透析患者造影剂的应用及相关对策

1、透析患者造影剂的应用及相关对策,透析病人需要进行造影检查,透析病人血管通路的建立或血管通路并发症诊断 缺血性心脏病 外周血管疾病 ct检查 mri检查等,常用含碘造影剂,含钆造影剂-mri,造影剂的副作用,对于有残余肾功能者，可导致肾功能恶化，造影剂性肾病(cin) 含钆造影剂可导致肾源性系统硬化症 高渗造影剂可致容量扩张 造影剂的直接毒性作用 对造影剂过敏 导致心律失常 头痛、发热、恶心呕吐 呼吸心跳骤停等,肾源性系统硬化症（nephrogenic systemic fibrosis (nsf),新认识的疾病：一种可累及全身多个脏器和系统的造影剂相关性疾病。 其病因为mri检查时常用的含钆造

2、影剂所致 报道最多的是钆二胺(gadodiamide)和钆喷酸葡胺（gadopentetate dimeglumine）。 截至2010年底，超过360例在耶鲁国际nsf登记系统进行了登记，超过500例患者上报美国 fda。我国尚无病例报道。,nsf,1997年美国报道第一例患者 2000年, cowper et al 报到了15 hd患者皮肤变厚、色素过度沉着 开始称作 nephrogenic fibrosing dermopathy 后来发现累及内脏器官的纤维化,钆的特性,为稀土镧系金属(atomic #64) gd3+ 具有高毒性, 能够结合到螯合剂 用螯合剂 能在体内预防其解离 以原型

3、通过肾小球滤过 与肾功能正常者相比肾衰竭时半衰期延长,typical macrocyclic contrast agent,typical linear contrast agent,nephrogenic systemic fibrosis (nsf):,1997-2006共报道215例 流行病学强烈支持与钆密切相关 所有病例之前都有钆暴露史 所有患者都有肾功能不全 (多数是终末期肾衰竭透析患者) 伴有一些前炎症状态 （如血管手术） 大概在肾衰竭使用钆的患者中的发病率为 3-5% 发生率与钆的种类有关,发病机制,1、见于各种原因导致是肾功能下降 -ckd, aki, 肝肾综合征 2、皮肤活检

4、可以检测到 gd 3、但不是所有病人均发病 4、其他因素可能也参与了nsf的发病,可能的机制,假设:游离的 gd3+ 可引起 nsf gd3+ 的解离受金属转移反应的影响 内源性离子 (fe3+, cu2+, zn2+, ca2+) 可替代gd结合螯合物 共识: ckd gd3+ 暴露 钆-螯合物稳定性下降致风险 : 线性结构 bind gd3+ less tightly higher dissociation rate 非离子型 replacement of carboxyl group weakensthe binding of chelate to gd3+,macrocyclic io

5、nic linear ionic linear non-ionic prohance magnevist ominscan multihance optimark,可能的机制,稳定性顺序,发病机制,gd导致nsf确切机制还不清楚 可能在 aki/ckd增加了gd复合物的半衰期 发生在gd3+的解离过程,发病机制,游离的钆离子具有很强的毒性：可抑制钙通道，抑制kuffer细胞的吞噬能力，通过减少细胞色素p450而干扰药物的代谢。 作为游离的阳离子，钆还可以置换出在金属蛋白中的锌、铁、铜离子从而干扰相关酶蛋白的活性，也可造成循环中游离铁的增高。,与nsf有关的因素,高凝状态或有栓塞性疾病 血管外科

6、手术 钙化防御 肾移植 合并肝脏疾患 特发性肺纤维化 sle 甲减,nsf 临床表现,多发生于中年 一般在应用钆造影剂后2-10w（5w）发病 发病时间的长短既可与造影剂所能释放的钆离子的量有关，也与所使用造影剂的剂量相关 多有肾功能不全，以ckd5期接受透析的患者为主，也可见于急性肾衰竭和慢性肾脏病3-4期的患者。,nsf 临床表现,5、可以轻重不一，轻者仅累及皮肤，严重者则同时累及内脏致命 6、累及皮肤者常首先发生于下肢，可逐渐扩展至上肢和躯干。皮肤改变为粉红色或红色丘疹和斑块，病变处皮肤增厚、变硬并失去弹性，部分患者可有皮肤色素脱失或色素沉着。常自觉皮肤瘙痒、烧灼感甚至剧痛。病变进展快者

7、，在发病数周内可出现关节屈曲挛缩、行动困难、致残。 7、累及内脏可发生肺间质纤维化、横纹肌和心肌萎缩、肝纤维化、血管和睾丸纤维化病变。,nsf 诊断,主要是临床为主 极易被认为是蜂窝组织炎 aki/ckd患者有钆接触史 活检显示皮肤梭形细胞增生和胶原纤维束增粗 cd34染色阳性细胞提示成纤维细胞样细胞存在，为病理性改变,组织病理,reprinted with permission: jacr 2008:5:23,tissue deposition of collagen bundles & proliferation of cd34 & procollagen i + dermal spind

8、le cells,dense collagen thick collagen bundles cd34 stain dense spindle-cell network procollagen i stainamong same spindle-cell pop,c,d,肾衰竭是nsf危险因素,终末期肾衰竭：: stage 5 ckd:1/42 -dialysis or gfr 15 -pd higher risk than hd! stage 4 ckd: 1/416 -15 gfr 30 3、aki 累积剂量很重要,no cases in pts w/ nl renal function,

9、incidence 1-7%,nsf 防治,部分患者在应用钆造影剂以后接受肾移植也不能延缓该病的进展 目前无特效治疗方法 预防是减少发病最为重要的措施。,如何减少风险,建立 mr center 暴露之前认识高危人群 对肾衰患者尽可能选择其他检查手段 患者充分的知情同意 选择更安全的造影方案 - 尽可能低剂量 -避免重复多次暴露,住院患者:检查 gfr 门诊患者: 了解有无肾脏病史；糖尿病；蛋白尿；高血压；肾脏手术；痛风 “no” to all & 60岁: mri 99% with serum cr 1.7 mg/ml 94% with normal serum cr level “yes”

10、or 60 岁: 需要检查 gfr,if gfr 30 gd mri not scheduled unless consultation with radiologist,最小化nsf的风险,风险：效益评估 减少 gd 在肾脏病人的使用 fda推荐避免应用于 egfr 60 -考虑无造影剂i方案 -考虑其他方式 (e.g., ct, conventional angiogram) -如必须使用，最小化使用剂量 -考虑其他造影剂 gd-bopta (multihance) 尚无报道 可减少剂量 然而清除率，药代动力学。 4. 一定需要使用 gd, 优化患者状态 -停止使用减少肾功能的药物 (e.g., diuretics, nsaids) -水化，碱化（纠正酸中毒) -知情同意,透析患者,血透患者 -gd 排泄率 78%, 96%, 99% （1-3）hd,老年人，糖尿病，高血压和慢性肾脏病患者，在使用含钆造影剂时应注意检查肾功能。 gfr在30-60ml/min者慎用，30ml/min者禁用。,防治造影剂的并发症,严格掌握适应症 规范应用 控制病人的血容量，根据血容量情况进行适当扩容或者减少造影剂用量