血液透析患者的心脏并发症

1、血液透析患者的心脏并发症,流行病学,心血管疾病（cvd）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。 血透病人中 ，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占16% 。 在需要接受透析治疗的esrd患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（lvh），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，cvd导致的死亡率高达50%以上。,流行病学,透析患者cvd病死率为普通人群的1020倍 ；我国南方医院的调查结果表明，cvd死亡占透析病人总死亡率的44.2%51% 。,心脏并发症的表现形式,心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥厚和左心室扩张 。 心脏自身血管的疾病，主要指冠状动

2、脉粥样硬化 心包炎和心内膜炎,心脏并发症的危险因素,传统危险因素 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 老年 肥胖 体力活动减少 精神压力,心脏并发症的危险因素,非传统危险因素 贫血 钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进 慢性炎症和氧化应激 容量负荷 高同型半胱氨酸血症 高凝状态 低蛋白血症 血adma升高 感染,危险因素高血压,80%以上的esrd患者透析前就有高血压 血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发心肌重构 高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立相关性,危险因素高血压,血压的异常表现 血压昼夜节律消失（夜间血压下降0.9） 收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大,u

3、,110mmhg,180mmhg,危险因素高血压,降压目标： 动态血压作为评价的参考指标 透后收缩压控制在100150mmhg，透前收缩压建议控制在150mmhg左右；舒张压不应70mmhg。,危险因素高血压,控制血压措施 严格的容量控制，减轻水潴留 适当延长透析时间，维持较低的干体重 降压药物：首选ras系统阻断剂、受体阻断剂和钙通道阻滞剂,危险因素糖尿病,由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促进了cvd的发生。 常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等cvd危险因素。 糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%,危险因素糖尿病,低

4、血压常见： 多发性神经病导致心脏自身功能下降 左心室顺应性下降更明显 透析间期更易发生水潴留，超滤量较大,危险因素糖尿病,注意事项： 透析前暂停降压药 采用长时透析以降低超滤率 控制血糖,危险因素血脂异常,血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（hdl）胆固醇降低为主，血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低 腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高,危险因素血脂异常,降脂药物： hmg-coa还原酶抑制剂 （他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平,危险因素慢性炎症,尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态 氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程 抗氧化

5、系统受抑制,危险因素慢性炎症,炎症标志物：crp（c反应蛋白） 炎症与营养不良高度相关 crp既是炎症产物，又是致炎因子,危险因素贫血,心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张 使用促红细胞生成素纠正贫血 ，可能改善心脏收缩功能,危险因素贫血,特别注意： epo使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制 可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病 指南建议epo治疗的目标值为血红蛋白1112g/dl，不应超过13g/dl。,危险因素钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（shpt）,高血磷和shpt增加cvd死亡率 长期spth将导致血压升高 ，左心室肥厚 高钙血症促进血管损伤,调控钙磷代谢,目标值： 血清

6、矫正钙2.12.54mmol/l, 血清磷1.131.78mmol/l, pth16.533pmol/l,调控钙磷代谢,调控措施： 限制饮食中磷的摄入 充分的透析 磷结合剂 （我国仅有含钙制剂） 活性维生素d或其类似物 甲状旁腺切除术,危险因素血透本身,透析膜的生物相容性 透析液纯度 血管通路,病理与病理生理学,宏观：心脏增大、增重 微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增 生,心室重构,左心室肥厚（lvh)和扩张 向心性肥厚 离心性肥厚 心肌间质纤维化,心肌病、心力衰竭,心功能障碍,舒张功能障碍 左室充盈减少，透析中易发生低血压 收缩功能障碍 射血分数下降，诱发缺血性心脏病,心功能障碍,心肌顿抑 心

7、肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，时限从10分钟至数日不等 ，血透过程中常见,病理与病理生理学,心肌血运系统变化 心肌毛细血管分布密度降低，心脏对缺血的耐受性下降 ，极易诱发急性冠脉综合征 细胞外容量超负荷 引起高血压、lvh、左室扩张、血管床淤血,病理与病理生理学,心脏自主神经功能异常 心脏压力感受反射的敏感性下降 交感神经过度放电,超滤时的低血压,难治性高血压,临 床 表 现,缺血性心脏病,冠状动脉疾病 动脉粥样硬化性 非动脉粥样硬化性 急性心肌梗死,缺血性心脏病,诊断 临床表现不典型，易被漏诊或误诊 胸痛的鉴别诊断 辅助检查： 电子束计算机断层扫描（ebct）冠脉钙化 心电图 、超

8、声心动图 冠状动脉造影 金指标 生化检查肌钙蛋白 （tnt）,缺血性心脏病,治疗 钙离子拮抗剂 经皮介入法治疗 冠脉搭桥术,充血性心力衰竭,诱发因素 透析间期的高容量负荷 贫血 高血压 心瓣膜功能受损 血管通路,充血性心力衰竭,诊断与治疗 超声心动过图检查宜在透析后1-2小时进行 治疗以控制理想的血压和血容量为主,心瓣膜疾病,多继发于瓣膜钙化 主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣 表现为瓣膜处的返流或狭窄 诱发或加重心力衰竭 可能引起感染性心内膜炎,心瓣膜疾病,治疗 控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进 瓣膜置换术,心律失常和心源性猝死,首位心血管病死亡原因 血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的

9、发病基础 心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱发心脏骤停，甚至猝死,心律失常和心源性猝死,血透病人心源性猝死高发原因： 心肌缺血 左心室肥厚 电解质浓度的急速变化，尤其是血钾,心律失常和心源性猝死,诊断与治疗 24小时动态心电图 消除各种常见诱因 受体阻滞剂 预防性植入式除颤器,心包炎,发病率约10% 心包积液多为渗出性，血性常见 可致低血压、心功能不全、心律失常,心包炎,尿毒症性心包炎 少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期，透析前或透析开始8周内出现，由尿毒症毒素刺激心包引起。 透析相关性心包炎 常见，透析开始8周后出现，致病机理尚不清楚,心包炎,临床表现 胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼痛等非特异性表现 可发生急性心包填塞 胸痛程度可随体位变化 刺痛或钝痛 可合并心包积液体征,心包炎,治疗 非甾体抗炎药和糖皮质激素 强化透析 选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中