第九节感染性心内膜炎病人护理

1、第九节 感染性心内膜炎的护理,概念,感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，赘生物为大小不等、形态不一的血小板和纤维素团块，内含有大量微生物和少量炎性细胞。 辨膜为最常受累的部位,一、心内膜炎,病因及发病机制 病因：链球菌和葡萄球菌为主；急性主要由金黄色葡萄球菌引起；亚急性草绿色链球菌最常见 发病机制 1、亚急性：多见（血流动力学因素；非细菌性血栓性心内膜炎病变；短暂性菌血症；细菌感染无菌性赘生物） 2、急性 发病机制不很清楚,亚急性心内膜炎概述,亚急性感染性心内膜炎(心血管内科)常发生于风湿性心脏瓣膜病，室间隔缺损，动脉导管未闭等心脏病的基础上，原无心脏病者也可发生。病原体主

2、要为细菌，其次为真菌，立克次体，衣原体及病毒。 青壮年患者较多。草绿色链球菌是该病的最主要致病菌，但近年来已明显减少，各种葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌及革蓝氏阴性菌已成为主要致病菌。,发病机理,口腔局部手术、流产、分娩或泌尿道手术，心脏手术或呼吸道感染，细菌均可进入血流，由于机体防御机制，多不产生危害。但当细菌附着在已有病损的心瓣膜或心内膜时，则局部有血小板，纤维蛋白的沉积，包绕细菌，形成赘生物，吞噬细胞对细菌难以发挥吞噬作用，当赘生物破裂、脱落、细菌多次释放入血流，形成反复慢性菌血症过程。 感染性心内膜炎有一定的好发部位，多发生于血流冲击或局部产生涡流的部位，如二尖瓣关闭不全的心房面，主动

3、脉瓣关闭不全的心室面，室间隔缺损的右心室面动脉导管未闭的肺动脉内膜面等。 亚急性感染性心内膜炎系慢性病程，赘生物上的细菌难以消灭，能长期生存，由于细菌毒力低，较少发生迁移性感染。,亚急性心内膜炎,病理 1、心内膜感染和局部扩散 2、赘生物碎片脱落致栓塞 3、血源性播散 4、免疫系统激活,临床表现,1、发热：是感染性心内膜炎最常见的症状。亚急性者起病隐匿，可出现全身不适、乏力、食欲下降等中毒症状；急性者：出现突发高热、寒颤，突发心力衰竭。 6、并发症：心力衰竭、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿,2、心脏表现 固有的心脏病的体征，由于赘生物的增长或脱落，瓣膜、腱索的破坏，杂音多变，或出现新的杂音。若无杂音

4、时也不能除外心内膜炎存在，晚期可发生心力衰竭。当感染波及房室束或室间隔，可引起房室传导阻滞及束支传导阻滞，心律失常少见，可有早搏或心房纤颤。,3、栓塞现象及血管病损 4、皮肤及粘膜病损 由感染毒素作用于毛细血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞所引起。可在四肢以皮肤及眼硷结合膜、口腔粘膜成批出现瘀点，在手指、足趾末节掌面可出现稍高于表面的紫或红色的奥氏(osler)结节，无压痛。,5、并发症：心力衰竭、细菌性动脉瘤、迁移性脓肿,辅助检查,一、血培养 阳性可确定诊断，并为选择抗生素提供依据。为了提供培养的阳性率，需注意以下几点：抗生素应用前，连续培养4-6次。每次抽血量10ml，同时作需氧及厌氧培

5、养。培养时间要长，不少于三周。培养结果阳性，应作药敏试验。 二、血象 有进行性贫血，白细胞计数正常或增高。 三、血沉增快 四、尿常规 有蛋白尿及血尿，约1/3晚期病人有肾功能不全。 五、超声心动图 心瓣膜或心内膜壁有赘生物，及固有心脏病的异常表现。,诊断及鉴别诊断,早期诊断主要靠提高对本病的警惕，凡有器质性心脏病病人有不明原因发热持续一周以上，需考虑本病的可能。并应立即连续送血培养及药敏试验。 血培养阳性可确诊本病及其病原。若多次血培养阴性，需注意风湿热复发或左心房粘液瘤，非细菌性心内膜炎进行鉴别。,治疗要点,抗生素治疗:为主要的措施 1、用药的原则:早期应用；充分用药、大剂量、长疗程；静脉用

