内血栓形成 大约1周内出现炎性反应 1周时达到最大增生作用 大约1个月时发生迁移和增殖 6个月内基质形成,增生,细胞外基质产生,长效抑制：治疗后4周内持续抑制血管内膜增生,Modified from Nikol et al., Atheroscl

6、erotis 1996;123:17-31.,新普立TM 单次药物释放即可抗平滑肌细胞增殖超过14天， 治疗后4周内均可抑制血管内膜增生,10,单次药物释放24小时后 血管组织细胞紫杉醇浓度即达底线水平，无组织细胞毒性,安全性佳：PACCOCATH技术无组织细胞毒性,11,% 新生内膜面积抑制百分比,g紫杉醇 /mm 球囊表面积,即使同一病变部位多个新普立TM叠加，也不会过度抑制新生内膜， 无需担心药物过量,安全性佳：一次使用多个，无需担心药物过量,12,(Cremers B, Clin Res Cardiol 2009 online),普通球囊,新普立TM PACCOCATH基质涂层药物球囊

7、,新普立TM比较普通球囊效果更佳,新普立TM比较普通球囊， 可使药物更均匀释放，扩大血管接触面积，疗效更佳,VS,13,Scheller et al, Circulation 2004;110:810. Speck et al, Radiology 2006;240:411,新普立TM比较药物洗脱支架更具有治疗优势,14,纯紫杉醇 Pure Paclitaxel,紫杉醇+亲水间隔物 Paclitaxel + Hydrophilic Spacer,采用 Paccocath技术 未采用Paccocath技术,强（紫杉醇-球囊）表面黏附力 和较小的血管接触面 低生物利用度,平衡的（紫杉醇-球囊）表面

8、黏附力和较大的血管接触面 高生物利用度,新普立TM PACCOCATH 专利涂层技术更高生物利用度,VS.,15,快速起效：30秒接触即可抑制细胞增生 长效抑制：单次释放4周内均可抑制血管内膜增生 安全性佳：无细胞毒性且浓度恒定，无需担心药物过量 更多获益： 降低再狭窄和血栓风险，减少再次介入治疗 减少药物副作用及经济负担 性能佳、操作简便、手术时间短，避免多层支架置入带来的风险,新普立TM独有PACCOCATH专利涂层技术,16,新普立TM治疗裸支架内再狭窄 BMS-ISR,16,17,Bruno Scheller et al. New England Journal of Medicine

9、 2006,355:2113-2124.,PACCOCATH-ISR: 人类首个DCB治疗ISR的临床研究,新普立TM技术有效治疗裸金属支架内再狭窄,研究设计：随机、双盲、多中心的临床研究，纳入52例支架内再狭窄患者，随机分为2组，分接受PACCOCATH技术和裸球囊治疗。 研究终点：以晚期管腔丢失为主要终点，以界定再狭窄率和主要心脏不良事件为次要终点。 研究结果：证实了药物球囊与裸球囊相比，可以显著降低晚期管腔丢失。与对照组的0.76mm相比，新普立技术治疗后支架内晚期管腔丢失仅为0.09mm.节段内为0.03mm，而对照组为0.74mm。,New England,DCB治疗ISR的奠基性研

10、究 2006年发表于The New England Journal of Medicine,18,PACCOCATH ISR I新普立技术治疗BMS-ISR，显著降低晚期管腔丢失,Bruno Scheller et al. New England Journal of Medicine 2006,355:2113-2124.,晚期管腔丢失,mm,P=0.003,P=0.002,n=26,n=26,随机、双盲、多中心的临床研究，纳入52例支架内再狭窄患者，随机分为2组，分别接受新普立技术和裸球囊治疗。 主要终点：晚期管腔丢失 次要终点：再狭窄率和主要心脏不良事件。,19,2006 in New

11、England Journal of Medicine（355:2113-2124）; Bruno Scheller et al. 2008 in Clinical Research in Cardiology（97:733-781）; Bruno Scheller et al. 2012 in JACC VOL. 5, NO.3, Bruno Scheller et al,PACCOCATH ISR I 119(23):2986-94,21,PEPCAD II：治疗BMS-ISR 新普立无事件率高于药物支架,Martin Unverdorben et al. Circulation.2009

12、.119:2986-2994.,风险人群 新普立 70 70 67 65 64 63 62 药物洗脱支架 60 58 56 53 47 47 46,21,22,PACCOCATH ISR 和PEPCAD II研究结果 改写了2010年ESC指南,鉴于以上两个研究, 2010年ESC推荐使用药物球囊治疗裸支架再狭窄， 并指出此建议仅适用于经研究证实具有确定疗效/安全性的特定器械,ESC/EACTS Task Force on Myocardial Revascularization European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 (2010) S1

13、S52,23,新普立TM治疗药物支架内再狭窄 DES-ISR,24,ISAR-DESIRE 3：治疗DES-ISR 新普立TM疗效与药物支架相当，安全性更佳,ISAR-DESIRE 3对于药物支架造成的再狭窄，新普立TM与药物支架组疗效相当，但新普立TM安全性更佳,Byrne et al. Published online December 1, 2012,随机、开放、三组平行对照临床试验，纳入药物洗脱支架置入后再狭窄至少50%的患者，分别接受新普立,PES或BA治疗。 主要终点：随访8个月时血管造影直径狭窄百分比。,25,Harald Rittger et al. 2012 in JACC

