血液净化治疗

1、连续性血液净化 continuous blood purification,李小彬,2,pumch icu wanghao,起源及发展史,3,pumch icu wanghao,1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质,1976年burton提出血滤的概念,1977年kramer在德国应用cavh,很快广泛用于危重病人的arf治疗,发展了cvvh(泵驱动),cvvhd及cvvhdf,技术简单,有效清除水及溶质,血液动力学稳定,对高代谢患者清除毒素的有限性,动脉通路的并发症,结合对流与弥散,4,pumch icu wanghao,分类,c持续性 av/vv驱动力 uf/hf/hd/hdf溶质清

2、除特征,5,pumch icu wanghao,起源及发展史,6,pumch icu wanghao,起源及发展史,概 念,8,pumch icu wanghao,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，crrt），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。,9,pumch icu wanghao,crrt治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,cbp）,10,pumch icu wanghao,血液净化溶质清除原理,弥散 diffusion 对流 conv

3、ection 吸附 adsorption,11,pumch icu wanghao,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,12,pumch icu wanghao,弥散模式图,13,pumch icu wanghao,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（bun、cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,14

4、,pumch icu wanghao,弥散清除率,滤器对某种物质的清除率kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,15,pumch icu wanghao,对流,在跨膜压（tmp）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,16,pumch icu wanghao,对流模式图,17,pumch icu wanghao,对流清除率,c=squf=slpatmp s为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质s为1 qu

5、f为超滤率 lp为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜 a为膜的面积 tmp(pbin+pbout)/2p胶体 (pdin+pdout)/2,18,pumch icu wanghao,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,back,19,pumch icu wanghao,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,20,pumch icu

6、 wanghao,全血吸附,21,pumch icu wanghao,血浆吸附,22,pumch icu wanghao,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差,23,pumch icu wanghao,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,24,pumch icu wanghao,cbp临床实施,建立血管通路 血泵应用 血液滤过器 置换液 抗凝 液体平衡的管理,25,pumch icu wanghao,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，

7、血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,26,pumch icu wanghao,血管通路,中心静脉留置导管 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,subclavian,jugular,femoral,27,pumch icu wanghao,血管通路,导管相关并发症 即刻并发症 主要与置管部位和置管技术有关 出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染 心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗 远期发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍,28,pumch icu wanghao,血管通路,

8、血管通路护理要点 插入位置是最常有细菌感染的地方。 敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次。 常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。,29,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路护理要点 切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请小心消毒。 敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造 温室效应（即温暖潮湿的环境）。 缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的缝线孔上并固定在皮肤上。,30,pumch icu wanghao,血管通路,血管通路护理要点 使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧，导管的出口

9、切勿打开。必须在除去帽子后立即接上无菌针筒。,31,pumch icu wanghao,32,pumch icu wanghao,2、血泵应用,单泵。 提供 0500ml/min转速 如gambro bp10,33,pumch icu wanghao,2、血泵应用,床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,34,pumch icu wanghao,3、血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,35,pumch icu wanghao,3、血液滤过器,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物

10、质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）,36,pumch icu wanghao,3、血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,37,血液滤过器的结构,血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和滤 出液出口,空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）,横断面,空心纤维膜,38,pumch icu wanghao,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,39,pumch icu wanghao,协和icu常用置换液配方,

11、碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,40,pumch icu wanghao,置换液离子浓度mep/l,41,pumch icu wanghao,以林格平衡液为主，4l为一组交替使用： 林格平衡液 3000 ml 5%或10% gs 1000 ml 11.2%乳酸钠 100 ml （乳酸酸中毒、败血症等时禁用） （或4%碳酸氢钠 250 ml）,其他置换液配方（1）,42,pumch icu wanghao,port等配方，4.16l为一组交替使用 ns 1000 ml +10% cacl2 10 ml ns 1000 ml +50% mgso4 1.6 ml (3 mm

12、ol) ns 1000 ml 5% gs 1000 ml + 碳酸氢钠 150 mmol,其他置换液配方（2）,43,pumch icu wanghao,kaplan等配方，2l为一组交替使用 ns 1000 ml +10%葡萄糖酸钙20 ml ns 500 ml 5% gs 500 ml +碳酸氢钠50 mmol,其他置换液配方（3）,44,pumch icu wanghao,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,45,pumch icu wanghao,5、