6、药为主；病原微生物不明时，急性者先用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素；己知致病菌时，应根据药敏试验结果选择抗生素。 2、经验治疗方法 3、己知臻敏微生物的治疗,二、感染性心内膜炎病人的护理,常见护理诊断及医护合作性问题 1、体温过高 与感染力有关 2、营养失调：低于机体需要量 与感染所致的机体低谢率增高和食欲下降有关 3、焦虑 与发热、疗程长或病情反复有关 4、潜在并发症：栓塞,护理措施,一般护理：休息与活动；饮食 病情观察：观察体温及皮肤粘膜；栓塞现象的观察 对症护理：发热护理 用药护理：抗生素的使用，观察其效果 正确采集血培养标本：未经治疗的来急性病人应第一日隔1

7、小时采血1次，共 3次，可重复进行；用过抗生素者停药2-7天后采血；本病的菌血症为持续性，不需要在发热时采血 心理护理 保健指导,第十节 心包炎病人的护理,概述,心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，如它们发生炎症改变即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。 心包炎可分为急性和慢性两类，慢性心包炎较严重的类型是缩窄性心包炎。,心包炎是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。 心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液，后者常引起心包缩窄。,一、急性心包炎,定义：是指心包脏层和壁层的

8、急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理和化学等因素引起。 病因：感染；非感染；,病理 急性期：心包的脏层与壁层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞渗出，称纤维蛋白性心包炎；随后如渗出液体增加，则转为渗出性心包炎常为浆液蛋白性；积液一般在数周至数月内吸收，也可发生壁层和脏层的粘连、增厚及缩窄,病理生理： 正常心包内的压力接近零或低于大气压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不会引起心包内压力升高，当浆液性心包炎积液迅速增高时出现心包填塞表现,临床表现 症状：心前区疼痛为主要症状； 呼吸困难是心包炎最突出的症状； 其他： 体征： 1、纤维蛋白性心包炎：典型的是心包摩擦音； 2、渗出性心包炎：心尖博动减

9、弱或消失，心脏扩大，心率快，心音低而遥远；,3、急性心脏压塞：心脏舒张受限，使静脉压增高可产生颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢浮肿、奇脉等。,辅助检查： 1、血液检查； 2、x线检查：积液量超过300毫升时，心影向两侧增大，心隔角变成锐角。超过1000毫升时，心影呈烧瓶状，并随体位而异。心脏搏动减弱或消失,3、ecg： 干性心包炎时，各导联(avr除外)， st段抬高，数日后回至等电位线上，t波平坦或倒置。心包有渗液时， qrs波群呈低电压。 4、超声心动图：显示心包腔内有液化暗区，为一准确、安全、简便的诊断方法。 5、心包穿刺,治疗要点 1、内科治疗：病因治疗；对症治疗； 2、手术治疗：心包切

10、开引流术,二、缩窄性心包炎,概述,定义： 缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或心包所包围，使心窒舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的病征；,缩窄性心包炎是某些心包疾病的最终结果，心包纤维化、钙化和增厚导致心包缩窄，压迫并限制心脏的舒张。 最常引起心包缩窄的疾病是结核性、化脓性心包炎。该病的治疗主要是及时的外科手术，若病情延误导致心肌萎缩、心源性肝硬化和全身衰竭预后极差，因此，应及时诊断，尽早手术治疗。,临床表现,症状：起病缓慢，常见症状为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀懑 或疼痛； 体征：颈静脉怒张、肝腹水、下肢水肿等，心尖博动减弱或消失，可触及奇脉，心浊音界正常或稍大。,辅助检查 1、x线检查 2、ecg 3、超声心动图,处理要点： 早期使用手术治疗是有效的治疗方法,三、心包炎病人的护理,护理诊断 1、疼痛：胸痛 与心包炎症有关 2、气体交换受损 与肺或支气管受压、肺瘀血有关 3、体温过高 与心包炎症有关 4、焦虑 5、活动无耐力,护理措施,1、一般护理：休息与活动；饮食；