14、VOL. 59, NO. 15, 2012,PEPCAD DES：治疗复杂DES-ISR新普立TM比裸球囊，更显著降低晚期管腔丢失,主要终点-6个月时晚期管腔丢失,新普立,裸球囊,26,Harald Rittger et al. 2012 in JACC VOL. 59, NO. 15, 2012,*主要心脏不良事件，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建,12个月时临床结果,PEPCAD DES：治疗复杂DES-ISR新普立TM比裸球囊，安全性更佳,36个月时临床结果,27,ISAR-DESIRE 3 和PEPCAD DES研究结果 进一步改写了2014年ESC指南,鉴于上述多个

15、关于新普立的研究结果, 2014年ESC指南 推荐使用DCB治疗BMS和DES支架内再狭窄，且证据级别提升为IA,PEPCAD China ISR 研究紫杉醇涂层球囊（新普立TM）对比紫杉醇洗脱支架治疗药物支架再狭窄的一项前瞻性，多中心，随机对照研究12个月和24个月临床结果,Xu B, Gao R, Wang J, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):204-211.,纳入220例药物洗脱支架再狭窄患者 分别接受紫杉醇涂层球囊（新普立TM）血管成形术或药物支架植入术 主要终点：晚期管腔丢失 次要终点： MACE,Run-Lin Gao, MDFo

16、r the PEPCAD China ISR InvestigatorsFu Wai Hospital, National Centre for Cardiovascular Diseases of China,ClinicalT Identifier: NCT01622075,PEPCAD China ISR 主要研究中心及入选例数,Xu B, Gao R, Wang J, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):204-211.,29,药物涂层球囊治疗ISR最新临床研究进展,入选标准与排除标准,Xu B, Gao R, Wang

17、J, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):204-211.,30,药物涂层球囊治疗ISR最新临床研究进展,研究流程图,31,药物涂层球囊治疗ISR最新临床研究进展,9个月造影随访结果显示： 新普立TM有效性不低于药物支架,mm,-0.10,-0.05,0,0.30,0.15,0.20,0.25,-0.15,0.05,0.10,主要非劣效终点成立,非劣效区间,差值 : -0.06 mm 双边95% 置信区间 : 0.10 mm,非劣效 P 值 0.0005,Upper one-sided 95% CI,Xu B, Gao R, Wang J, et

18、al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):204-211.,32,药物涂层球囊治疗ISR最新临床研究进展,33,12到24个月临床治疗结果(ATS)显示比较对照组，新普立TM可显著降低死亡率,Bo Xu， CHC2014,34,24个月DES组5例患者死亡分析提示： 使用新普立TM治疗ISR更加安全,Bo Xu， CHC2014,结 论,此研究达到了非劣效研究设计结果, 证实了新普立的安全性和有效性 新普立可以避免又一次植入支架, 是治疗DES-ISR的更优选择,35,药物涂层球囊治疗ISR最新临床研究进展,36,入选患者病变及类型分布,目前最大规模的药物涂层

19、球囊临床应用相关研究 共纳入来自全球八个国家的2095名患者 包括支架内再狭窄, 小血管,ACS,糖尿病患者, STEMI等群体,新普立TM全球登记研究,SeQuent Please World Wide Registry（WWR）一项紫杉醇药物涂层球囊的大规模注册研究,Wohrle J, et al. Journal of the American College of Cardiologyt. 2012.,36,37,所有患者结果(平均随访时间为 9.4个月),WWR: 真实世界证实新普立TM安全有效,MACE = 心源性死亡, 靶血管心肌梗死, 缺血驱动的 TLR,37,Wohrle J

20、, et al. Journal of the American College of Cardiologyt. 2012.,38,p 0.001,p 0.001,p = 0.002,p = 0.029,p = 0.566,WWR: 真实世界证实新普立TM安全有效,Wohrle J, et al. Journal of the American College of Cardiologyt. 2012.,38,MACE = 心源性死亡, 靶血管心肌梗死, 缺血驱动的 TLR,ISR结果(平均随访时间为 9.4个月),JACC Cardiovasc Int 2013; 6: 905-13. Co

21、mment on TCTMD.com August 14th 2013.,新普立对比DES治疗支架内再狭窄后的血栓情况,40,小 结,自2009年第一款DCB(SeQuent Please)上市以来，DCB治疗ISR先后开展了一系列临床研究； 研究结果改写了国际指南，DCB被ESC指南明确推荐为治疗ISR优选，包括BMS-ISR和DES-ISR； 新普立TM是唯一拥有全球及中国临床有效性、安全性数据的DCB，临床应用经验丰富，是DCB治疗ISR的首选方案；,40,41,总体来说，建议中达成共识的主要有以下方面： 使用“DCB only” 策略可以达成最佳的结果 必须使用传统球囊进行预扩张（病变

22、准备） 在术中，如果要使用BMS，必须确保避免“地理性缺失”,德国共识小组的建议 : DCB only,新普立药物涂层球囊治疗支架内再狭窄的一般性建议,42,德国共识小组的建议更新(2013),确立的适应证 支架内再狭窄 小血管病变不宜植入支架的患者 正在口服抗凝药物或者口服抗凝药物有高出血倾向风险的患者，例如 心房颤动患者，置换人工心脏瓣膜的患者等 有高出血风险的患者，或HAS-BLED 分数3, 或有计划需要缩短双抗治疗时间，或可能需要外科介入治疗，或近期进行外科手术 有出血功能异常或者可能增加出血风险的患者，例如血友病，既往出血史，胃溃疡，严重肾功能衰竭 潜在的适应证 有血管内皮功能障碍/血管痉挛性心绞痛的患者 分支病变不宜植入支架的患者 既往有亚急性支架内血栓史的患者 拒绝体内植入异物的患者,药物涂层球囊可以用于以下患者治疗：,药物涂层球囊治疗冠状动脉疾病：德国专家共识更新Clin Res Cardiol 2013,43,可以接受的冠脉造影结