13、 抗凝(1),肝素： 首剂：10003000 u 维持量：515 u/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间(ptt 37秒) 活化凝血时间(act 200250秒) 三管法凝血时间(12分),46,pumch icu wanghao,其他抗凝方法： 局部肝素化 首剂肝素：10002000 u 维持：肝素520 u/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h 前列环素,抗凝(2),47,pumch icu wanghao,无肝素方法： 用于血小板低或有出血倾向的患者 前稀释方法 用肝素盐水(肝素50100

14、mg/l)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,抗凝(3),48,pumch icu wanghao,6、液体平衡的管理,每小时计算液体平衡 平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量） 平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,49,pumch icu wanghao,prisma,50,pumch icu wanghao,目前crrt常用的治疗模式,scuf 缓慢连续超滤 slow continuous ultrafiltration cvvh 连续静静脉血液滤过 continuous veno-venous

15、hemofiltration cvvhd 连续静静脉血液透析 continuous veno-venous hemodialysis cvvhdf 连续静静脉血液透析滤过 continuous veno-venous hemodiafiltration,scuf,首要治疗目标: 安全清除液体 uf（超滤）率范围最高可达 2 l/hr 不需要透析液 不需要置换液 通过超滤清除大量液体 血流速 = 10 -180 ml/min,52,pumch icu wanghao,scuf缓慢连续性超滤,53,pumch icu wanghao,cvvh 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，

16、大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,54,pumch icu wanghao,cvvh,首要治疗目标: 通过对流清除溶质和安全清除液体 超滤率范围 12-20 l/24 hours (500 ml/hr) 需要置换液 推动对流效应 不需要透析液 溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速,55,pumch icu wanghao,cvvh 模式图,56,pumch icu wanghao,cvvhd,首要治疗目标 利用扩散作用清除溶质 安全管理液体容量 需要透析液 超滤率范围 2-7 l/24

17、 hours (300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 l/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要置换液 溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速,57,pumch icu wanghao,cvvhd连续性静脉静脉血液透析,58,pumch icu wanghao,cvvhdf,首要治疗目标 利用扩散和对流作用清除溶质 安全管理液体容量 结合cvvh和cvvhd治疗 超滤率范围12-20l/24hr 需要透析液 需要置换液 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/min,59,pumch icu wang

18、hao,cvvhdf连续性静脉静脉血液透析滤过,60,pumch icu wanghao,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过hvhf,61,pumch icu wanghao,其他模式,连续性高通量透析chfd,62,pumch icu wanghao,吸附器,其他模式,连续性血浆滤过吸附cpfa,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,63,pumch icu wanghao,滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,64,pumch icu wanghao,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,65,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白

19、蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,66,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,67,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素

20、维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,68,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,69,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子

21、,小分子,cbp清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,70,pumch icu wanghao,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,cbp清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,71,pumch icu wanghao,cbp与血液透析、腹膜透析比较,72,pumch icu wanghao,crrt的特点,血流动力学稳定 crrt连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符

22、合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。 crrt在icu重症arf患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。,73,pumch icu wanghao,crrt的特点,溶质清除率高 crrt保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，crrt清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次ihd所达到的效果。 crrt能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而ihd氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。,74,pumch icu wanghao,crrt的特点,营养支持 ihd对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热

23、能摄入不足 crrt不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。,75,pumch icu wanghao,crrt的特点,清除炎性介质 近年来研究证实，crrt可以清除炎性介质（il-1、il- 6、il-8、tnf-等 ），给治疗mods带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率,76,pumch icu wanghao,cbp的应用,严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡 应用cbp，维持内环境稳定

24、，为病因治疗创造条件，争取时间,77,pumch icu wanghao,cbp可能提供的临床疗效,无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症 无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学 消除各类水肿 控制高热及高代谢 不断清除致病性物质,cbp的适应症,79,pumch icu wanghao,一、容量负荷过多,维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿 少尿而又需要大量补液时，如tpn、或各种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿,80,pumch icu wanghao,二、清除溶质,急性肾衰 伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿 伴有高分解代谢 有合并症 需要静脉营养,81,pumch icu wanghao