通信管道光缆工程验收用表

1、一、硅芯管道施工阶段用表1、隐蔽工程检验（随工验收）签证记录2、工序完工报验单3、沟槽开挖工序完工报验表4、硅芯管敷设工序完工报验表5、钢管敷设工序完工报验表6、回填土工序完工报验表7、人手孔开挖工序完工报验表8、人手孔修建工序完工报验表9、人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表二、硅芯管道检查初验用表10、通信管道试通记录表11、人 ( 手) 孔施工质量检验初评表三、单元工程质量评定表12、南水北调中线通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表隐蔽工程检验签证记录随 工验 收合同名称：施工区段：至第页施工日期项目检查区段质量评定建设单位监理单位施工单位说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单

2、位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量硅芯管敷设工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：质量评定：（合格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量沟槽开挖工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工

3、程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管沟槽开挖工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：沟槽路由开挖总长度沟槽土质及长度开挖深度槽底宽度基础处理质量评定：（合格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量硅芯管敷设工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管敷

4、设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：敷设总长度硅芯管孔数及长度硅芯管色标敷设工艺质量接头工艺质量接头点桩号硅芯管防护封堵质量评定：（合格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量钢管敷设工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：钢管敷设工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：钢管敷设

5、位置钢管规格敷设总长度钢管孔数及长度敷设工艺质量钢管管口处理质量评定：（合格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量回填土工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管管道沟槽的回填工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：回填总长度管道包封长度包封混凝土配比包封厚度回填工艺质量路面恢复情况质量评定：（合格不合格）处理

6、意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量人手孔开挖工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管人手孔坑开挖与底部基础浇注工作，经自检合格， 请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：土质为：人手孔土质及井号井号为：人手孔坑：长米、宽米、深米开挖尺寸坑底标高坑底是否进行夯实平整混凝土配比浇注的基础尺寸及厚度基础是否加钢积水罐安装位置筋是否符合要求防

7、护警戒围栏是否安装质量评定：（合格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量人手孔修建工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠名 称单位深州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管人手孔砌砖等工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：人手孔修建尺寸砌砖砂浆配比墙体质量是否符合要求预埋铁件情况内外孔壁抹面及沙浆配比符合要求窗口及塑料管断面是否符合要求防护警戒围栏安装质量

8、评定：（合格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道工程隐蔽作业质量人手孔上覆、口圈修建工序完工报验表单元工程河北省南水北调配套工程单元工名 称石津干渠工程深州市区段工程程量分部工程硅芯管工程施工河北省水利工程局石津干渠深名 称单位州市区段工程施工项目部单元工程评定年月日名称、部位日期我单位已完成了：硅芯管人手孔上覆板吊装、 井圈修建以及土方回填和剩余土方清运工作，经自检合格，请予以检验。施工人员：质检人员：日期：日期：检验结果：吊装上覆板砂浆配比边角勾缝口圈(井脖子 )修建质量回填土工艺质量余土清运防护警戒围栏安装情况质量评定：（合

9、格不合格）处理意见：监理工程师：日期：说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。合同名称：序 起止人号 孔（桩）号1234567891011121314151617181920施工代表监理代表通信管道试通记录表编号 :段长管孔管孔组试通情况日期备注(m)材质群形式合格整修情况试通情况综述说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。人(手 )孔施工质量检验初评表合同名称：编号：地点数量1.人孔内空尺寸2.外壁抹面3.内壁抹灰人孔四壁4.井底八字5.井底抹面6.引上管口位置1.上覆与墙壁抹八字2.上覆接缝人孔上覆3.井口 (脖子 )抹灰4.口圈接缝抹灰1.窗口位置窗口管孔2.窗口八字3.窗口管块间接缝抹灰1.电缆支架 (横、坚 )安装2.人孔口圈安装3.支架川钉安装人孔铁件4.拉力环安装5.积水罐安装初评意见监理工程师：施工单位代表：年月日(章)年月日(章)说明：此表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。通信管道及光缆施工工程单元工程质量评定表（通信管道）单 元 工 程河北省南水北调配套工程名 称石津干渠工程深州市区段工程分部工程硅芯管工程名 称单元工程名称、部位项工序名称次1 进场原材料报验2 开挖管道沟3 硅芯管敷设4 回填5 开挖人孔坑和做基础6 砖